韓松，陳雪，王茜，龍?jiān)苿P，王俊濤，王祥麒

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州 450008

食管癌是發(fā)生于食管上皮組織的惡性腫瘤。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，占世界發(fā)病的一半以上[1]，其中約70%患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，失去了手術(shù)根治機(jī)會(huì)，死亡率位列我國(guó)惡性腫瘤第四位[2]。食管癌放化療也面臨患者不耐受率高的缺點(diǎn)[3]，靶向及免疫治療尚缺乏有效的大數(shù)據(jù)證據(jù)，且費(fèi)用高昂，難以推廣[4]。西醫(yī)目前缺乏長(zhǎng)期有效控制食管癌病情的手段，但中醫(yī)藥治療原發(fā)性食管癌療效明確，簡(jiǎn)效便廉，對(duì)于錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，不能耐受放化療者，可以發(fā)揮重要補(bǔ)充作用[5]。

王祥麒教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，河南省知名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，國(guó)醫(yī)大師唐祖宣學(xué)術(shù)傳承人，從事腫瘤科研、臨床工作30余年，對(duì)辨治原發(fā)性食管癌有獨(dú)特的理論見解，臨床療效顯著。本文就辨治特色淺析如下。

病因病機(jī)

食管癌典型臨床表現(xiàn)為吞咽梗阻，甚者嘔逆食濁痰涎，屬中醫(yī)“噎膈”范疇?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至?！毙祆`胎于該篇后評(píng)：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣?！蓖跸轺杞淌谝搿鞍┒尽备拍罱忉屇[瘤細(xì)胞惡性繁殖，無序侵略、擴(kuò)張的特性[6]，認(rèn)為食道腫瘤是痰、氣、瘀、毒結(jié)聚成形的產(chǎn)物，但在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)“五臟一體”整體觀的重要性。五臟功能相輔相成，內(nèi)部臟腑相連，外絡(luò)支節(jié)百骸，統(tǒng)籌氣血津液的輸布。痰、氣、瘀、毒是五臟功能失調(diào)，氣血津液代謝異常的病理產(chǎn)物[7]，食道雖為局部組織，同樣受五臟的調(diào)節(jié)與支配，若五臟功能失調(diào)，痰、氣、瘀、毒搏結(jié)于脘管，生壞肉惡瘡，噎阻食道，則發(fā)為食道腫瘤。因此，王祥麒教授強(qiáng)調(diào)五臟氣機(jī)失調(diào)是病本，痰、氣、瘀、毒是病標(biāo)，并結(jié)合中醫(yī)相關(guān)理論，以五臟為綱闡釋食管癌發(fā)生發(fā)展的病機(jī)，具體如下。

1 脾虛氣逆是食管癌發(fā)生發(fā)展的根本

食道是谷物下行通道，具有“傳化物”的功能，向下與胃相續(xù)接，以降為順。脾經(jīng)別支“絡(luò)胃，上膈，夾咽”，循行胃、膈及食道旁。根據(jù)“經(jīng)氣所過，主治所及”，胃及食道都要受脾氣轄制?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。今食道為癌毒邪氣所犯，必根于脾虛胃弱，無力御邪?！独m(xù)名醫(yī)類案·膈篇》言：“脾虛則升降失職而痰起中焦”，脾健則升，升已而降，若脾虛氣逆，升降反作，飲食津液失于脾氣輸布，則聚津成痰，滯氣礙血；胃失和降，反挾痰氣瘀逆阻食道，則進(jìn)食噎膈，甚則嘔逆。此外，脾胃為中氣，主五臟氣機(jī)升降，如《四圣心源·噎膈根原》言：“上下之開，全在中氣。中氣虛敗……則肝脾遏陷，下竅閉澀而不出，肺胃沖逆，上竅梗阻而不納，是故……食格也?！蔽迮K氣機(jī)因脾虛氣逆而不和，也會(huì)直接或間接累及于食道，催化食管的病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃法可在重塑免疫編輯、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)因子等方面發(fā)揮抗腫瘤的作用[8]，間接說明以脾虛氣逆為根本認(rèn)識(shí)食管癌的合理性。

2 肝郁氣結(jié)是邪氣結(jié)聚成形的必要條件

巢元方《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎?！睉n恚者，肝病。肝經(jīng)別支“循喉嚨之后”，即食道部位，食道受肝氣所及，若肝氣郁結(jié)，氣滯津停，聚津?yàn)樘?，血結(jié)成瘀，痰氣瘀毒膠結(jié)盤聚日久，可漸成有形之腫塊，循經(jīng)著于食道?；矢χ性凇睹麽t(yī)指掌》中解釋，噎膈“多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久則痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難入，而病已成矣?！?/p>

3 腎虛精虧是病情進(jìn)展的重要因素

“腎受五臟六腑之精而藏之”，是一身陰陽之根本，能抵御邪氣的深入[9]?！恶T氏錦囊秘錄》言：“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起?！比裟I虛精虧，五臟精氣不豐，各臟所絡(luò)支節(jié)百骸不得充養(yǎng)，抵御邪氣能力減弱，癌毒邪氣則易內(nèi)傳臟腑，旁犯支節(jié)，表現(xiàn)為食道腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。腎經(jīng)別支“入肺中，循喉嚨”，喉嚨即食道上門。上焦食道還受下焦腎陰滋養(yǎng)，若腎陰不足，食道與咽嗌失于濡潤(rùn)，則食道艱澀難行，亦加重患者的病情癥狀[10]。

4 心肺不足參與火毒陰傷之變證的形成

《癥因脈治·噎膈論》言：“此火熱煎熬，……其干在上，近喉之間，水飲可入，食物不進(jìn)，名之曰噎?！碧禋怵龆揪糜艋穑蚴芊暖熁鸲?，極易變生火毒陰傷之證，導(dǎo)致食道津涸枯槁，紅腫破潰，不能下食。王祥麒教授受“肺朝百脈，輸精于皮毛”啟發(fā)，認(rèn)為食道黏膜是內(nèi)襯于里的皮膚，同樣受肺的養(yǎng)護(hù)，若肺虛不能宣降布津于食道，則傷陰助火；“諸通癢瘡皆屬于心”，食道紅腫煊痛，甚則破潰如瘡，與心火上炎有關(guān)，若心陰不足，火氣燔灼，亦加劇內(nèi)生火毒之變。

治療策略

王祥麒教授認(rèn)為五臟氣機(jī)失調(diào)既為病本，痰、氣、瘀、毒為五臟氣機(jī)失調(diào)而繼生，亦因五臟氣機(jī)失調(diào)而結(jié)聚成形，入里傳變，助火傷陰，是病標(biāo)，總歸本先標(biāo)后，標(biāo)由本生，故主張標(biāo)本兼顧，以調(diào)養(yǎng)五臟為主，使五臟健運(yùn)，邪無所入，內(nèi)絕痰、氣、瘀、毒化生之源，防微杜漸，以治其本，同時(shí)不忘食道腫塊乃痰氣瘀毒化形而成，其邪膠結(jié)盤聚，非猛藥不能起沉疴，需輔以祛邪攻瘤之品，兼治其標(biāo)實(shí)。

調(diào)養(yǎng)五臟，以治其本

1 健脾降氣，培本固元

《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。王祥麒教授在用藥上注重恢復(fù)脾胃升降氣機(jī)，使脾健而升，升已而降。無論是早期無明顯癥狀的患者，還是中晚期水谷不下，惡病質(zhì)的患者，均以顧護(hù)脾胃為先，謹(jǐn)守“有胃氣則生、無胃氣則死”“得一分胃氣、則有一分生機(jī)”。臨證常以四君子湯顧護(hù)脾胃，配三升三降藥對(duì)。用桔梗配枳殼；枳殼降氣，性緩而治高，治在胸膈，與桔梗同用，使之升提而上消噎膈。清半夏配代赭石；半夏味辛氣平，辛則開結(jié)，平則降逆，代赭石味苦氣平，入足陽明胃經(jīng)，降戊土而除噦噫，合能散結(jié)消瘤，降氣和胃，而無寒熱之弊。威靈仙配紫蘇梗；威靈仙祛痰濕，消骨鯁，《滇南本草》稱其“開胃氣，能治噎膈”，紫蘇梗降氣純良，《本草崇原》稱其“消飲食，化痰涎，治噎膈反胃”，合則升降脾胃，降逆消痰，開膈順食。脾氣強(qiáng)健，升降有序，升已而降，則食道周全，邪無所入，以降為順。研究表明[11-12]，四君子湯還可以提高荷瘤小鼠免疫細(xì)胞的活性，抑制腫瘤生長(zhǎng)；威靈仙能引十二經(jīng)，宣通五臟，也具有抗腫瘤的作用。

2 調(diào)肝順氣，散結(jié)抑瘤

《濟(jì)生方》言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”王祥麒教授認(rèn)為氣順則痰消，氣暢則血活，痰氣瘀毒盤結(jié)為腫塊之勢(shì)得肝氣順暢則有消散之機(jī)。腫塊未成時(shí)，調(diào)肝順氣可防微杜漸，瘤體已成，亦能破氣散結(jié)，控制瘤體生長(zhǎng)。臨證調(diào)肝，注重“疏、養(yǎng)、平、降”，君以柴胡、醋郁金、青皮、荔枝核疏肝破氣以開結(jié)消瘤，臣以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)護(hù)肝陰，佐以生龍骨、生牡蠣平降肝陽。肝氣調(diào)順，破氣開結(jié)而不傷正。

3 補(bǔ)腎益精，防邪深入

病情若處于進(jìn)展期，或已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，則尤重補(bǔ)腎益精，謂之已病防傳，防止癌毒邪氣的深入擴(kuò)散。王祥麒教授補(bǔ)腎多選用熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、龜甲膠等填精益髓，陽不足者，配杜仲、桑寄生二味助養(yǎng)腎陽，使“陰得陽升而泉源不竭”，亦常佐升麻、炒僵蠶，意在引藥上行，直達(dá)病所。

4 調(diào)治心肺，祛火養(yǎng)陰

王祥麒教授常以桑葉配苦杏仁，一升一降宣通肺氣，布散津液，食道津津常潤(rùn)，不易為熱邪燥傷。心火上炎者，臨證常配丹參、柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)陰?kù)o心，如《外經(jīng)微言·心火篇》言：“心靜則火息，心動(dòng)則火炎。”養(yǎng)心靜心則不致火炎食道，敗肉生瘡。若火毒已烈，食道煊痛，急則治標(biāo)，常配伍連翹、赤芍、冬凌草、藤梨根等以辛凉透熱、清心凉血、解毒消腫，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冬凌草、藤梨根對(duì)食管癌細(xì)胞還有較好的抑制作用[13-14]。

祛邪攻瘤，兼治其標(biāo)

1 中西合璧，選藥精當(dāng)

王祥麒教授祛邪攻瘤用藥，常結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究成果。如用皂角刺、山慈菇散結(jié)消癰，祛除食道頑痰?，F(xiàn)代研究顯示皂角刺對(duì)食管癌EC109細(xì)胞株有較強(qiáng)的毒活性作用[15]，山慈菇也可以促進(jìn)食道腫瘤細(xì)胞凋亡，緩解食管梗阻[16]。常用三棱、莪術(shù)、急性子行氣破血、軟堅(jiān)消積，拔除食道結(jié)氣痼瘀?，F(xiàn)代研究亦顯示莪術(shù)能夠抑制食管癌細(xì)胞TE-1的增殖[17]，急性子在體外抗腫瘤活性研究中也表現(xiàn)出了較強(qiáng)的腫瘤抑制作用[18]。

2 善用礦石、貝殼及蟲類藥物

礦石、貝殼類藥物有煅瓦楞子、海蛤殼、牡蠣、龍骨等，其多味咸，軟堅(jiān)散結(jié)消瘤而不傷正，如瓦楞子，《醫(yī)林纂要》贊其“去一切痰積，血積，氣塊”，能“破癥瘕，攻瘰疬”。王祥麒教授臨證多大劑量（50g-80g）使用，寄其量大力捷，一掃頑痰痼瘀。蟲類藥物有蜈蚣、壁虎等，其性走竄上行，善入食道，能搜風(fēng)通絡(luò)、攻毒散結(jié)，王祥麒教授即用其祛風(fēng)之力，以防風(fēng)挾癌毒走竄，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[19]，也用其攻毒散結(jié)以抗癌?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)顯示[20]，蟲類藥物在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著重要作用，但臨證慮其走竄太過，易傷正，多慎重選用，總以無害五臟氣機(jī)為要。

驗(yàn)案舉隅

某男，79歲，農(nóng)民。2019年7月21日首診?；颊呒韧w健，半年前出現(xiàn)進(jìn)食不順，漸漸加重，半月前進(jìn)食稍硬質(zhì)食物，即有明顯梗阻感，遂前往本地縣人民醫(yī)院檢查。食管鏡結(jié)果提示食道占位，病理：食道下段中低分化鱗癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/25?；颊呔芙^手術(shù)?？贪Y：進(jìn)食梗阻干澀，半流質(zhì)飲食，但進(jìn)食稍快，易嘔吐食濁，泛酸，食欲差，體力、精神尚可，睡眠一般，大便稍干，小便可，舌暗稍紫苔白厚，脈細(xì)弱而弦。辨證：脾虛氣逆，肝氣郁結(jié)，痰瘀結(jié)聚。處方：太子參30g，生白術(shù)15g，茯苓15g，枳殼15g，桔梗12g，代赭石30g，清半夏15g，紫蘇梗15g，威靈仙15g，柴胡15g，醋郁金15g，白芍15g，桑葉10g，苦杏仁10g，柏子仁15g，莪術(shù)10g，皂角刺15g，急性子15g，壁虎15g，生牡蠣50g，煅瓦楞子50g，生甘草6g。15劑，1劑/d，水煎藥汁300mL，分早晚兩次溫服。

2019年8月6日二診?；颊叻戏胶笫车栏蓾瓬p輕，大便通暢，嘔逆、泛酸愈，但食道梗阻減輕不明顯，上方去枳殼、桔梗、清半夏、代赭石添青皮、荔枝核、熟地黃、枸杞子、鹽菟絲子各15g，再進(jìn)15劑，煎服法同上。

2019年8月22日三診?；颊吖Ｗ韪袦p輕，并于本地醫(yī)院接受放療，食道出現(xiàn)明顯的灼痛干澀感，聲音嘶啞，偶干咳。上方復(fù)去青皮、荔枝核及皂角刺、急性子添北沙參、赤芍、冬凌草各15g。7劑，1劑/d，水煎藥汁300mL，分早晚兩次溫服?；颊叻答伅熜Ъ眩F(xiàn)仍每月來門診口服中藥煎劑治療，至今病情穩(wěn)定。

按：一診時(shí)患者食道有占位，腫瘤已經(jīng)成形，又見進(jìn)食不順、嘔逆、脈弦，知脾氣有上逆之勢(shì)，肝氣有郁結(jié)之處，故肝脾同治，但刻癥以脾虛氣逆為主治，少添柴胡、醋郁金、白芍、牡蠣以調(diào)肝散結(jié)。食道干澀不潤(rùn)，大便稍干是津傷之癥，故四君子湯中太子參易人參，以太子參善養(yǎng)心肺陰津，配合桑葉、杏仁、柏子仁宣降肺氣、布散津液，養(yǎng)潤(rùn)食道及腸腑，以防郁火傷陰之變；患者體力、精神佳，知正氣尚可，兼施莪術(shù)、皂角刺、急性子、壁虎等攻痰破瘀、解毒抗癌。二診嘔逆愈，故去枳殼、桔梗、清半夏、代赭石等升降氣機(jī)之品，恐過猶不及；梗阻感不減，知邪氣結(jié)聚未散，添青皮、荔枝核疏肝破氣，使腫塊有開散之機(jī)；雖未見腎虛之貌，仍以熟地黃、枸杞子、鹽菟絲子補(bǔ)腎益精，防病傳變，抑制淋巴的進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。三診時(shí)出現(xiàn)放射性食管炎，火毒傷津蘊(yùn)毒，急癥當(dāng)以緩急為要，去青皮、荔枝核、皂角刺、急性子，因其氣溫或性燥故不用，添北沙參、赤芍、冬凌草養(yǎng)陰凉血解毒，以緩熱毒涸津之急。整個(gè)辨治過程中，王祥麒教授以五臟為綱，升降脾胃，顧護(hù)胃氣貫徹始終，視病情變化，或調(diào)肝、或益腎、或兼顧心肺，總以調(diào)養(yǎng)五臟為主，輔以祛邪攻瘤拔毒之品，使患者得以長(zhǎng)期生存，若不識(shí)五臟氣機(jī)失調(diào)為本，不明標(biāo)由本生，一味祛邪攻瘤，貪功冒進(jìn)，縱能一時(shí)控制局部腫瘤生長(zhǎng)，是必反害整體長(zhǎng)久之生機(jī)。