盧璇，王曉星

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038 2 六安市中醫(yī)院 安徽六安 237006

慢性腎炎是免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥相關(guān)的腎小球疾病，病理類型表現(xiàn)多樣，部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，多數(shù)患者可進(jìn)展至終末期腎臟病[1]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究顯示可能與血液中高凝高脂、高炎癥等相關(guān)[2]。目前西醫(yī)治療以防止或延緩腎功能進(jìn)展，改善癥狀及防治并發(fā)癥為主，主要運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等[3]，其可緩解患者部分癥狀，但藥物副作用明顯且停藥后病情易反復(fù)。研究顯示中醫(yī)藥在改善患者癥狀、延緩病情進(jìn)展發(fā)面有較好的臨床療效。近年來多數(shù)醫(yī)家將減少患者的蛋白尿作為治療重點(diǎn)，對于血尿的臨床重視程度不高。王曉星主任認(rèn)為積極治療血尿?qū)τ诼阅I炎也有重要意義，臨床不可忽視。王主任是六安市中醫(yī)院腎病一科科主任，安徽省中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員，在讀碩士研究生的導(dǎo)師，皖西名醫(yī)，長期從事腎臟疾病的臨床研究工作，在皖西地區(qū)廣泛應(yīng)用中醫(yī)藥治療慢性腎炎血尿經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將王曉星主任論治慢性腎炎血尿的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

血尿最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣厥論篇》，“胞移熱于膀胱，則癃溺血?！憋L(fēng)為百病之長，其性善行數(shù)變，外感風(fēng)熱或風(fēng)邪入里化熱，既可上襲于肺，表現(xiàn)為咳嗽、咽痛，又可下擾于腎，熱灼傷絡(luò)，致血不循經(jīng)?！夺t(yī)方考》中提及“下焦之病，責(zé)之于濕熱”，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦亦可熱灼傷絡(luò)，出現(xiàn)血尿。濕邪黏滯重著，侵犯下焦時(shí)病情易反復(fù)，日久可致局部血液不暢，脾腎氣血陰陽俱虛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論篇》有“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也?！蓖踔魅沃赋雠R床慢性腎炎血尿的發(fā)生常以脾、腎虧虛為本，以風(fēng)熱、濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)是其根本。脾虛固攝減退，血無所藏之主，溢于脈外；腎陰虧虛、腎陽不足，腎封藏失職，血亦失于脈外。且腎為肝母，腎虛不能滋養(yǎng)肝木，易致水不涵木，虛火內(nèi)擾，灼傷腎與膀胱血絡(luò)。瘀血內(nèi)阻可導(dǎo)致氣血失調(diào)，臟腑陰陽失衡，離經(jīng)之血必有瘀，瘀血在慢性腎炎血尿發(fā)展的全過程中皆可出現(xiàn)，既是病因又是其重要的病理產(chǎn)物。臨床慢性腎炎血尿的發(fā)生與先天稟賦、外感六淫、情志失調(diào)等相關(guān)，在疾病發(fā)展過程中應(yīng)注重整體觀念、辨證施治。

臨床經(jīng)驗(yàn)

1 標(biāo)本兼顧

慢性腎炎血尿病程較長，常反復(fù)發(fā)作，臨床常見于上呼吸道感染與尿路感染后加重，多因夾雜瘀血、痰濕、濁毒等?！跋炔楸?，后病為標(biāo)”，對于分類不一的血尿需強(qiáng)調(diào)病因治療[4]。王主任指出，對于急性加重者，需穩(wěn)定病情，及時(shí)辨證施治。以邪實(shí)為主者，常用疏風(fēng)清熱、解毒利濕之法；善用防風(fēng)、荊芥、黃芩、黃連、六月雪等藥。以正虛為主者，常選益氣健脾、補(bǔ)肝滋腎、活血化瘀之法調(diào)理臟腑氣血；善用山茱萸、熟地黃、山藥、白術(shù)、黃芪、大黃、丹參等藥。山茱萸入肝經(jīng)、腎經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎。熟地黃為調(diào)理肝腎之要藥，可滋陰、益精、填髓，為腎科常用藥，研究顯示其可改善機(jī)體免疫功能[5]。黃芪可升舉陽氣，來達(dá)到補(bǔ)氣固表以解血尿的作用，為臨床醫(yī)治血尿之要藥，研究發(fā)現(xiàn)其可保護(hù)血管內(nèi)皮，從而抑制腎臟纖維化，延緩腎小球硬化[6]。六月雪疏風(fēng)解表、淡滲利濕，藥性平和，常與熟地黃、山藥配伍使用。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫不退，可加豬苓、茯苓利水消腫，若病情進(jìn)一步進(jìn)展，可加大黃、虎杖等藥物瀉下逐瘀。研究顯示大黃酸能夠抑制系膜細(xì)胞增殖，拮抗腎臟纖維化[7]?；⒄溶湛杀Ｗo(hù)腎臟組織，能夠改善腎小管損傷[8]。

2 重視活血化瘀

《金匱要略》中有“血不利則為水”，腎主水，腎虛則化氣利水受限，血液不行，出現(xiàn)瘀血。瘀血既可導(dǎo)致慢性腎炎血尿，又是其病理產(chǎn)物，在疾病全過程中皆可出現(xiàn)，故臨床要重視活血化瘀。研究顯示活血化瘀藥物可抗體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)，能夠減少血液黏稠，改善機(jī)體微循環(huán)，從而延緩腎功能進(jìn)展[9]。王主任指出，慢性腎炎血尿早期多因瘀致虛，后期多因虛致瘀，不管患者有無瘀血表現(xiàn)，皆應(yīng)盡早化瘀且需防止留瘀。臨床善用澤蘭葉、丹皮、益母草、鬼箭羽、丹參、三七、茜草、當(dāng)歸等藥。澤蘭葉有利水消腫、活血化瘀的作用，《本草綱目》稱其“養(yǎng)營氣，破宿血”?，F(xiàn)代藥理研究表明澤蘭能夠緩解腎臟炎癥，從而達(dá)到延緩腎臟纖維化的作用[10]。益母草清熱解毒、活血利水，能加強(qiáng)纖溶作用，阻止血液凝集。鬼箭羽與雷公藤同屬衛(wèi)矛科，可破血通絡(luò)，緩解血尿癥狀，且對于肝臟等毒副作用較小。研究顯示鬼箭羽可抗氧化、抗炎，能改善腎臟局部的血液流動[11]?！耙晃兜⑸?，功同四物湯”，丹參活血不留瘀，有良好的活血化瘀效果，研究顯示其可有效改善腎臟高凝狀態(tài)[12]。三七化瘀止血不留瘀血，研究表明三七皂苷可調(diào)節(jié)機(jī)體血流狀態(tài)，從而防止腎臟纖維化[13]。當(dāng)歸有“補(bǔ)血圣藥”之稱，可補(bǔ)血活血，研究顯示其可改善腎小管損傷，緩解腎臟炎癥[14]。若患者局部瘀血癥狀較重，可加用土鱉蟲等蟲類藥通絡(luò)散結(jié)，劑量不宜大，一般使用3 ～6g。

3 善顧脾胃之氣

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，人的先天之本是腎，其藏精、主水、主納氣；脾為后天之本，主升清、運(yùn)化、統(tǒng)血，若脾虛則統(tǒng)血不能，血溢脈外，發(fā)為血尿?！鹅`·刺節(jié)真邪論》中有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！逼⑽笧闅庋?，腎中蘊(yùn)藏之精必依賴于后天脾胃運(yùn)化之水谷精氣。王主任指出慢性腎炎血尿患者常以正虛為本，而脾胃可運(yùn)化水谷以充養(yǎng)先天，治療過程中補(bǔ)腎須與健脾同行。要謹(jǐn)察胃氣盛衰，脾旺則不受邪，脾胃氣機(jī)順暢則陰陽平順，正氣得復(fù)。臨床善配伍黨參、白術(shù)、白豆蔻、茯苓、芡實(shí)等藥來達(dá)到補(bǔ)氣健脾和胃的作用。黨參可益肺健脾，對倦怠乏力、氣虛食少者效佳。研究顯示黨參可以改善機(jī)體免疫狀態(tài)，延緩腎纖維化[15]。白術(shù)歸脾胃二經(jīng)，味甘溫，性苦，可益氣健脾護(hù)胃，臨床需注意脾喜燥而胃喜潤，燥濕利水宜生用，健脾補(bǔ)氣宜炒用。研究表明白術(shù)能夠調(diào)節(jié)水液代謝，通過抑制炎癥因子，達(dá)到抗炎的作用[16]。補(bǔ)益脾胃同時(shí)要慎用寒涼之品，防止傷正，同時(shí)需防食傷脾胃，注意藥后調(diào)養(yǎng)。

4 分型辨證

標(biāo)本兼顧、辨證施治是中醫(yī)治療慢性腎炎血尿的優(yōu)勢，車樹強(qiáng)[17]指出血尿的關(guān)鍵是腎虛血瘀，以補(bǔ)腎活血為其基本治療大法。牟林茂[18]認(rèn)為瘀血為導(dǎo)致血尿進(jìn)展的重要原因，治療需要重視活血化瘀。張大寧[19]指出血尿可概括為熱、瘀、虛三方面，總屬腎絡(luò)受損，血溢脈外。張琪[20]指出肝腎陰虛或氣陰兩虛是血尿根本，邪熱瘀毒是其標(biāo)。王主任臨床主張以風(fēng)熱、濕熱為標(biāo)，以脾腎氣虛、陰虛為本，將慢性腎炎血尿其分為風(fēng)熱外侵、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎氣虛、陰虛內(nèi)熱及瘀血阻絡(luò)五種證型。

風(fēng)熱外侵型多因感受風(fēng)熱或風(fēng)邪入里化熱，表現(xiàn)為惡風(fēng)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等外感癥狀，隨后出現(xiàn)血尿，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。肺通調(diào)水道且為腎母，風(fēng)熱侵肺可下累及腎，致腎絡(luò)受損，治當(dāng)清熱宣肺，予銀翹散加減，配伍丹皮、赤芍、白茅根等涼血止血。

濕熱蘊(yùn)結(jié)型多因濕熱聚于下焦，損傷腎絡(luò)，癥見身熱疲乏、肢重困倦、小便灼熱伴有血尿，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。濕邪黏滯重著，病情易纏綿，治當(dāng)清熱利濕，予小薊飲子加減，多用瞿麥、萹蓄、白花蛇舌草、滑石、大黃等。

脾腎氣虛型多為病久脾腎氣陰耗損，癥見氣短神疲、口舌干燥、腰酸、舌淡、苔薄、脈細(xì)。脾腎氣虛則統(tǒng)攝無力，血失脈外，當(dāng)補(bǔ)氣滋陰、益腎健脾，予補(bǔ)中益氣湯加減，多配伍炒蒲黃、茜草、白茅根、仙鶴草等。

陰虛內(nèi)熱型多為水不涵木，虛火內(nèi)擾，表現(xiàn)為血尿伴有耳鳴眩暈、潮熱盜汗、腰酸膝軟、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)。肝為腎子，腎虛不能滋養(yǎng)肝木，致陰液損傷，內(nèi)生虛火。治應(yīng)滋陰降火，予知柏地黃丸加減，多用鱉甲、地骨皮、銀柴胡等滋陰退熱。

瘀血阻絡(luò)型多虛實(shí)夾雜，反復(fù)出現(xiàn)血尿甚至尿中夾雜血塊，伴有腰腹部刺痛，舌黯，苔薄，脈澀。久病傷絡(luò)，血行不暢，致氣血凝結(jié)。治療予血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減，多選丹參、澤蘭葉、鬼箭羽、益母草、三七、茜草等化瘀止血且防留瘀。

病案舉隅

王某，女，38 歲，患者5年前于我市某醫(yī)院體檢，尿常規(guī)提示尿蛋白（++），隱血（+++），考慮慢性腎炎，后行腎臟穿刺提示IgA 腎病，予口服激素及中成藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。

2021年8月9日初診?；颊咦栽V腰酸偶有刺痛，乏力，納差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體：BP117/81mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢不腫。查尿常規(guī)示白細(xì)胞（+-），隱血（+++），尿蛋白（++），URBC102.66/μl，24hPro0.85g，化驗(yàn)肝腎功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：1.IgA 腎病2.泌尿系感染；中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)（脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。治以益腎健脾、清熱利濕。處方：生黃芪15g，炒白術(shù)10g，山藥15g，山萸肉10g，小薊20g，炒蒲黃10g，生地黃15g，車前草15g，六月雪10g，丹皮10g，茜草10g。共14 劑，1 劑/d，水煎，分2 次早晚溫服。

2021年8月25日二診。患者服藥后無不適，訴一周前感冒，無尿痛及肉眼血尿，現(xiàn)仍乏力，咽痛，偶有咳嗽，腰酸較前改善，納尚可，夜寐漸佳，大便調(diào)，舌紅，苔黃稍膩，脈浮數(shù)。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，無水腫。查尿常規(guī)白細(xì)胞（-），隱血（++），尿 蛋 白（++），血 肌 酐52.6umol/L，URBC43.82/u1，24hPro0.57g。處方：原方加荊芥10g，菊花15g，蘆根10g，黨參10g，共14 劑，用法同前。

2021年9月11日三診?；颊哐岚Y狀不顯，無咳嗽咽痛，無水腫，食納佳，夜寐安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)隱血（+）、尿蛋白（+），URBC6.82/ul，24hPro0.23g?；颊邎?jiān)持口服中藥，后繼予二診方隨癥加減治療2月余，多次尿檢尿隱血（+-）或（-），尿蛋白（+），病情平穩(wěn)。

按：本案患者以腰酸偶有刺痛，乏力，納差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安為主苦，辨為慢腎風(fēng)（脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)證）?；颊咚伢w脾腎虧虛，正氣不足，不能攝血，固攝精微乏力，加之喜食肥甘，濕熱蘊(yùn)于下焦，腎與膀胱氣化不利，并發(fā)泌尿系感染，進(jìn)一步損傷腎絡(luò)，迫血妄行。方用生黃芪、炒白術(shù)、山藥、山萸肉補(bǔ)氣健脾、益腎澀精，小薊、炒蒲黃、生地黃、車前草、六月雪清熱利濕、涼血止血，丹皮、茜草活血化瘀且防留瘀。二診患者因外感仍乏力咽痛，偶有咳嗽，予荊芥、菊花、蘆根疏風(fēng)清熱，黨參益氣健脾。諸藥共用，故取得較好療效。

結(jié)語

血尿作為慢性腎炎的主要表現(xiàn)，臨床常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，若臨床失治誤治則可進(jìn)一步加重腎功能的減退。目前西醫(yī)對于慢性腎炎血尿的治療仍具有一定的局限性，而中醫(yī)藥以整體觀念、辨證施治為要，臨床已顯現(xiàn)出較好的療效。王主任多年來致力于中醫(yī)藥治療慢性腎炎，對慢性腎炎血尿治療經(jīng)驗(yàn)豐富，指出其病程較長，多以脾、腎虧虛為本，以風(fēng)熱、濕熱為標(biāo)，瘀血可貫穿其始終。在辨證的基礎(chǔ)上通過清熱、利濕、益腎、健脾、滋陰、化瘀、止血等法治療血尿，從整體觀念出發(fā)，調(diào)和患者氣血陰陽平衡，臨床療效明顯。