官露，趙瑞成

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208 2 湖南省中醫(yī)藥研究院 湖南長沙 410013

趙瑞成（1965-），男，湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師兼針灸推拿康復(fù)科主任，教授，碩士生導(dǎo)師，師承著名腦病專家周慎主任醫(yī)師，為全國第四批名老中醫(yī)張崇泉主任醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。主攻中西醫(yī)結(jié)合診療腦血管病、心血管病、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作三十余載，臨證經(jīng)驗豐富。

顫證是內(nèi)傷或外邪引動肝風(fēng)，導(dǎo)致頭部、四肢顫動不止為主要臨床表現(xiàn)的病癥。輕者僅見頭部動搖或者手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力[1]。中醫(yī)學(xué)認為筋脈為其病位，與肝、脾、腎相關(guān)。病者多因年老陰虧、情志不暢、飲食偏嗜、勞逸過度等原因?qū)е玛柛★L(fēng)動，筋脈失養(yǎng)，引起頭部、四肢顫動不止。

中醫(yī)顫證常見于西醫(yī)學(xué)中的帕金森病[2]。帕金森病是一種由單一神經(jīng)遞質(zhì)減少引起的中老年人緩慢進展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[3]，主要以運動功能障礙為主。以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變形缺失、路易小體形成為特征[4]，臨床見肌強直，運動遲緩，自發(fā)活動減少，靜止性震顫即每秒4-5 次，面部表情和步態(tài)恐慌，姿勢屈曲，失衡。

據(jù)文獻統(tǒng)計，帕金森病在我國發(fā)病率為0.3%[5]，截至2018年，我國約有221 萬帕金森病患者，65 歲以上人群帕金森病患病率為1.7%[6]，且患病率隨著年齡增長而增高[7]。面對龐大的患者群體治療需求，西醫(yī)臨床上以藥物治療為主，但缺乏能長期改善運動癥狀及認知功能障礙的治療藥物，單純西藥治療效果欠佳[8]，治療多以左旋多巴、雷沙吉蘭類神經(jīng)細胞保護劑、吡貝地爾類多巴胺受體興奮劑單獨或綜合治療，但長期服用均會產(chǎn)生胃腸道、心血管系統(tǒng)副作用[9]。而臨床應(yīng)用中醫(yī)藥不僅可以規(guī)避抗帕金森藥物長期使用的副作用，還具有辨證論治、辨病用藥、副作用小的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療帕金森病所具有的良好前景[10]。

趙教授認為，顫證病分虛實，實證者以水不涵木，肝陽化風(fēng)為病機，虛證者以氣血不足，虛風(fēng)內(nèi)動為病機；兼夾絡(luò)脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)而為病，以肝為主要病位。趙教授論治顫證，以平肝、柔肝、緩肝為旨，臨證變通，予以鉤芍通絡(luò)湯、柔肝通絡(luò)湯及益氣緩肝湯加減治療，取得滿意臨床療效。筆者有幸伺診左右，將趙教授診治顫證點滴經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

治肝三法

1 平肝息風(fēng)法

病者陰虛陽亢，水不涵木，相火不寄，引肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失去任持不能自主，隨亢風(fēng)而動，牽動頭頸、四肢搖動顫抖，此為本虛標實之證。

遇是證者，趙教授常用鉤芍通絡(luò)湯加減以平肝息風(fēng)通絡(luò)，鉤芍通絡(luò)湯源自于張崇泉教授名方鉤芍降壓顆粒[11]，趙教授臨床化裁用之，針對病機為肝陽上亢諸病臨床治療效果良好[12-13]。其藥具體包含鉤藤30g（后下），白芍30g，丹參30g，葛根20g，生地黃20g，川牛膝10g，地龍8g，甘草5g。方中鉤藤甘涼入肝經(jīng)，平肝定驚，息風(fēng)散火勝木逆、止筋惕；白芍苦酸微寒入肝、脾經(jīng)，重用疏木益土，平肝舒筋以止亢，養(yǎng)血斂陰而定下；二藥止上亢，安下虛為君藥。丹參苦微寒入心、肝經(jīng)，活血祛瘀、清心涼血，血行風(fēng)自滅，清火不助風(fēng)；葛根辛甘和散，活氣血、通經(jīng)絡(luò)，生津舒筋；生地黃涼血以遏浮火，養(yǎng)陰以固下虛，與葛根合用養(yǎng)陰舒筋；三藥為臣藥。川牛膝活血通經(jīng)，引血下行；地龍其性走竄，通血絡(luò)，散瘀熱；二藥為佐藥。甘草調(diào)藥和中為使藥。

面色如醉、陽亢較甚者，加代赭石、生龍骨、生牡蠣；頭痛、面紅目赤者，加夏枯草、天麻；心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神；腰膝酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生；胸悶嘔惡者，加佩蘭、石菖蒲、砂仁。

2 滋陰柔肝法

吳鞠通曾論述：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強”。病者若久病或年高陰虛血虧，肝體失于濡養(yǎng)，肝氣郁結(jié)化燥，疏泄失職，愈郁愈燥，肝陽失制，加之血不榮筋，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為頭部、四肢顫動。此忌用辛香之品疏肝，肝失柔順，偏為剛強，當以柔肝。所謂“木曲者可直，直者可曲曰柔。”今謂之柔肝者，當柔肝體而理肝用，止肝亢而疏肝郁。肝腎同源，肝陰以腎陰為化源，往往肝腎同治，以奏治效。

遇是證者，趙教授常用柔肝通絡(luò)湯加減以滋陰柔肝通絡(luò)。柔肝通絡(luò)湯源自周慎教授名方[14]，臨床證屬陰虛絡(luò)瘀者用之療效確切[15-16]，其藥具體包含制首烏15g，枸杞子30g，桑椹15g，熟地黃（砂仁拌）10g，白芍30g，天麻10g，葛根30g，丹參30g，三七粉3g，刺蒺藜15g，僵蠶10g，全蝎3g。方中制首烏甘潤入肝經(jīng)，其性不寒不燥不膩，補益肝血、榮筋舒脈；枸杞子、桑椹滋腎精補肝血；熟地黃甘溫大補真水，補陰益精以生血；四藥合用滋補肝腎、柔肝舒筋為君藥。白芍平抑肝陽，養(yǎng)血斂陰，定上安下；天麻平肝熄風(fēng)，舒筋通絡(luò)；葛根活血通絡(luò)，生津舒筋；丹參苦、微寒，活血祛瘀滯、涼血退虛熱；蟬蛻甘寒入肺肝經(jīng)，涼肝息風(fēng)；刺蒺藜疏木依順肝條達之性，兼以活血祛風(fēng)通絡(luò)；六藥為臣藥。僵蠶、全蝎辛散走竄，息風(fēng)通絡(luò)；二藥為佐使藥。

腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝、桑寄生；健忘、神情呆滯者，加石菖蒲、炙遠志；惡心、口流痰涎者，加法半夏、陳皮；性情抑郁者，加合歡皮、百合；寐差、失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神。

3 益氣緩肝法

患者脾胃虛損，運化不及，痰濕內(nèi)生，氣血生化乏源，土不栽木，亦致風(fēng)木內(nèi)動。清代名醫(yī)王旭高云：“如肝氣脹甚而中氣虛者，當緩肝?！苯窕颊咂庖烟?，肝氣更急。治宜先扶中氣，故用甘味藥，緩肝之急，又甘以緩中補脾，法宗《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”[17]。民國名醫(yī)張錫純也曾論述，治肝病需培養(yǎng)中宮，使中宮氣化敦厚，以甘先安未受邪之脾。通過實脾土，達到抑木的目的[18]。

遇是證者，趙教授常用益氣緩肝湯加減以益氣緩肝通絡(luò)，其藥具體包含黃芪30g，黨參片10g，土炒白術(shù)10g，茯苓15g，白芍20g，丹參30g，葛根20g，川芎10g，石菖蒲10g，法半夏9g，砂仁6g，甘草片5g。方中以四君子湯益氣健脾為君藥。白芍養(yǎng)血柔肝抑制肝亢；丹參通行血脈，活血祛瘀；葛根活血通絡(luò)，生津舒筋；川芎活血化瘀、行氣止痛；四味為臣藥。石菖蒲、法半夏辛溫能行，燥濕而化痰飲；砂仁辛香醒脾開胃，行氣溫中；三藥為佐藥。

兼有瘀血者，加三七粉、桃仁、全蝎；肢體關(guān)節(jié)痹痛者，加威靈仙、青風(fēng)藤；心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神；小便頻多或失禁者，加益智仁、金櫻子；大便干結(jié)者，加火麻仁、草決明；兼陰虛者，加生地黃、 麥冬。

病案舉隅

1 案1

彭某，女，35 歲，2021年5月4日初診。主訴：右側(cè)上肢靜止性震顫6月余，加重3 天?，F(xiàn)右上肢靜止性震顫，間歇性發(fā)作，耳鳴，伴聽力下降，易疲勞，腰部隱隱作痛，下肢麻木屈伸不利，陰雨天為甚，面赤，平素性急易怒，口干苦，納差，夜寐欠安，入睡困難，大便溏，小便調(diào)，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量偏少。舌紅少津，脈弦細數(shù)。血壓：165/70mmHg?；颊呒韧醒甸g盤突出病史。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：顫證 肝陽上亢證。方擬鉤芍通絡(luò)湯合獨活寄生湯加減。處方：鉤藤30g，白芍30g，川芎10g，川牛膝10g，葛根10g，獨活10g，羌活6g，秦艽6g，雞血藤15g，焦白術(shù)10g，茯苓20g，杜仲12g，桑寄生30g，酸棗仁30g，山藥20g，蓮子10g，烏梢蛇10g，炒麥芽30g，甘草5g，14 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚溫服。

2021年5月18日二診?；颊哂疑现痤澤詼p輕，納寐可，二便調(diào)，舌紅，少苔，欠潤，脈弦細，前因起居不慎，腰部疼痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，血壓：145/80mmHg。處方：前方去秦艽、焦白術(shù)、茯苓、酸棗仁、山藥、蓮子、烏梢蛇，加忍冬藤15g，安痛藤30g，蟬蛻10g，木瓜10g，地龍8g，7 劑。

2021年5月25日三診。患者右上肢震顫明顯緩解，腰痛、下肢麻木大減，時有頭暈，納食一般，夜寐欠安，舌紅，苔薄白，脈弦細。血壓：130/75mmHg。方擬鉤芍通絡(luò)湯加減。處方：天麻10g，鉤藤30g，白芍30g，生地20g，川牛膝10g，丹參30g，葛根20g，地龍8g，川芎10g，石菖蒲10g，杜仲12g，桑寄生30g，酸棗仁30g，山楂肉10g，甘草5g，14 劑。后隨診患者諸癥好轉(zhuǎn)，震顫癥狀控制可。

按：肝腎一疏一藏，肝者，主身之筋膜，筋之合也，為風(fēng)木之臟。腎者，水火之宅，腎既優(yōu)渥，乃分其水以養(yǎng)肝，無水則火且焚木?；颊卟兕澴C，肝陽上亢證。患者肝腎陰虛于下，水不涵木，導(dǎo)致肝陽上亢化風(fēng)，筋脈失養(yǎng)則見肢體顫動；下元虧虛，腰府、筋骨失養(yǎng)則見腰部疼痛，肢體屈伸不利；肝陽亢逆，氣血上沖，則見頭暈，耳鳴，面赤；肝陽亢勝，肝失柔和，則見氣盛易怒；陽熱內(nèi)盛，則見口干口苦；舌紅少津，脈弦細數(shù)，均為肝陽上亢之征。

該患者病為本虛標實、虛實夾雜之證。治以平肝息風(fēng)，滋陰通絡(luò)，既平上亢之氣血，亦補下焦之不足，標本兼治。方用鉤芍通絡(luò)湯合獨活寄生湯加減，方中運用獨活寄生湯加減治療祛風(fēng)濕、益肝腎、止痹痛；焦白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、炒麥芽等健運中州。二診患者腰部疼痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，予以忍冬藤、安痛藤、木瓜以通絡(luò)活血，舒筋伸脈；蟬蛻、地龍以助鉤芍平肝息風(fēng)通絡(luò)。三診患者腰痛、下肢不利癥狀大減，故單以鉤芍通絡(luò)湯以平肝息風(fēng)通絡(luò)。前后諸藥合用，使上逆得降，下元得固，再以通絡(luò)舒筋，故藥到而病除。

2 案2

符某，女，57 歲，2021年10月12日初診，主訴：頭部震顫7年余?，F(xiàn)見頭部不自主節(jié)律性震顫，上肢活動時頭部受牽引向左側(cè)遷移，體倦乏力，偶頭暈，兩目干澀，頸肩酸脹，胸悶不舒，腰部脹痛，口干苦，腹脹納差，夜寐可，夜尿頻多，大便可，已絕經(jīng)，舌紅，苔白，脈細。血壓：102/73mmHg（服藥后）。輔助檢查：磁共振顱腦平掃+AD 冠狀位T1 薄層成像示：雙側(cè)齒狀核及豆狀核T2 信號減低，建議加做SWI 序列及CT；頸椎MRI 示：C4/5 椎間盤膨出，C5/6、C6/7 椎間盤向后方突出；頸椎退行性改變；腰段脊柱MR 示：腰椎退行性改變，L4/5、L5/S1 椎間盤變性，L4/5 椎間盤膨出，L5/S1 椎間盤膨出并向右后方突出。中醫(yī)診斷：顫證 肝陽上亢，陰虛絡(luò)瘀證 方擬：柔肝通絡(luò)湯加減，處方：制何首烏10g，枸杞子30g，桑椹15g，丹參15g，葛根30g，鉤藤10g，白芍15g，蟬蛻5g，刺蒺藜15g，當歸10g，龍骨15g，牡蠣10g，茯苓20g，陳皮6g，甘草5g。7 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚溫服。

2021年10月19日二診。患者頭部震顫癥狀稍減輕，仍有頭部不自主偏側(cè)，頸肩酸脹、腰部疼痛、頭暈、胸悶、口干苦諸癥減輕，夜尿次數(shù)減少。血壓：132/75mmHg。效不更方，仍與原方7 劑。

2021年10月27日三診?；颊哳^部震顫減輕，上肢活動時頭部受牽向左偏移好轉(zhuǎn)，仍時有腰部疼痛，夜寐欠安，入睡困難，余諸癥明顯減輕。血壓：126/70mmHg。原方加茯神15g，酸棗仁30g，杜仲12g，桑寄生30g，川芎10g，佩蘭10g，砂仁6g，15 劑。復(fù)診癥狀明顯改善，精神尚可，仍按前方鞏固治療。

按：肝者，為將軍之官，體陰而用陽，性剛烈而喜條達，惟柔潤方能調(diào)和，肝之體以陰為養(yǎng)，以柔為生。肝體陰指肝藏血，以制約肝的陽氣升騰，勿使過亢，主濡養(yǎng)頭目及四肢[19]。柔肝之用即需養(yǎng)肝體，理肝用之法?；颊咧欣夏昱?，患病日久，陰虧血虛，肝陰不足，肝陽上逆，筋脈失于約束則見頭部震顫，轉(zhuǎn)側(cè)失常；肝陰虧虛，氣血不能上奉外養(yǎng)則見頭暈，體倦乏力，兩目干澀；肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，則見頸肩酸脹、腰部脹痛；肝氣郁而不舒，則見胸悶不舒；肝木橫逆克土，脾氣不舒，則見腹脹納差肝腎虧虛，疏泄失常，故小便頻多；而舌紅，少苔，脈弦細數(shù)均為陰虧血虛之征。

此案亦為虛實夾雜之證，然久病體虛，虛重于實，當以補為要，兼顧平散。治以滋陰柔肝，息風(fēng)通絡(luò)。方用制首烏、枸杞子、桑椹補肝血，益腎陰；鉤藤、白芍、蟬蛻、刺蒺藜平肝熄風(fēng)，疏肝通絡(luò)；龍骨、牡蠣平肝潛陽；丹參、葛根涼血清熱，生津舒筋；開胃健脾，當歸活血化瘀；茯苓、陳皮健脾理氣；甘草調(diào)藥和中。三診患者顫證減輕，仍時有腰部疼痛，伴夜寐不安，予杜仲、桑寄生、川芎強筋骨、壯腰膝，行氣血；棗仁、茯神養(yǎng)心安神；佩蘭、砂仁行氣健脾，以防滋膩。后復(fù)診繼予原方以善后。諸藥合用，柔肝體而理肝氣，陰平陽秘，諸癥自除。

小結(jié)

中醫(yī)從肝論治顫證在臨床確有良效[20-21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》即載有：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！迸R床諸多大醫(yī)皆認為肝與顫證的發(fā)病密切相關(guān)。古代醫(yī)家對顫證的癥狀、病名的描述，多圍繞震顫加以展開，以肢體震顫、擺動為主要表現(xiàn)，表明古文獻中與顫證密切相關(guān)的臟腑是肝[22]。

而在肝疏泄功能失常的基礎(chǔ)上，趙教授對顫證病機的獨特見解為，顫證無論新久，皆易兼夾絡(luò)脈瘀阻。清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中載：“陰虛之治，藥取其味，味重在酸，而總須重佐之以活血，何者？……陰虛血必滯，非此無以通其道也。”指出陰虛者必兼夾血行不暢，需要佐以活血化瘀之品?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬苍缫烟岢觯骸笆杵溲獨猓钇湔{(diào)達，而致和平?！睆娬{(diào)血氣調(diào)暢則人體安和。而絡(luò)脈逐層細分，脈絡(luò)越來越為細小，運行氣血緩慢，故而常具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點[23]。因此趙教授基于顫證兼夾絡(luò)氣不和，瘀血阻滯的顫證病機認識，于臨床每加用通絡(luò)化瘀之品，以通調(diào)瘀滯之血脈，使血氣調(diào)暢而使人體安和。