張劍坤，蘇國宏

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

肩周炎以肩關節(jié)活動受阻、功能受限并伴有一定程度的疼痛為主要特點，其中受限又以外旋、內旋、后伸最嚴重，可表現(xiàn)為手臂無法上舉，轉動肩部時出現(xiàn)疼痛[1]。該病多見于50 歲的中年女性或體力勞動者，據(jù)研究調查，近年來肩周炎在人群中的發(fā)病率約為20.6%而隨著現(xiàn)代人不良的工作方式與生活習慣，發(fā)病年齡已逐漸向年輕人靠攏[3-5]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為肩周炎是一種慢性炎癥退行性疾病，由肩關節(jié)周圍的肌肉、滑囊、韌帶、肌腱等組織損傷或退行性變所引發(fā)[6]。還有研究從分子生物學的角度[7]，認為病因主要是細胞生長因子、免疫細胞等引起肩關節(jié)滑膜及周圍組織的炎癥和纖維化。目前西醫(yī)主要以口服非甾體抗炎藥、關節(jié)鏡松解術、關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等來治療，但都有一定的不足，使部分患者療效欠佳，這些都會加重患者的心理壓力，影響后續(xù)的治療。而研究已表明[8-10]，針灸治療肩周炎療效確切，同時具有安全、操作簡便、不良反應少的優(yōu)點，因此針刺療法有其引入的必要性。

蘇國宏主任是安徽省名中醫(yī)，碩士研究生導師，第四批全國名老中醫(yī)學術繼承人。長期從事針灸臨床工作，擅長治療頸肩腰腿痛等骨科常見疾病?，F(xiàn)將其運用補腎養(yǎng)筋四針聯(lián)合功法治療肩周炎的經(jīng)驗總結如下，以期豐富對該病的認識及治療。

從腎著眼，以腎為綱

在多年的臨床實踐中，蘇國宏主任認為“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡脈阻滯”是肩周炎的核心病機，主要有以下幾點原因。

1 好發(fā)年齡與腎有關

蘇主任認為，如今臨床上肩周炎的患者，年齡多與50 歲相隔較近，可見年齡因素是重要的參考。肩周炎是隨增齡而增多的疾病，同時腎氣也會逐漸衰弱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J為七八時肝腎皆衰，形體皆極，這與肩周炎好發(fā)的年齡不謀而合。

2 病程與腎虛絡阻有關

肩周炎患者喜溫喜按惡寒，病情發(fā)展緩慢，遷延不愈，說明其主要是虛證。再者，葉天士強調“久則血傷入絡”，由虛致瘀，瘀阻長期留阻于體內，正氣和腎氣進一步被耗損，使得病情反復，遷延不愈。由此可見，肩周炎的整個病程特點也反映了“腎虛絡阻”的病理特點。

3 臨床癥狀與腎虛絡阻相應

肩周炎主要的臨床癥狀是筋骨關節(jié)活動受限并伴疼痛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧耗，血液則無力流動，進而無以濡養(yǎng)筋骨關節(jié)，最終產生疼痛。絡脈運送的滑液可為關節(jié)、軟骨提供營養(yǎng)，與機體周圍循環(huán)中的成分及酸堿環(huán)境同正常關節(jié)內的滑液保持著一種平衡，一旦滑液發(fā)生改變，靠絡脈運送的津液將無法到達關節(jié)，破壞了軟骨細胞的代謝，最終發(fā)病。部分肩周炎患者表現(xiàn)的寒濕癥狀，其病因之根本亦是腎虛，腎虛難以溫煦肩關節(jié)，促使寒濕內生，經(jīng)絡不通，則影響氣血運行，故產生上述癥狀。

4 補腎養(yǎng)筋，通絡止痛治療大法的確立

綜上，蘇主任認為肩周炎發(fā)病的根本是肝、腎兩臟的虛損，其中以腎虛為甚，其次是風、寒、濕邪的侵襲、跌撲外傷和勞逸損傷，并據(jù)此提出了肩周炎是“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡脈阻滯”所致的觀點，由此形成了以“補腎養(yǎng)筋”為大法來治療肩周炎的學術思想。

按癥分期，精準施治

由于肩周炎病程長久，遷延不愈，因而臨床上應對其進行分期，不同分期所對應的治療重點也各不相同，這樣才能精準治療，讓患者充分地得到康復。不同于臨床上常規(guī)將肩周炎分為疼痛期、僵硬期、緩解期三期，蘇國宏主任創(chuàng)新性地將肩周炎分成“腎虛絡阻期”“筋骨失養(yǎng)期”及“固本復舊期”三期。

腎虛絡阻期時，患者多以肩部劇烈疼痛、活動不利、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、天冷時疼痛加重為主要癥狀。若患者未予重視，則會向下一階段發(fā)展。

到筋骨失養(yǎng)期時，患者的肩部疼痛感會較腎虛絡阻期稍減輕，但并不代表病情好轉，相反，此時肩部活動受限會進一步加重，關節(jié)疼痛范圍加大，并伴有夜間加重，肌肉攣縮。

經(jīng)過一系列治療后，來到最后一個固本復舊期，此時患者肝腎已補，腎氣充足，肩部及全身筋脈得到濡養(yǎng)，同時氣血順暢，故疼痛自消，但由于肌肉長時間萎弱不用，故在維持治療成果的同時還需一定的功能鍛煉才能完全恢復肩部功能。

針法治療，手法并重

蘇國宏主任認為針灸治療的關鍵在于選穴，只有將經(jīng)絡腧穴的循行理論了然于胸，深刻理解穴性，再結合臨床實踐，才能取到滿意的穴位，為接下來的治療效果打好基礎。

蘇主任運用補腎養(yǎng)筋四針時，將腎俞、太溪作為核心主穴，其中腎俞為背俞穴，有補益腎氣的功效，太溪屬于腎經(jīng)之原穴，故兩者均可補益腎氣，濡養(yǎng)筋骨。因同氣相求，經(jīng)絡循行往往左右交叉，靈樞中亦有“上病下治”的論述記載，蘇主任在前人的基礎上，臨床優(yōu)化并總結了壓痛點選穴，以更好地調和氣血，通利關節(jié)：若肩前穴處疼痛，則取對側箕門穴；若肩髃處疼痛，則取對側髀關穴；若肩髎處疼痛，則取對側環(huán)跳穴；若臑俞處疼痛，則取對側秩邊穴。另外，蘇主任還發(fā)現(xiàn)“中平穴”治療肩周炎效果良好，在足陽明胃經(jīng)上，于足三里下方1 寸處。針刺能夠刺激機體對神經(jīng)系統(tǒng)產生相應的反饋作用，從而達到抗體的作用，在緩解疼痛的同時促使肩關節(jié)功能恢復，故也將其作為核心穴位之一，中平位于足陽明胃經(jīng)，陽明氣血充足，配合動氣針法，行針的同時囑患者活動肩關節(jié)[11]，可促進氣血流通。養(yǎng)老為小腸經(jīng)的郄穴，小腸經(jīng)循行過肩，故有調節(jié)肩部氣血的功效。此兩穴上下、左右互相配合使用，可聯(lián)合調理太陽、陽明經(jīng)的氣血，使氣血運行無阻，同時濡養(yǎng)筋骨，疼痛則無以為生。

在腎虛絡阻期，蘇主任會加用肝俞及足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖等穴位，《黃帝內經(jīng)》認為肝腎同源，故補肝的同時也可加強補腎的效果。

在筋骨失養(yǎng)期，蘇主任認為肩周炎的病位在肩部的筋與骨，故常取八會穴中的筋會陽陵泉、骨會大杼和髓會絕骨等穴位，認為針刺這三個穴位，可以達到舒筋、壯骨和補髓的功效。

在固本復舊期，蘇主任會加上腰陽關、關元、氣海等補益要穴來加強正氣，鞏固治療，同時囑患者針刺治療結束后堅持功法鍛煉。

綜上，可以確定治療肩周炎的補腎養(yǎng)筋四針為腎俞、太溪、中平、養(yǎng)老。并按壓痛部位分別選取對側箕門、髀關、環(huán)跳、秩邊。腎虛絡阻期配肝俞、太沖等；筋骨失養(yǎng)期配陽陵泉、大杼、絕骨等；固本復舊期配腰陽關、關元、氣海等。1 次/d，每次留針半小時，每15min行針1 次，行針時以患側有熱流感經(jīng)過為度，達到疏通經(jīng)絡氣血，移痛止痛的效果。

功法鍛煉，鞏固療效

除針法治療外，蘇主任還主張患者仍要自覺進行功能鍛煉，因此，蘇主任對中國古代功法博取眾長，同時結合現(xiàn)代人體的解剖結構，創(chuàng)立了“蘇氏復肩操”這一功法，在鞏固治療效果的同時也能促進肩關節(jié)周圍的炎癥消除與供血加速，防止肌肉粘連和痙攣萎縮。將這套功法用于門診及病房的患者，效果良好。具體動作如下：雙腿保持直立，雙臂向上緩緩舉起，屈肘，使掌心下至胸前；再沿帶脈繞至背后，從后背脊柱向下推至腰部；保持馬步站定，雙掌置于膝蓋，朝順逆時針方向扭動腰部各5 次；然后上身前屈，雙掌從大腿推向足背，膝部始終保持直立位；再將雙掌上舉過頭頂，過程中脊柱逐漸伸直。整個流程為1 組，每日做20 組。練習時可按照自身情況增加訓練組數(shù)，但不可急功近利，而貴在持之以恒。由于這些動作都是符合人體肌肉關節(jié)結構，只要動作標準得當，并不會對筋脈肉皮骨造成額外傷害。

這個動作看似輕松緩慢，但在雙臂上舉的過程中不僅肩關節(jié)得到了充分活動，其周圍的肩胛提肌、三角肌、斜方肌也得到了鍛煉，有利于其功能的恢復。同時，雙掌在向后摩運腰部的過程中，可以固護腎氣，腎氣充足，絡脈通暢，疼痛則無以為生，可以說是充分詮釋了補腎養(yǎng)筋，通絡止痛大法。

病案舉例

胡某，男，81 歲，2020年10月25日初診?；颊咴V左肩關節(jié)疼痛，以肩前穴部位最甚，活動受限半年余，夜晚疼痛加重，伴腰膝酸軟，小便頻數(shù)清長，舌淡，苔滑，脈細弱。查體見左關節(jié)外展僅約30°，后伸、上舉不能，X 線示：左肩未見明顯骨折征象，骨質疏松樣改變。中醫(yī)診斷：漏肩風（腎虛絡阻期）。西醫(yī)診斷：左肩關節(jié)周圍炎。病情分析：患者年逾八旬，肝腎耗衰，骨肉衰頹，又因平時長期干較重的體力活，損傷筋骨，故屬虛證的漏肩風。治法：肝腎并補，養(yǎng)筋通絡。取穴：腎俞（雙）、太溪（左）、肝俞（雙）、太沖（左）、阿是穴（左）、箕門（右）。1 次/d，每次留針半小時，隔15min行針1 次，患者自覺患側肩部有熱流感經(jīng)過，針后疼痛減輕。并囑患者治療后每日練習“蘇氏復肩操”。

2020年11月10日二診。左肩關節(jié)疼痛減輕，活動較前輕靈，外展、后伸的幅度較前增大，小便次數(shù)較前減少，穴位加中平（右）、養(yǎng)老（左），余治療同前，囑繼續(xù)鍛煉功法。

2020年11月27日三診。左肩關節(jié)疼痛明顯緩解，完成外展、上舉動作已基本無影響，后伸稍受限，小便次數(shù)已正常。穴位如前，天氣轉涼，囑患者防寒的同時也要繼續(xù)堅持鍛煉功法。

2020年12月13日四診。左肩疼痛基本消除，活動基本無礙。患者訴近期伴有下肢發(fā)涼，穴位加腰陽關、關元、氣海，并行溫針灸，此病人堅持治療將近2月，左肩關節(jié)疼痛消除，功能恢復。

按：此患者的肩周炎主要由腎虛絡阻，致陽氣虛衰而經(jīng)脈失養(yǎng)所致。蘇主任在治療肩周炎時會著重刺激肝俞、太沖、腎俞、太溪，針刺中平穴時，左側疼痛取右側中平穴，右側疼痛則取左側中平穴，以10日作為一完整療程，并囑咐患者堅持鍛煉功法，有利于肩關節(jié)功能的恢復。

結語

目前西醫(yī)的治療方案主要有口服非甾體抗炎藥、關節(jié)鏡松解術、關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等，但長期服用非甾體抗炎藥易損傷胃腸道進而發(fā)生消化道潰瘍出血，且病情易復發(fā)[12]；羅灝[13]認為關節(jié)鏡松解術可恢復肩部的正常供血量，并改善局部炎癥癥狀及肌肉痙攣抽搐的情況，但近年發(fā)現(xiàn)[14-15]松解術后易產生再度粘連的后遺癥；魏純利、韓龍[16-17]認為玻璃酸鈉主要通過降低關節(jié)液內基質金屬蛋白酶-13 的表達水平，進而修復關節(jié)軟骨，并起到一定潤滑作用，但由于整個治療過程較長，部分患者短期療效不佳。

肩周炎屬于中醫(yī)病名中的“痹證”，在古代其他醫(yī)家的記載下，又有“漏肩風”“凍結肩”“肩凝證”等別稱[18]。臨床上對肩周炎傾向于多種方法聯(lián)合治療以加強治療效果[19]，前人在眾多肩周炎的臨床研究中已分析并展示了各自的治療方案，對肩周炎病因的認識不外乎感受外邪、勞損外傷、痰瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為針刺可通過改善體內血液循環(huán)，促進患者肩部炎性病灶的消除，緩解肩部肌肉痙攣[20]。同時針刺能引起粗纖維的興奮，從而抑制多巴胺等內源性物質的分泌合成，因此其消炎及鎮(zhèn)痛效果明顯，且可以改善病變組織粘連的程度，而恢復肩關節(jié)的各項活動[21]。

基于此，蘇國宏主任提出該病核心病機為“腎氣不足，筋脈失養(yǎng)，絡脈阻滯”，并以“補腎養(yǎng)筋”為治療大法確立了“補腎養(yǎng)筋四針”和“蘇氏復肩操”，旨在從腎綜合論治肩周炎，固護腎氣，腎氣充足，筋脈得以濡養(yǎng)，絡脈通暢，疼痛則無以為生。為肩周炎的臨床干預提供了新的想法。