楊璇，朱明芳，劉娟，吳欣桐，尚小桂

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

濕疹，中醫(yī)又名“濕瘡”，根據(jù)發(fā)病部位的差異，還可分為“腎囊風(fēng)”“繡球風(fēng)”“瘑瘡”等，是一種由多種內(nèi)外因素引起的有滲出傾向的炎癥性皮膚病?；疾≌叨嘁责W表現(xiàn)最為難耐，其皮損多表現(xiàn)為對(duì)稱性、多形性，易反復(fù)發(fā)作，病程遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，故西醫(yī)臨床治療上多以抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素類藥居多，起效快但易復(fù)發(fā)，難以根治[2]。而中醫(yī)通過對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)知，往往能取得較好療效。朱明芳，二級(jí)教授，博士后，國(guó)家名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人。從事中醫(yī)皮膚病專業(yè)30 余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療濕疹、痤瘡、銀屑病等各類皮膚疾病及各種疑難病癥，尤其從衛(wèi)氣營(yíng)血論治各類皮膚病有自己獨(dú)特的見解，取得良好臨床療效，現(xiàn)將其從衛(wèi)氣營(yíng)血論治濕疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

基于衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨濕疹發(fā)病特點(diǎn)

衛(wèi)氣營(yíng)血理論為清代葉天士所創(chuàng)的一種辨證方法，在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《瘟疫論》等理論依據(jù)的基礎(chǔ)上[3]，將外感溫?zé)岵“l(fā)展分成衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四種不同病理階段，以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律，提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡奶厥鈧髯?；指明在衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段與臟腑的聯(lián)系為“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”；并指出衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段的治法為“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可以，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐動(dòng)血耗血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”[4]。

朱明芳教授在長(zhǎng)期臨床中發(fā)現(xiàn)，濕疹的發(fā)病過程及皮損表現(xiàn)與溫病的病證發(fā)展有相似之處。濕疹患者初期多為患者稟賦不耐，復(fù)感風(fēng)熱邪氣[5]，蘊(yùn)結(jié)不散而阻于肌膚，衛(wèi)氣受阻，郁而不神，腠理開合失司，故以紅色丘疹為主要皮損表現(xiàn)，上可見鱗屑、結(jié)痂，滲出不明顯?？砂榘l(fā)熱，口渴，舌邊尖紅或舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮或浮數(shù)，與溫病衛(wèi)分證相似（常見于急性濕疹初發(fā)者/慢性濕疹急性發(fā)作）。病情發(fā)展，外邪不解而溫邪入里，熱熾津傷，氣分之熱迫于營(yíng)分，蘊(yùn)于肌膚，皮損潮紅、灼熱，多見丘疹、丘皰疹、水皰，抓撓后可見糜爛、滲液，可伴口渴，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)，與溫病氣分證相似（常見于急性濕疹）。病情進(jìn)一步往下發(fā)展，溫邪入營(yíng)而傷陰，血熱盛而灼于肌膚，或擾于神明，皮損鮮紅、腫脹，或而融合成大片，有丘皰疹或糜爛滲出，多伴身熱口渴、心煩、小便短赤、大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈洪大等熱盛傷陰之象，類似于溫病營(yíng)分證表現(xiàn)（多見于紅皮型濕疹）。病程遷延日久，邪氣滯留過久，耗傷精血津液，導(dǎo)致陰虛，皮損干燥脫屑、肥厚粗糙，可伴口干，大便干，或手足心熱，舌紅，苔少或剝，脈細(xì)。證同溫病后期血分證表現(xiàn)（多見于慢性濕疹）。

濕疹衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治要點(diǎn)

朱明芳教授根據(jù)濕疹皮損不同時(shí)期特點(diǎn)，綜合四診資料及臨床癥狀體征，將其分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分證進(jìn)行施治，具體如下。

1 濕疹衛(wèi)分證

人體衛(wèi)氣主外，溫邪初襲侵襲，首與衛(wèi)氣相爭(zhēng)，引起衛(wèi)外功能失調(diào)而表現(xiàn)為衛(wèi)分證。風(fēng)熱初起，部分肌膚可見紅色丘疹，上覆鱗屑、痂皮，無(wú)明顯滲出，可伴發(fā)熱、口渴，舌邊尖紅或舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮或浮數(shù)；易傷津，可見咽干、舌干、喉間癢等癥候?！霸谛l(wèi)汗之可也”，治宜清熱解毒、祛風(fēng)止癢，方選消風(fēng)散合銀翹散加減。常用藥物為：荊芥、防風(fēng)、苦參、石膏、金銀花、生地、蒼術(shù)、連翹、牛蒡子、徐長(zhǎng)卿等；若傷津液，加以麥冬、蘆根、玄參、沙參等輕清之品。

2 濕疹氣分證

溫邪不在衛(wèi)分，而又未進(jìn)入營(yíng)/血分，皆屬氣分證，此時(shí)邪盛，邪正相搏，證候變化多端。邪在氣分時(shí)，一般忌用辛溫發(fā)汗之藥，而重在疏解透表。熱毒熾盛、濕熱浸淫，或可流連三焦，或可積滯腸胃，或可阻于胸脘，或可困于脾胃。全身多見大片紅斑潮紅、灼熱，上覆丘疹、丘皰疹或水皰，可因抓撓后見糜爛、滲液，伴見口渴，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)?！暗綒獠趴汕鍤狻保我饲鍩崂麧?、解毒止癢，方選黃連解毒湯合萆薢滲濕湯加減。常用藥物為：萆薢、黃柏、澤瀉、茯苓、黃芩、薏苡仁、梔子、滑石、黃連等；若流連三焦，加以杏仁、厚樸、半夏、豬苓、大腹皮、神曲等；若積滯腸胃，加以竹葉、郁金、保和丸等；若阻于胸脘，加以石斛、赤小豆、桔梗、桑葉、郁金等；若困于脾胃，加以瓜蔞、杏仁、蘆根、橘紅等。

3 濕疹營(yíng)分證

氣分邪熱失于清泄，或溫邪不經(jīng)衛(wèi)分直接入里則發(fā)為營(yíng)分證。熱傷營(yíng)陰，肌膚起鮮紅、腫脹斑，或而融合成大片，有丘皰疹或糜爛滲出，多伴身熱口渴、心煩、小便短赤、大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈洪大。心神易擾，多見煩躁心悸，夜寐不能等癥候?！叭霠I(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”治宜清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰，清營(yíng)湯加減。常用藥物為：地黃、黃連、連翹、水牛角、玄參、丹參、石膏、竹葉等；若心神受擾，加以石菖蒲、天竺黃、郁金等。

4 濕疹血分證

疾患日久，營(yíng)分邪熱進(jìn)一步入血分而耗傷津液，出現(xiàn)陰虛癥狀則為血分證。陰血耗傷、肝腎虧虛，血虛風(fēng)燥，肌膚可見干燥脫屑、肥厚粗糙，伴口干，大便干，或手足心熱，舌紅，苔少或剝，脈細(xì)。多伴腎氣虧衰、肝腎陰傷，可見形體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛不適?！叭胙表殯鲅⒀保我损B(yǎng)血祛風(fēng)止癢，方選四物消風(fēng)散加減。常用藥物為：地黃、荊芥、防風(fēng)、芍藥、白鮮皮、川芎、柴胡、當(dāng)歸、薄荷等；若腎氣虧衰、肝腎陰傷，加以人參、鱉甲、阿膠、五味子、麥冬等。

臨證治驗(yàn)

患者男，68 歲，退休，于2021年8月20日初診。主訴：全身反復(fù)起紅斑、丘疹1年，再發(fā)加重5 天?，F(xiàn)病史：患者訴1年前無(wú)明顯誘因全身開始起散在紅斑、丘疹，伴瘙癢不適，自行予外用藥物（具體不詳）治療后，感癥狀緩解，但后癥狀開始反復(fù)，皮損逐步泛發(fā)至全身，于診所就診后，予外用及口服激素藥物（具體不詳）治療，上癥明顯改善。5 天前患者訴自行停藥后感全身癥候加劇，伴劇烈瘙癢不適，遂于我院門診就診。刻癥見：軀干、四肢、頭面可見大片彌漫性鮮紅斑，自覺灼熱，上覆粟米至綠豆大小丘疹、水皰、膿皰，部分皮膚可見滲液，伴見抓痕、血痂及黃色鱗片狀脫屑，皮膚溫度高，全身皮膚腫脹。有口干口苦，心煩，小便赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈洪大。西醫(yī)診斷：紅皮型濕疹，中醫(yī)診斷：濕瘡 營(yíng)分證，中醫(yī)治以清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰，方選清營(yíng)湯加減，方藥如下：生地30g，生石膏30g，知母15g，淡竹葉15g，天竺黃15g，金銀花15g，連翹10g，玄參15g，黃連5g，丹皮15g，麥冬30g，膽南星10g，澤瀉3g，通草10g，甘草6g，蚤休（重樓）10g，石上柏30g，共3 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。囑患者注意保暖，多食高蛋白食物，減少皮膚皮損處摩擦，避免用力搔抓皮損處。

2020年8月23日二診。患者癥狀較前明顯改善，瘙癢較前減輕，軀干、四肢及頭面部彌漫性紅斑顏色較前減淡，黃色鱗片狀脫屑較前減少，局部未見明顯新起丘皰疹，部分皮膚可見少量滲液，膚溫稍高，全身皮膚腫脹情況明顯消退，稍口干口苦，心煩易燥情況較前緩解，納可，大便暢，小便可，夜寐可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪大。續(xù)予原方7 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。

2020年8月30日三診?；颊呷砬闆r明顯好轉(zhuǎn)，稍有瘙癢不適，軀干、四肢及頭面部?jī)H見散在淡紅斑，上無(wú)明顯黃色鱗片狀皮屑，丘皰疹均已消退，膚溫不高，全身皮膚無(wú)明顯腫脹，無(wú)其余特殊不適，感口干不苦，食納一般，二便調(diào)，夜寐欠安。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦。上方去生地、石膏、連翹，黃連、蚤休、石上柏，加予珍珠母30g，玉竹10g，石斛15g，麥冬15g，棗皮15g，淮山10g，共10 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。10日后詢問患者情況訴癥狀穩(wěn)定，未見明顯復(fù)發(fā)。

按：患者長(zhǎng)期使用激素制劑，突然停藥后衛(wèi)氣無(wú)法及時(shí)清泄邪熱，溫邪迅速入里而發(fā)為營(yíng)分證。故首方以清熱涼營(yíng)為重，重用生地及生石膏，以生地清熱涼血，配合玄參、麥冬以增強(qiáng)清營(yíng)護(hù)陰之功，以生石膏加強(qiáng)清熱瀉火功效，力求清熱而不傷陰；以金銀花清熱解毒，與連翹、玄參合用清營(yíng)分熱毒，與丹皮合用，共奏清營(yíng)護(hù)陰、涼血活血之效，阻斷毒邪進(jìn)一步入血分，又與生石膏、知母，增強(qiáng)瀉火解毒作用，再合連翹、淡竹葉、天竺黃以輕清宣透，透邪外出，開郁閉之機(jī)，防止熱陷心包[6]；加膽南星以清火化痰；澤瀉以瀉熱除濕，佐以通草以增強(qiáng)其清熱利濕之效；配上黃連、石上柏、蚤休共以清熱解毒燥濕；最后配以甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者癥狀有好轉(zhuǎn)征象，繼予原方口服。三診時(shí)，患者癥狀已愈之七八成，其大熱之象逐步消退，故原方去生地、石膏、連翹，黃連、蚤休、石上柏等清熱之物，患者舌苔黃燥，加予玉竹、石斛、麥冬以益胃生津；夜寐欠安，予珍珠母以平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神；予棗皮以補(bǔ)益肝腎，配合淮山以益腎健脾。

小結(jié)

關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血，“衛(wèi)”敷布于肌表，即《素問·痹論》說：“循皮膚之中，分肉之間”[7]；“氣”充養(yǎng)全身，《靈樞·決氣》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，謂之氣”[7]；行于脈中則為“營(yíng)”與“血”，《素問·痹論》說：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故偱上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”[7]?！鹅`樞·本臟》說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也”[7]，即衛(wèi)具有捍衛(wèi)肌表、抗御外邪入侵、控制腠理開合等作用；《靈樞·邪客》說：“化以為血，以榮四末。內(nèi)注五臟六腑”[7]，表明營(yíng)血起著營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)全身及臟腑的作用。

現(xiàn)代中醫(yī)大多認(rèn)為導(dǎo)致濕疹病機(jī)的關(guān)鍵為先天稟賦不足，機(jī)體的臟腑功能失調(diào)，而后相兼風(fēng)、濕、熱邪[8]，辨為濕熱、脾濕、血熱、陰虛證等[9]，臨床上多以清熱、利水、滲濕、補(bǔ)虛藥物治療為主[10]。而朱明芳教授在長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，可以根據(jù)濕疹皮損不同時(shí)期特點(diǎn)，將其辨為濕疹衛(wèi)分證、濕疹氣分證、濕疹營(yíng)分證、濕疹血分證，據(jù)“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”治療原則，故在衛(wèi)分證選用消風(fēng)散合銀翹散加減；在氣分證選用黃連解毒湯合萆薢滲濕湯；在營(yíng)分證選用清營(yíng)湯；在血分證選用四物消風(fēng)散加減。

濕疹難治的原因有病程遷延、誘發(fā)因素多樣的臨床特點(diǎn)，故在用藥上需把握時(shí)機(jī)。朱教授依多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，拋開濕疹常規(guī)化辨證思維，拓寬辨證思路，從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治濕疹，歸納總結(jié)新證治方案，以期在臨床上發(fā)揮更好療效。