劉曉云，李平

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250355 2 泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東泰安 271000

難治性慢性咳嗽是指：咳嗽時長＞8 周，①經(jīng)過推薦的規(guī)范檢查和治療后，原因仍然不明的慢性咳嗽；②經(jīng)過針對慢性咳嗽已知病因的經(jīng)驗性治療，咳嗽仍不能緩解的慢性咳嗽；③部分有慢性咳嗽病因的檢查證據(jù)，但治療效果差，咳嗽持續(xù)的慢性咳嗽[1]。難治性慢性咳嗽患者由于咳嗽遷延不愈，經(jīng)常反復就醫(yī)，重復接受多種檢查，且治療效果差，容易復發(fā)，還要承受由此引起的藥物不良反應(yīng)等風險，不僅影響患者的日常生活，而且給患者造成極大的心理及經(jīng)濟負擔。

難治性慢性咳嗽主要的發(fā)病機制是咳嗽的敏感性增高，而神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)重塑是咳嗽敏感性增高的發(fā)生機制[1]。目前針對難治性慢性咳嗽，西醫(yī)方面除對因治療外，主要是神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、新受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜止咳類藥物以及非藥物療法，如語言病理治療等。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑具有抑制咳嗽高敏的作用，但副作用大，而且個體差異大，其用于難治性慢性咳嗽的臨床應(yīng)用經(jīng)驗及相關(guān)研究也比較有限[2-3]。近年來研究顯示新受體拮抗劑能通過作用于咳嗽通路的不同靶點來降低咳嗽的敏感性，從而減少咳嗽的頻率，但目前新受體拮抗劑尚處于研究階段，臨床應(yīng)用經(jīng)驗不足；語言病理治療可作為輔助治療的手段，但效果因人而異[4]。

而中醫(yī)對咳嗽的認識已久，難治性慢性咳嗽相當于中醫(yī)學“頑咳”“久咳不愈”“內(nèi)傷咳嗽”的范疇。《諸病源候論》言：“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也。”指出久咳是以咳嗽時間長為特點。從古代醫(yī)家開始，對于經(jīng)久不愈的難治性、頑固性咳嗽就十分注重從臟腑論治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”?！毒霸廊珪た人浴分赋?：“內(nèi)傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺，此他臟為本而肺為標也。”現(xiàn)多認為難治性慢性咳嗽是由多種因素共同作用所致，虛實夾雜，是多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果。而且許多研究表明中醫(yī)藥在難治性慢性咳嗽中起到了積極的作用，臨床療效顯著[5-6]。故本文主要從臟腑角度闡述難治性慢性咳嗽產(chǎn)生的機制，以期為臨床治療難治性慢性咳嗽提供更廣闊的思路。

從“臟”論治難治性慢性咳嗽

1 從肺論治

咳嗽為肺之本病，其發(fā)生與肺的功能失調(diào)直接相關(guān)。如《景岳全書·咳嗽》言：“咳證雖多，無非肺病?！狈闻K功能實現(xiàn)依靠肺氣的宣發(fā)肅降，肺失宣降，肺氣上逆則作咳。令咳嗽遷延難愈的原因很多，但無論何種病因，最終都是因為影響了肺的宣降功能所致。

陳萍[7]認為難治性慢性咳嗽患者咳嗽日久，其氣必虛，氣耗陰傷，而致肺氣陰兩虛證，而應(yīng)用補肺湯（取自《圣濟總錄》）加減能明顯提高氣陰兩虛型難治性慢性咳嗽患者的臨床療效，緩解癥狀。韓明向[8]則認為，咳嗽日久易耗傷氣陽，陽虛失于溫煦，津液不化而成痰飲，痰飲伏肺，致咳嗽遷延不愈，其以溫肺立法，自擬溫肺止嗽湯加減治療，臨床療效佳。而孟令華[9]認為對日久不愈的頑固性咳嗽，不能盲目使用補劑，以防犯“虛虛實實”之誡，若咳聲不揚、咽癢即咳、癢息咳止，乃外邪留戀，擾亂氣機，治當以高榮林教授白牛宣肺方宣肺散邪，助肺氣恢復其肅降功能。黃利興[10]運用麻杏石甘湯合杏仁湯加減治療難治性慢性咳嗽寒風郁濕熱之證，外散風寒，內(nèi)清濕熱，寒溫并用，每每收到良好效果。王樹凡[11]研究表明運用加味止嗽散相比頭孢拉定聯(lián)合咳特靈治療頑固性外感咳嗽久咳不愈的患者療效顯著。劉志杰[12]研究顯示宣降潤肺顆粒配合耳穴壓豆較鹽酸氯哌丁片治療感冒后頑固性咳嗽燥邪傷肺型患者能夠有效緩解咳嗽癥狀。故臨床治療難治性慢性咳嗽，不論什么病因，都應(yīng)以恢復肺的宣發(fā)肅降為主，將調(diào)理肺的氣血陰陽貫穿始終。

2 從脾論治

難治性慢性咳嗽與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在痰飲的產(chǎn)生。飲食入胃化為水谷精微，由脾運化輸送至肺，肺朝百脈，疏布至全身。脾、肺在津液疏布方面發(fā)揮了重要作用，津液疏布障礙則停聚成痰，痰飲為陰邪，粘膩纏綿，痰飲不祛，則咳嗽遷延難愈。從五行來看，脾為肺之母，素體脾虛或者久咳肺虛及脾而致脾氣虛弱，土不生金，肺氣益虛，咳久肺脾兩虛，則咳嗽難愈。

張珍玉先生認為治療頑固性咳嗽應(yīng)重視健中焦脾胃以絕生痰之源[13]。姚勤[14]認為感冒后久咳不愈，多為素體脾虛或久咳及脾，影響脾之運化，生痰傳肺，加之外邪留戀，故久久不愈，治療上應(yīng)重視健運脾胃，同時宣散伏邪，其喜用六君子湯辨證加減治療，臨床效驗。張妍等[15]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補土肅肺針法能降低氣道敏感度，緩解氣道高反應(yīng)狀態(tài)，與應(yīng)用布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯司特咀嚼片的患者相比更能有效緩解咳嗽變異性哮喘患者的咳嗽癥狀。李霞[16]研究表明運用小兒消積止咳口服液聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療慢性難治性咳嗽可以有效緩解患兒咳嗽，縮短病程，能夠顯著提高血清Ig A、Ig G、Ig M 水平，提高免疫力。劉曉麗等[17]認為部分患者因平素脾胃虛寒，或久病致脾陽受損，脾失運化，聚濕生痰，所以咳嗽經(jīng)久不愈，治療此類患者應(yīng)注重溫補脾陽，其研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用理中湯治療脾胃虛寒型久咳能夠顯著緩解咳嗽癥狀，提高臨床療效。故治療時難治性慢性咳嗽時應(yīng)重視從痰飲產(chǎn)生的機制入手，健脾助運，培土生金，化痰止咳。

3 從肝論治

肝與難治性慢性咳嗽的關(guān)系在于“氣”與“火”。肝氣升于左，肺氣降于右，兩者升降相因，是人體氣機升降的樞紐。若肝升太過，肺降不及，可致肺氣上逆發(fā)為咳嗽，氣機升降出入失常，津液疏布失司，津液停聚，阻滯肺絡(luò)，更致咳嗽反復。 若肝氣不疏，日久氣郁化火，肝火犯肺，灼傷肺陰，或者久咳肺虛，木旺侮金，木火刑金，則咳嗽難愈。

孫建光[18]認為干咳無痰，遷延不愈的頑固性咳嗽應(yīng)重視從肝論治，主要從調(diào)節(jié)氣機升降、息風解痙、發(fā)散肝經(jīng)郁火、滋養(yǎng)肝肺之陰方面著手，辨證選方治療，經(jīng)常能有奇效。張玲燕等[19]認為不明原因慢性咳嗽患者應(yīng)注重調(diào)節(jié)肝肺的氣機升降，其研究表明，以宣肺平肝立法處方較鹽酸氨溴索分散片治療肝火犯肺型不明原因慢性咳嗽臨床效果顯著，且能夠顯著降低情緒障礙評估評分，緩解患者情緒障礙癥狀。王偉[20]研究表明，采用小柴胡湯合半夏厚樸湯相比氨溴索、頭孢克肟能顯著降低頑固性慢性咳嗽患者的炎性細胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6）水平，減少復發(fā)率，療效頗佳。釋滌凡[21]認為很多頑固性咳嗽與肝肺氣機升降失常有關(guān)，其研究表明止嗽散合柴胡疏肝散相比吸入布地奈德治療頑固性咳嗽能夠顯著降低氣道高反應(yīng)性及炎性細胞因子水平，緩解癥狀。劉志國[22]研究表明，應(yīng)用皮內(nèi)針調(diào)理肝肺法治療肝火犯肺型慢性難治性咳嗽能夠有效緩解咳嗽嚴重程度以及減少咳嗽頻率。故治療難治性慢性咳嗽時應(yīng)注意疏肝氣以降肺氣，佐金平木，瀉肝補肺。

4 從腎論治

腎與難治性慢性咳嗽的關(guān)系有三，其一，肺為氣之主，腎為氣之根。若腎虛失于攝納，肺氣不降，則咳嗽不止。其二，水液代謝方面，肺為水之上源，腎為水之下源，水液正常代謝有賴于肺腎功能的正常，若腎陽虛失于溫煦，水液代謝失常則成痰飲，不治痰飲產(chǎn)生之源，則咳嗽纏綿難愈。其三，腎為先天之本，腎陰、腎陽是其他臟腑陰陽之根本。腎陰、腎陽受損，肺之陰陽亦虧，且腎為肺之子，母病及子，子病及母，相互作用，日久肺腎兩虛，則咳嗽遷延不愈。

花紅梅等[23]認為難治性久咳大多根源于腎陽虛，治療上應(yīng)以溫腎立法，溫腎降肺，扶正固本。李杰等[24]研究表明，對于難治性慢性咳嗽辨證屬腎陽虛型的患者，溫腎止咳湯加常規(guī)西藥治療較常規(guī)西藥組有明顯優(yōu)勢，能夠有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效。李本林等[25]認為臨床上慢性頑固性咳嗽患者中多數(shù)是因肺病及腎而致肺腎同病，故辨證應(yīng)用麻黃細辛附子湯加味往往效果甚好，尤其對于中老年人感冒后咳嗽，痰白質(zhì)稀甚或稀薄如唾，遷延難愈、反復發(fā)作者，往往有奇效。邱志楠[26]認為腎陰陽失調(diào)是慢性肺系疾病反復發(fā)作的關(guān)鍵，其善用溫腎法治療頑固性久咳，臨床效驗。王左[27]認為咳嗽日久易致腎陰虧虛，因此對于腎陰虛型難治性咳嗽選用百合固金湯或沙參麥冬湯加減治療，往往收到良好效果。孟令華等[9]認為咳嗽高反應(yīng)性與腎精偏盛偏衰有關(guān)，肺腎不足為其遷延難愈的根本，故臨床治療時應(yīng)在宣肺止咳的基礎(chǔ)上適當加上補益腎精之品，收效奇佳。故治療難治性慢性咳嗽，應(yīng)注重是否有腎陰、腎陽的虛損，辨證補益肺腎。

5 從心論治

心與難治性慢性咳嗽的關(guān)系主要從“火”和“瘀”兩方面論治。一方面，心屬火，肺屬金，火克金，故心火上炎，循經(jīng)上行，克金灼肺，肺失宣肅，則為咳嗽，日久灼燒肺陰，咳嗽遷延難愈。另一方面，心主血，氣血相互為用，心主血的功能正常，肺主氣的功能才能得到保障。此外心血運行不暢，形成瘀血，阻滯肺絡(luò)，則久咳難愈。

葉飛等[28]從“是動”“所生病”論心咳，認為現(xiàn)代心咳應(yīng)當不僅僅局限于“是動”病，認為勞神先傷心，由心及肺，此種情況心為本，肺為標，心肺同病，如果不治心，只治肺，心之氣陰不復，則咳嗽經(jīng)久不愈。鄧雪[29]認為部分頑固性咳嗽患兒辨證屬心火亢盛，應(yīng)以瀉心救肺立法，其研究表明，自擬沙參芩梔湯治療小兒頑固性咳嗽心火亢盛者臨床效果顯著。李祥林等[30]認為有部分發(fā)病后以咳嗽為主要表現(xiàn)伴有喘息、胸背痛者的冠心病患者，特別是形體肥胖者，多因心陽不足，失于溫煦，陰邪乘肺，肺氣壅滯，宣降失司而致，應(yīng)該從心論治。吳銀根[31]認為無論什么原因所致咳嗽，日久都可影響氣血運行，產(chǎn)生瘀血，瘀阻肺絡(luò)，使得咳嗽纏綿難愈，因此其臨床上治療頑固性久咳常加用祛瘀活血之品，療效顯著。因此，心咳雖然不常見，但也是臨床治療難治性慢性咳嗽的一種思路，只要辨證準確，療效顯著，就值得臨床推廣應(yīng)用。

從“腑”論治難治性慢性咳嗽

1 從胃論治

胃氣以降為順，胃失和降，氣逆上沖犯肺作咳。五臟皆稟氣于胃，胃受納、腐熟水谷而化生氣血精微，充養(yǎng)五臟，胃氣受傷，影響營衛(wèi)之氣的化生，機體衛(wèi)外能力下降，外邪侵犯而致咳嗽反復發(fā)作，難以痊愈。此外肺陰賴胃陰以生，肺胃陰虛也是咳嗽經(jīng)久不愈的原因。黃斌[32]認為咳嗽日久不愈的根源在于肺胃氣機的升降失常，其運用經(jīng)驗方“麻杏蟬桔湯”治療頑固性慢性咳嗽，療效良好。羅勝[33]研究表明，基于“聚于胃，關(guān)于肺”理論運用半夏瀉心湯合止嗽散辨證加減相比埃索美拉唑治療胃食管返流性咳嗽臨床療效顯著。關(guān)于從胃論治，研究最多的就是胃食管反流性咳嗽，因此對于西藥治療效果差的難治性胃食管反流性咳嗽可以辨證從胃論治，調(diào)節(jié)肺胃氣機、滋養(yǎng)肺胃之陰。

2 從大腸論治

大腸與肺相表里，都以通降為順，大腸通暢，則肺氣亦有所降。兩者相互影響，咳嗽日久，肺氣肅降不利，影響大腸傳導功能，腑氣不通，濁氣上犯于肺，肺臟的宣發(fā)肅降更差，則咳嗽久久難愈。杜續(xù)[34]認為咳嗽經(jīng)久不愈伴大便干結(jié)的患者應(yīng)重視通調(diào)大腸之氣，其基于“肺與大腸相表里”理論采用宣上通下的治法治療久咳不愈的患者，往往能收到意想不到的效果。孫雪蓮[35]研究表明，對于久咳不愈，辨證屬大腸瘀積，肺經(jīng)伏火證者，應(yīng)通腑瀉火，采用瀉肺降濁湯相比復方甲氧那明膠囊治療此型患者，能夠有效緩解咳嗽癥狀，療效確切。因此，臨床上對于難治性慢性咳嗽患者伴有大便干結(jié)、舌苔黃燥者，可嘗試從大腸論治，通降腑氣以復肺之宣發(fā)肅降。

3 其他

六腑咳中最常見的是與胃和大腸相關(guān)的咳嗽。其他臟腑相關(guān)的難治性慢性咳嗽雖然研究的比較少，但臨床上也可能會遇到，若不能辨證施治，則咳嗽難愈。伍曉瑛[36]認為久咳的病機是三焦氣化功能失常，主張以“通調(diào)三焦”為治則，其研究表明，采用通調(diào)三焦法治療久咳不愈，臨床效果顯著。而李傳芬等[37]認為“三焦咳”是由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，導致多臟腑功能失調(diào)，以三焦功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類病證；臨床上應(yīng)當以調(diào)理肺脾胃、通利三焦為主，辨證加減治之。王文佳[38]認為部分頑固性咳嗽是因膽腑郁熱，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，上干于肺，肺氣不清所致，其研究表明，應(yīng)用蒿芩清膽湯加味治療久咳不愈膽胃失和者臨床效果顯著。小腸主泌別清濁，膀胱主貯藏和排泄尿液，兩者都與水液代謝相關(guān)，如若功能失調(diào)，影響水液代謝，化痰生飲，影響肺之宣發(fā)肅降，發(fā)作咳嗽。但現(xiàn)在多認為久咳損及小腸、膀胱，致尿液排泄失常，以此作為久咳的兼證，辨證加減用藥治之。

結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學對于難治性慢性咳嗽尚無較好的治療方案，但中醫(yī)藥治療難治性慢性咳嗽優(yōu)勢明顯。中醫(yī)認為難治性慢性咳嗽病因復雜，病程長，病機虛實夾雜，系多臟腑功能失調(diào)，其核心病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，而且多個病位組合較為常見。故在臨床診療中不應(yīng)局限于某一臟腑，應(yīng)以治肺為主，兼顧其他臟腑，辨別主次，補虛瀉實，詳細詢問病史，綜合分析病因病機，因人而異，辨證施治。目前關(guān)于從臟腑論治難治性慢性咳嗽的文獻較少，今后需更多地開展相關(guān)研究，完善臨床及實驗科研設(shè)計，以便深入挖掘中醫(yī)藥在治療難治性慢性咳嗽方面的作用及優(yōu)勢，為臨床治療難治性慢性咳嗽提供更加廣闊的思路。