庾紅業(yè) 江蕙蕓 覃紅霞 蒙曉梅 何巧智

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童保健科，南寧 530000

近年來隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒搶救技術(shù)的明顯提高，全面發(fā)育遲緩（GDD）兒童的發(fā)生率也在不斷地增加，國(guó)外報(bào)道全球GDD 的發(fā)生率為1%～3%［1］，全球每年大約有40 萬(wàn)發(fā)育遲緩兒童出生，是兒童康復(fù)科、保健門診就診的常見原因之一［2-3］。由于這類患兒早期中樞神經(jīng)的癥狀不明顯，常不引起重視，得不到及時(shí)有效的康復(fù)，使患兒在精神、運(yùn)動(dòng)、視聽覺及語(yǔ)言發(fā)育異?；蛎黠@落后［4］，本研究將著重探討GDD 兒童不同年齡、不同程度的發(fā)育特征，為GDD兒童的臨床診斷和干預(yù)提供思路。

資料和方法

1、臨床資料

選擇2019—2020年接診的138例在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童保健科就診的GDD 患兒，89 例健康體檢的正常兒童為研究對(duì)象。其中GDD 兒童中男103 例，女35 例，男女比例為2.94：1，年齡為（2.68±1.13）歲；正常兒童中，男58 例，女31 例，男女比例為1.87：1，年齡為（2.56±1.19）歲。兩組兒童的性別構(gòu)成及年齡的分布的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.1、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）小于5 歲；（2）在大運(yùn)動(dòng)/精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交、社會(huì)適應(yīng)能力等能區(qū)，有≥2個(gè)能區(qū)未達(dá)到預(yù)期發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，且無法接受系統(tǒng)性智力功能評(píng)估［5］。

1.2、排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重聽力障礙；（2）遺傳性代謝性疾病及染色體疾??；（3）其他發(fā)育性障礙性疾病，如腦癱、孤獨(dú)譜系障礙等。

2、方法

2.1、資料收集 回顧性分析2019—2020 年廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童保健科GDD 的臨床資料，所有的評(píng)估測(cè)試由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并通過考核的評(píng)估師完成。

2.2、Gesell 發(fā)育診斷量表 Gesell 嬰幼兒發(fā)育量表包含適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言、個(gè)人-社交5 個(gè)能區(qū)，每個(gè)能區(qū)的測(cè)試結(jié)果以發(fā)育商（developmental quotient，DQ）表示，該量表評(píng)分在86 分以上為正常，75～85 分為邊緣狀態(tài)，55～74 分為輕度，40～54 分為中度，25～39分為重度，＜25 分為極重度［6］。

3、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行顯著性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，利用Spearman 相關(guān)性分析分析Gesell語(yǔ)言能區(qū)與其他能區(qū)的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、正常兒童與GDD兒童的發(fā)育商比較

表1 中GDD 兒童適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交各能區(qū)的DQ 均低于正常兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中語(yǔ)言能區(qū)落后最明顯，其次是適應(yīng)性、個(gè)人-社交2 個(gè)能區(qū)，而大運(yùn)動(dòng)能區(qū)是發(fā)育水平相對(duì)最好的。

表1 正常兒童和GDD兒童的發(fā)育商（分，）

表1 正常兒童和GDD兒童的發(fā)育商（分，）

注：GDD為全面發(fā)育遲緩

組別GDD兒童正常兒童t值P值個(gè)人-社交61.93±12.36 94.76±7.53-24.85＜0.01例數(shù)138 89適應(yīng)性62.56±11.40 96.29±6.88-27.78＜0.01大運(yùn)動(dòng)74.99±13.16 97.11±7.31-16.25＜0.01精細(xì)運(yùn)動(dòng)71.78±13.93 98.55±8.83-17.72＜0.01語(yǔ)言48.77±13.88 92.97±6.19-32.69＜0.01

2、發(fā)育遲緩的程度特征

表2 中GDD 兒童隨著發(fā)育遲緩程度的不斷增加，適應(yīng)性、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交4 個(gè)能區(qū)發(fā)育遲緩兒童的比例不斷地增加，尤其是極重度發(fā)育遲緩的兒童更是表現(xiàn)為每一個(gè)能區(qū)的發(fā)育遲緩。

表2 不同程度全面發(fā)育遲緩（GDD）兒童的構(gòu)成比[例（%）]

3、GDD兒童的年齡特征

138 例 GDD 兒童 0～1 歲 9 例，占 6.5%，＞1～3 歲 73 例，占 52.9%，＞3～5 歲 56 例，占 40.6%。表 3 中 GDD 兒童各能區(qū)發(fā)育遲緩人數(shù)比例中，占比最多的是語(yǔ)言能區(qū)發(fā)育遲緩兒童（98.6%），其次是適應(yīng)性和個(gè)人-社交能區(qū)，分別占86.2%，而大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的比例則分別為45.7%和53.6%。且隨著年齡的增長(zhǎng)，適應(yīng)性和語(yǔ)言能區(qū)的發(fā)育遲緩兒童的比例增加。

表3 不同年齡段全面發(fā)育遲緩（GDD）兒童的構(gòu)成比[例（%）]

4、GDD兒童語(yǔ)言能區(qū)與其他各能區(qū)的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示語(yǔ)言能區(qū)與適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交各能區(qū)均存在正相關(guān)性（r=0.636、0.206、0.378、0.676，均P＜0.05）。

討 論

GDD 是指5 歲以下的發(fā)育障礙兒童在適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、社會(huì)交往等領(lǐng)域存在至少2 個(gè)領(lǐng)域發(fā)育落后于同齡兒，是暫時(shí)性癥狀性描述性診斷，即便有典型臨床表現(xiàn)的GDD患兒以后也并不一定發(fā)展為智力障礙［7］。GDD 屬于慢性疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)目前對(duì)GDD 預(yù)后的臨床報(bào)道較少。有研究認(rèn)為GDD 可能為部分神經(jīng)肌肉性疾病及早期環(huán)境剝奪所致的早期發(fā)育落后，亦可能為視覺損傷及聽覺損傷的伴發(fā)表現(xiàn)，若能及時(shí)給予干預(yù)和治療，預(yù)后一般良好［8］。0～2 歲是兒童中樞神經(jīng)快速發(fā)展的階段，若此階段患兒出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，往往會(huì)導(dǎo)致發(fā)育緩慢，如得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，以認(rèn)知發(fā)育障礙為主的患兒可發(fā)展為智力殘疾、學(xué)習(xí)障礙等［9］。

本研究中GDD 兒童中男女比例為2.94：1，男童顯著多于女童，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致［10］，說明發(fā)育遲緩兒童存在性別差異。此外，本次研究采用Gesell 嬰幼兒發(fā)育量表對(duì)GDD 兒童的適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交5大能區(qū)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童所占的比例最多（98.6%），這與李平等［8］的研究一致，同時(shí)也證明語(yǔ)言是不同發(fā)育問題的一個(gè)敏感指標(biāo)［11］，是應(yīng)該引起高度關(guān)注的發(fā)育指標(biāo)之一。另外本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，適應(yīng)性和語(yǔ)言能區(qū)發(fā)育遲緩兒童的比例均增加，適應(yīng)性發(fā)育遲緩兒童的比例僅次于語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童，占86.2%。徐艷紅［11］認(rèn)為GDD 兒童語(yǔ)言合并認(rèn)知落后的兒童容易發(fā)展為智力障礙，本研究語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育落后所占的比例較多，語(yǔ)言和認(rèn)知的干預(yù)難度大，恢復(fù)緩慢，是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過程，容易導(dǎo)致家長(zhǎng)缺乏信心和耐心，且年齡越大治愈的可能性越低，因此應(yīng)該加強(qiáng)兒童保健的發(fā)育篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，最大限度地提高干預(yù)效果，降低GDD 的不良發(fā)育結(jié)局，另外本研究中，1～3 歲語(yǔ)言和適應(yīng)性的發(fā)育遲緩人數(shù)增長(zhǎng)迅速，兒童詞語(yǔ)爆發(fā)期在16～18 個(gè)月［12］，在此年齡階段，正常兒童與GDD 兒童在詞匯量上存在著明顯的差距，所以GDD兒童在此階段容易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。

一些輕度發(fā)育遲緩的兒童通過適當(dāng)?shù)闹С中源胧?歲之前可能進(jìn)步至正常功能范圍而不再符合智力障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。盡管本研究中輕度發(fā)育遲緩兒童比例只占35.5%，但是為部分GDD 兒童和家長(zhǎng)帶來了希望。有研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)不僅能促進(jìn)正常兒童的智力發(fā)展，亦可促進(jìn)智力低于正常兒童的智力發(fā)展，尤其是輕度智力落后的兒童，干預(yù)措施主要針對(duì)0～6 歲的兒童，尤其是0～3 歲之間的嬰幼兒［14］。本研究中3～5 歲發(fā)育遲緩兒童所占比例較多（40.6%），且在每一個(gè)能區(qū)發(fā)育遲緩的患兒基數(shù)大，輕度發(fā)育遲緩兒童的占比少，多數(shù)因?yàn)榉N種原因錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。分析原因可能以下幾點(diǎn)：（1）缺乏對(duì)GDD 疾病的認(rèn)知，農(nóng)村尤其是邊遠(yuǎn)農(nóng)村文化水平低，缺乏對(duì)GDD 兒童的認(rèn)知，不引起重視，很多家長(zhǎng)都是持觀望態(tài)度，葛海靜等［15］研究發(fā)現(xiàn)有47.12%的家長(zhǎng)認(rèn)為兒童說話遲可以等等再說，而發(fā)育遲緩患兒相對(duì)比語(yǔ)言發(fā)育遲緩更易推遲就診。（2）本研究中語(yǔ)言和認(rèn)知落后兒童占比多，1 歲以后GDD 兒童適應(yīng)性和語(yǔ)言發(fā)育落后人數(shù)迅速增加，可能與早期語(yǔ)言發(fā)育相對(duì)緩慢［16］，與同齡人差距不明顯，同樣的認(rèn)知發(fā)育落后早期僅表現(xiàn)為反應(yīng)淡漠，與人眼神交流互動(dòng)少，較易被忽視，導(dǎo)致早期GDD 兒童語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育落后較難被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致很多患兒錯(cuò)過了中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償?shù)年P(guān)鍵期而療效不明顯。（3）基層醫(yī)院缺乏經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療水平有限，目前很多基層醫(yī)院主要采用丹佛發(fā)育篩查量表（DDST）分別在6、8、12、18、24 月齡作為發(fā)育篩查工具，可能存在較大的假陰性率，臨床上首次由醫(yī)生發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩的比例并不高［15］。

本研究顯示GDD 兒童主要以語(yǔ)言發(fā)育遲緩為主，同時(shí)適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交也存在不同程度的發(fā)育遲緩，語(yǔ)言和適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社交各能區(qū)存在明顯的相關(guān)性，特別是適應(yīng)性、社交與語(yǔ)言的相關(guān)系數(shù)分別是0.636 和0.676，相關(guān)比較密切，與陶聰?shù)龋?7］的研究結(jié)果相似。這說明各能區(qū)之間相互影響，相輔相成。分析原因是語(yǔ)言發(fā)育與認(rèn)知發(fā)育、社會(huì)交往、運(yùn)動(dòng)等是緊密相關(guān)的，從認(rèn)知語(yǔ)言學(xué)的角度而言，語(yǔ)言是人類經(jīng)過互動(dòng)體驗(yàn)和認(rèn)知加工的產(chǎn)物，經(jīng)歷“感覺-知覺-表象-意象圖式-認(rèn)知模型-范疇化-概念化-意義”后形成的［18］。所以嬰幼兒的認(rèn)知、理解發(fā)育落后，則語(yǔ)言發(fā)育也將延遲，相反的語(yǔ)言遲緩可能進(jìn)一步發(fā)展為語(yǔ)言障礙或?qū)W習(xí)困難，因而導(dǎo)致認(rèn)知、讀寫、行為和精神問題的危險(xiǎn)性增大［18］，另外近年來有研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)有益于腦健康，可改善動(dòng)物和人的認(rèn)知功能［19］，運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的改善，兒童有機(jī)會(huì)接觸更豐富的環(huán)境刺激，從而提高社會(huì)能力的同時(shí)又有利于語(yǔ)言和智能的發(fā)育。所以早期干預(yù)不能只針對(duì)單一能區(qū)，做到有針對(duì)性地制定綜合性的干預(yù)方案，促進(jìn)患兒的全面發(fā)展。

綜上所述，GDD是一種常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育遲緩的占比較多，加上輕度發(fā)育遲緩占比少，干預(yù)難度大，語(yǔ)言作為發(fā)育遲緩的外顯性因素，應(yīng)該重視語(yǔ)言發(fā)育落后這一敏感指標(biāo)，臨床上由于對(duì)此病的認(rèn)知不足，容易延誤病情，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，應(yīng)該注重產(chǎn)前診斷，防止高危因素的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)高危兒管理，加強(qiáng)健康宣教，有問題及時(shí)就診。臨床醫(yī)生應(yīng)該制定有效的診療方案和健康宣教，重視全面發(fā)展的監(jiān)測(cè)，基層醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用高敏感度的篩查工具進(jìn)行篩查，同時(shí)相關(guān)部門應(yīng)該重視基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到早期診斷，早期干預(yù)對(duì)GDD 兒童有肯定的效果，語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等各能區(qū)相互影響，相輔相成，早期干預(yù)應(yīng)該針對(duì)各能區(qū)進(jìn)行綜合且全面的干預(yù)。