周 璐，王希濤，宋風(fēng)麗，馬秀華

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是指妊娠期孕婦因各種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管損傷，引發(fā)膽汁合成與分泌障礙，導(dǎo)致膽汁蓄積的一種疾病[1]。多烯磷脂酰膽堿可在一定程度上改善患者肝功能，控制疾病進(jìn)展[2]。中醫(yī)認(rèn)為陰血虧虛、濕熱蘊(yùn)積肝膽為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥主要發(fā)病病因，治療應(yīng)以活血化瘀、疏肝利膽為主?；隼憸哂惺韪谓庥?、利膽退黃功效，臨床多用于治療肝膽郁熱證[3]。研究[4]指出，在有效治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的同時(shí)給予患者綜合干預(yù)可進(jìn)一步提高臨床療效。本研究選取100例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者進(jìn)行前瞻性分析，旨在為臨床治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月－2021年3月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者100例，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各50例。觀察組，年齡23～34歲，平均（30.41±1.05）歲；產(chǎn)次：經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦35例；孕周29～35周，平均（31.67±1.01）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19 ～ 26 kg·m-2，平均（22.67±0.34）kg·m-2。對(duì)照組，年齡22～35歲，平均（30.44±1.07）歲；產(chǎn)次：經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦33例；孕周28～35周，平均（31.62±1.03）周；BMI 19～26 kg·m-2，平均（22.71±0.36）kg·m-2。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[5]中關(guān)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于肝膽郁熱證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）臨床資料完整者；4）依從性良好，能夠積極配合治療者；5）對(duì)本研究知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對(duì)化瘀利膽湯、多烯磷脂酰膽堿等藥物過(guò)敏者；2）入組前已接受過(guò)相關(guān)藥物治療者；3）伴有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、先天性心臟病及自身免疫性疾病者；4）合并血液系統(tǒng)疾病、造血功能障礙及凝血功能異常者；5）由其他原因引發(fā)的皮膚瘙癢及肝功能異常者等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對(duì)照組給予多烯磷脂酰膽堿注射液（生產(chǎn)企業(yè)：成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684，規(guī)格：5 mL，232.5 mg）治療，每次10 mL，每日1次，取葡萄糖注射液500 mL稀釋后靜脈注射。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化瘀利膽湯治療。方藥組成：枳實(shí)、川楝子、柴胡、郁金、地膚子各10 g，澤蘭、梔子、香附各12 g，由北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中藥煎劑室統(tǒng)一配制并煎煮。每次150 mL，每日2次。2組均持續(xù)治療2周。。

1.3.2 干預(yù)方法 2組治療期間均給予綜合干預(yù)。1）責(zé)任護(hù)士向妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者講解醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，告知患者疾病發(fā)生原因、相關(guān)治療方案、干預(yù)方法等，提高患者健康知識(shí)水平及治療依從性；2）指導(dǎo)患者選擇透氣、寬松、吸水性好、舒適的純棉內(nèi)衣，囑患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，剪短指甲，保持手部清潔，避免搔抓加重皮膚損傷及瘙癢癥狀；3）為患者制定健康飲食計(jì)劃，囑患者禁食蛋白含量高及辛辣刺激性食物，多食清淡易消化飲食；4）指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快，避免疲勞；5）責(zé)任護(hù)士積極與患者進(jìn)行溝通交流，充分了解患者出現(xiàn)的焦慮、不安等不良情緒的原因，給予其針對(duì)性心理干預(yù)，使患者保持良好的狀態(tài)，積極配合治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估治療2周后2組臨床療效。痊愈：瘙癢、黃疸等癥狀完全消失，且肝功能恢復(fù)正常；顯效：瘙癢、黃疸等癥狀顯著改善，且肝功能基本恢復(fù)正常；有效：瘙癢、黃疸等癥狀有所改善，且肝功能有所恢復(fù)；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 皮膚瘙癢情況 治療前、治療1周后、治療2周后，予皮膚瘙癢評(píng)分[7]評(píng)估2組皮膚瘙癢情況，皮膚瘙癢評(píng)分總分0～4分。0分：不存在皮膚瘙癢；1分：偶爾存在皮膚瘙癢記；2分：間斷性皮膚瘙癢，無(wú)癥狀波動(dòng)記；3分：間斷性皮膚瘙癢，存在癥狀波動(dòng)記；4分：無(wú)法忍受，持續(xù)性皮膚瘙癢記，得分越高提示患者皮膚瘙癢情況越嚴(yán)重。

1.4.3 血脂水平 治療前、治療2周后，采集2組空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r·min-1，15 min，8 cm），取血清，予酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)2組血清低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司。

1.4.4 肝功能 血液采集及血清制備同1.4.3，予以ELISA檢測(cè)2組血清總膽汁酸（TBA）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司。

1.4.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局 治療期間，記錄2組圍產(chǎn)兒結(jié)局，包括新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒窘迫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，予χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較予獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予配對(duì)t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較予F檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前與治療2周后肝功能比較

見表1。

表1 2組治療前與治療2周后肝功能比較（±s，n= 50）

表1 2組治療前與治療2周后肝功能比較（±s，n= 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 TBA/（μmol·L-1）AST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）觀察組 治療前 33.42±4.21 95.21±10.24 95.33±11.21治療2周后15.21±3.07#△41.55±9.57#△40.57±9.60#△對(duì)照組 治療前 33.45±4.23 95.27±10.31 95.42±11.25治療2周后21.37±3.54#78.23±10.19#77.37±10.15#

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)皮膚瘙癢情況比較

見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)皮膚瘙癢情況比較（±s，n = 50）分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)皮膚瘙癢情況比較（±s，n = 50）分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與治療1周后比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 治療前 治療1周后 治療2周后觀察組 3.29±0.45 1.72±0.20#▲ 0.67±0.04#△▲對(duì)照組 3.32±0.47 1.97±0.30# 0.83±0.12#△

2.3 2組治療前與治療2周后血脂水平比較

見表3。

表3 2組治療前與治療2周后血脂水平比較（±s，n = 50） mmol·L-1

表3 2組治療前與治療2周后血脂水平比較（±s，n = 50） mmol·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 LDL TG TC觀察組 治療前 4.72±1.31 7.92±1.40 6.72±1.33治療2周后 2.12±0.98#△ 4.10±1.05#△ 4.07±1.01#△對(duì)照組 治療前 4.75±1.29 7.95±1.42 6.75±1.29治療2周后 3.09±1.10# 5.23±1.09# 5.21±1.13#

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較

見表4。

表4 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 50） 例

2.5 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

見表5。

表5 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較（n = 50） 例（%）

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥好發(fā)于妊娠中晚期，屬特發(fā)性高危疾病，發(fā)病率呈逐漸遞增趨勢(shì)[8-9]。目前，臨床采用多烯磷脂酰膽堿治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可改善患者肝酶異常、黃疸癥狀，但單獨(dú)治療在快速改善患者臨床癥狀方面效果欠佳[10]。

中醫(yī)將妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥歸于“妊娠身癢”“妊娠黃疸”范疇，認(rèn)為瘀、濕、熱邪侵襲肝、膽、脾等臟腑而致機(jī)體營(yíng)衛(wèi)失和，膽汁外泄于肌膚為其主要發(fā)病原因，故中醫(yī)治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥應(yīng)以透表泄熱、疏肝解郁、利膽退黃等為主[11-12]。化瘀利膽湯可透表泄熱、疏肝解郁、利膽退黃，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體肝、膽、脾等臟腑功能，改善機(jī)體皮膚瘙癢癥狀，提高臨床療效[13]。綜合干預(yù)可為患者提供連續(xù)性、不間斷的個(gè)性化服務(wù)，有效提高患者健康知識(shí)水平及治療依從性，進(jìn)一步提高臨床療效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療1周后、治療2周后的皮膚瘙癢評(píng)分低于對(duì)照組，治療2周后總有效率高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明化瘀利膽湯結(jié)合綜合干預(yù)可改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者皮膚瘙癢情況，提高臨床療效。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均伴有不同程度的血脂代謝紊亂及肝功能異常。LDL、TG、TC水平升高說(shuō)明機(jī)體血脂紊亂程度增高；TBA、AST、ALT高表達(dá)提示機(jī)體肝功能有不同程度的損失。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組血清LDL、TG、TC及TBA、AST、ALT水平均低于對(duì)照組；治療期間，觀察組新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明化瘀利膽湯結(jié)合綜合干預(yù)可改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血脂水平及肝功能，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局?，F(xiàn)代藥理研究[15]證實(shí)，化瘀利膽湯中的澤蘭含三萜酸類、黃酮類、揮發(fā)油、甲醇等活性成分，可作用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者機(jī)體纖溶及凝血系統(tǒng)，改善機(jī)體微循環(huán)與血脂水平，且其口服毒性低，有助于改善圍產(chǎn)兒結(jié)局；郁金含姜黃素、揮發(fā)油、微量元素等活性成分，可促進(jìn)膽汁分泌，降低血脂水平，有效發(fā)揮保護(hù)肝臟功能作用；梔子含萜類、梔子色素、精油等化學(xué)成分，可明顯改善機(jī)體黃疸癥狀，有助于改善肝功能，控制疾病進(jìn)展。

綜上所述，化瘀利膽湯結(jié)合綜合干預(yù)可改善妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者皮膚瘙癢情況、血脂水平、肝功能，與圍產(chǎn)兒結(jié)局，提高臨床療效。