吳亞龍，黃德斌，王俊凱，谷欣權(quán)

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，長(zhǎng)春 130033）

鹿角形腎結(jié)石是指腎結(jié)石填充于腎盂、腎盞，根據(jù)結(jié)石填充的部位分為完全性鹿角形結(jié)石及部分性鹿角形結(jié)石[1]。鹿角形腎結(jié)石可引起血尿、感染、尿路梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重者使腎功能受損甚至喪失。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為處理鹿角形腎結(jié)石的首選方案，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[2-4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)因損傷小且恢復(fù)快，近年來得到了廣泛的應(yīng)用，但碎石效率相對(duì)較低。本研究通過經(jīng)皮腎造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石病例，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月－2022年8月我院收治的鹿角形腎結(jié)石79例患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組38例，男20例，女18例，年齡（53.14±11.35）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.42±4.74） kg·m-2；對(duì)照組41例，男20例，女21例，年齡（53.95±9.20）歲，體質(zhì)量指數(shù)（25.51±3.51）kg·m-2。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）CT檢查符合鹿角形腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合手術(shù)指征，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證；3）未接受其他碎石手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)畸形、泌尿系畸形者；2）嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄者；3）未控制的感染或腎結(jié)核者等。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 術(shù)前予以經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。局部麻醉，取長(zhǎng)約0.3 cm切口，在超聲引導(dǎo)下置入F9腎造瘺管至目標(biāo)腎盞。患者各項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)穩(wěn)定后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。全麻，截石位。在生理鹽水的連續(xù)沖洗下，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡入膀胱。以超滑導(dǎo)絲為引導(dǎo)，通過患側(cè)輸尿管開口進(jìn)入輸尿管。進(jìn)入腎盂后，留置導(dǎo)絲并退出輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡輸送鞘。沿鏡鞘置入輸尿管軟鏡直至腎盂，置入200 μm鈥激光光纖。將鈥激光功率調(diào)整到20 W，行粉末化碎石，將結(jié)石擊碎至2 mm以下。完成碎石后退出鈥激光，置入導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡，退鏡過程中再次鏡檢輸尿管全段，檢查完畢后退出輸尿管軟鏡輸送鞘，并沿導(dǎo)絲留置輸尿管雙“J”管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腎CT決定是否行二期碎石。

1.3.2 對(duì)照組 全麻，截石位。通過尿道將膀胱鏡置入膀胱內(nèi)，將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管直至腎盂。將生理鹽水接入輸尿管導(dǎo)管內(nèi)，造成“人工腎盂積液”。轉(zhuǎn)為俯臥位，超聲引導(dǎo)下穿刺入目標(biāo)腎盞。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，逐層擴(kuò)張通道直至碎石器械可經(jīng)過通道進(jìn)入腎內(nèi)，采用標(biāo)準(zhǔn)通道（F24）進(jìn)行手術(shù)操作。利用氣壓彈道或鈥激光等進(jìn)行碎石，邊碎石邊將結(jié)石碎粒負(fù)壓吸除，直至將結(jié)石全部清除。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用輸尿管雙“J”管替換輸尿管導(dǎo)管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腎CT決定是否行二期碎石。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)時(shí)間：自內(nèi)窺鏡進(jìn)鏡開始到留置雙“J”管結(jié)束計(jì)時(shí)；2）結(jié)石清除率：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT平掃，結(jié)石清除為無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm[5]；3）術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天中性粒細(xì)胞載脂蛋白、術(shù)后血紅蛋白變化；4）并發(fā)癥發(fā)生率：出血，發(fā)熱，膿毒血癥及下肢靜脈血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較

見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較[M(Q)]

2.2 2組術(shù)后第1天HNL與術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較

見表2。

表2 2組術(shù)后第1天HNL與術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較[M(Q)]

2.3 2組一期、二期結(jié)石清除率比較

見表3。

表3 2組一期、二期結(jié)石清除率比較 %

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為腎結(jié)石微創(chuàng)治療方式中結(jié)石清除較好的一種治療方式，廣泛應(yīng)用于處理大負(fù)荷腎結(jié)石。但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，易出血、尿漏、膿毒血癥、腎周血腫、氣胸、鄰近臟器損傷等出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需要切除患腎。近年來，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為一種安全、有效的手術(shù)方式，被越來越多泌尿外科醫(yī)師用于處理大負(fù)荷結(jié)石，并取得了較好的臨床效果[6-8]。鹿角形腎結(jié)石治療單一輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)因碎石效率低不作為首選手術(shù)方式。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較單一輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可有效減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后感染率，增加排石效率[9]，可作為鹿角形腎結(jié)石的一種治療手段。

結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)碎石手術(shù)有效性重要的指標(biāo)，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)一期結(jié)石清除率不如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，但二期結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相當(dāng)，表明2種手術(shù)方式均為治療鹿角形腎結(jié)石的有效方式。在安全性上，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)創(chuàng)傷較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)照組4例因嚴(yán)重出血被迫中止手術(shù)，1例術(shù)后行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。觀察組術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中性粒細(xì)胞載脂蛋白低于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮腎造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石安全有效。

患者術(shù)后住院時(shí)間一定程度影響了患者的住院體驗(yàn)。觀察組創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后無須臥床，術(shù)后住院時(shí)間較短（P＜0.05）。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)后患者絕對(duì)臥床時(shí)間較長(zhǎng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)照組出現(xiàn)2例下肢靜脈血栓形成，明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間，觀察組無血栓形成。

綜上所述，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石是安全、有效的手術(shù)方式，損傷小，術(shù)后無須臥床，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短，二期碎石結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相當(dāng)。