張光霞 何 英 楊紹光 韓 蕾 胡甜甜

山東大舜司法鑒定所法醫(yī)臨床辦公室，山東濟(jì)南 250014

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定是指運(yùn)用法醫(yī)臨床學(xué)知識(shí)和技能，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、活體檢查、物證檢驗(yàn)和書(shū)證審查等方式，對(duì)法律上有關(guān)活體醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行的鑒別和判定。損傷程度、傷殘等級(jí)（包括人身保險(xiǎn)傷殘等級(jí)評(píng)定）、勞動(dòng)能力鑒定、醫(yī)療糾紛等評(píng)定均是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的重要工作內(nèi)容，其中肋骨骨折在損傷程度、傷殘等級(jí)、勞動(dòng)能力等鑒定工作中均有涉及，而肋骨骨折的準(zhǔn)確判斷、鑒定一直是法醫(yī)臨床司法鑒定工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，肋骨骨折診斷相關(guān)司法鑒定問(wèn)題的研究一直是法醫(yī)臨床司法鑒定人員和當(dāng)事人、社會(huì)及科研工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。相關(guān)科研人員在肋骨骨折有關(guān)的X線攝片（X線）檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等多種影像學(xué)檢查方法[1-6]及不同影像學(xué)檢查方法之間的對(duì)比[7-8]，影像學(xué)檢查和復(fù)查時(shí)機(jī)的選擇和比較等方面進(jìn)行了大量的研究[9-10]。根據(jù)肋骨骨折診斷的隱匿性、骨折愈合的一般規(guī)律及影像學(xué)方法的不同特點(diǎn)，采用何種影像檢查方法、如何確定復(fù)查時(shí)間和次數(shù)仍是法醫(yī)臨床司法鑒定人員及研究人員今后需持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間探索、研究的重點(diǎn)。本研究選取山東大舜司法鑒定所（本機(jī)構(gòu)）肋骨骨折實(shí)際鑒定案例對(duì)性別、年齡、損傷方式、傷后影像學(xué)檢查方式、檢查時(shí)間、復(fù)查次數(shù)等情況進(jìn)行分組及組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本機(jī)構(gòu)2012年1月至2021年12月肋骨骨折傷殘鑒定中傷后案情材料和臨床診療資料完整、影像學(xué)檢查方法（X線、CT平掃、CT圖像后處理技術(shù)等）和系統(tǒng)隨訪（傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月、傷后6個(gè)月、傷后1年及以上均進(jìn)行各項(xiàng)影像學(xué)檢查）影像資料全面完備的實(shí)際案例（共2000例），對(duì)性別、年齡、損傷方式、傷后影像學(xué)檢查方式、檢查時(shí)間、復(fù)查次數(shù)等情況進(jìn)行分組及組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究相關(guān)資料提取符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢驗(yàn)方法

1.2.1 檢驗(yàn)技術(shù) 應(yīng)使用X線檢查（包括肋骨后前位攝片和肋骨右、左前斜位攝片）和多層螺旋CT掃描并圖像重組，要求如下：①X線包括肋骨后前位、左前斜位和右前斜位；②CT掃描選擇軸位掃描，宜采用骨算法重建，在骨窗下進(jìn)行閱片觀察；③圖像后處理技術(shù)采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及曲面重組（CPR）等。

1.2.2 檢驗(yàn)時(shí)體位 肋骨X線及CT掃描宜在屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以避免因呼吸運(yùn)動(dòng)形成偽影。X線的體位包括肋骨后前位X線和肋骨右、左前斜位攝片，應(yīng)符合以下要求：①拍攝肋骨后前位X線時(shí)，被鑒定人直立于攝片架前，面向影像板或射線接收器，兩足分開(kāi)，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲放置于臀部，兩臂及肩部盡量?jī)?nèi)旋，避免肩胛骨影像與肋骨重疊，X線中心線在后前位時(shí)對(duì)準(zhǔn)胸4椎體；②肋骨右、左前斜位攝片時(shí)，被鑒定人直立于攝片架前，身體旋轉(zhuǎn)使胸腋部與影像板或射線接收器靠緊并成45°，兩足分開(kāi)，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲并將兩手背放置于臀部，手臂及肩部盡量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)，X線中心線在前斜位時(shí)對(duì)準(zhǔn)胸3椎體。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷性肋骨骨折的認(rèn)定規(guī)則、創(chuàng)傷性肋骨骨折畸形愈合按照《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》[11]判斷、評(píng)定。對(duì)各分組中每個(gè)案例的肋骨骨折情況與對(duì)照組（運(yùn)用X線、CT平掃、CT圖像后處理技術(shù)，每種影像檢查方法分別于傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月、傷后6個(gè)月、傷后1年及以上各檢查1次，綜合認(rèn)定的肋骨骨折數(shù)量、畸形愈合部位等情況）相比較，肋骨骨折數(shù)量、部位、畸形愈合情況顯示一致的認(rèn)定為符合，其符合的百分比為符合率（或稱準(zhǔn)確率）。

1.3.1 創(chuàng)傷性肋骨骨折認(rèn)定規(guī)則 創(chuàng)傷性肋骨骨折的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：①應(yīng)有明確胸部創(chuàng)傷史；②應(yīng)觀察疑似肋骨骨折的部位是否相鄰、力線是否一致、骨痂形態(tài)是否相似以及其與胸壁體表?yè)p傷部位是否吻合；③各種影像檢驗(yàn)技術(shù)之間互相補(bǔ)充、互相印證；④應(yīng)鑒別CT重組圖像是否存在人為、技術(shù)或設(shè)備因素造成的偽影。

1.3.2 創(chuàng)傷性肋骨骨折畸形愈合認(rèn)定規(guī)則 創(chuàng)傷性肋骨骨折后遺畸形愈合是指肋骨完全性骨折后因斷端移位，致愈后對(duì)位、對(duì)線不佳的情形、包括錯(cuò)合1/3以上以及分離、成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、肋骨間骨橋形成或連枷胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)性別、年齡、損傷方式、傷后影像學(xué)檢查方式、檢查時(shí)間、復(fù)查次數(shù)等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并分別進(jìn)行組間差異的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)研究篩選的本鑒定機(jī)構(gòu)2012年1月至2021年12月肋骨骨折傷殘鑒定實(shí)際案例（每年200例，合計(jì)2000例）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：男1121例、女879例（性別比為1.28∶1）；年齡16～74歲，平均（44.00±21.74）歲。

2.1 不同影像學(xué)檢查方法的肋骨骨折診斷符合率

對(duì)2000例案例不同影像學(xué)檢查方法的肋骨骨折診斷符合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，X線檢查、CT平掃檢查、X線+CT平掃檢查方法的符合率均低于對(duì)照組（X線+CT平掃+圖像后處理進(jìn)行肋骨骨折的診斷），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同影像學(xué)檢查方式診斷符合率比較（n=2000）

2.2 肋骨骨折診斷符合率的性別差異

對(duì)X線檢查方式、CT平掃檢查方式、X線+CT平掃檢查方式分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組內(nèi)男性肋骨骨折診斷符合率與女性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 肋骨骨折符合率的性別差異[n（%）]

2.3 肋骨骨折診斷符合率的年齡差異

對(duì)各年齡段的不同檢查方法的肋骨骨折診斷符合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。X線檢查組內(nèi)，不同年齡段的診斷符合率分別與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；CT平掃檢查組內(nèi)，不同年齡段的診斷符合率分別與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；X線+CT平掃檢查組內(nèi)，不同年齡段的診斷符合率分別與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 肋骨骨折符合率的年齡差異[n（%）]

2.4 肋骨骨折診斷符合率的損傷方式差異

對(duì)不同影像學(xué)檢查方法（X線檢查、CT平掃檢查、X線+CT平掃檢查）組內(nèi)案例的損傷方式分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并在同一影像檢查方法組內(nèi)分別對(duì)不同損傷方式的肋骨診斷符合率與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 肋骨骨折診斷符合率的損傷方式差異[n（%）]

2.5 影像檢查次數(shù)的肋骨骨折診斷符合率結(jié)果

按照影像學(xué)檢查、復(fù)查時(shí)間和次數(shù)對(duì)2000例案例分組：1組（傷后2周內(nèi)檢查1次）、2組（傷后2周內(nèi)、傷后3～6周各檢查1次）、3組（傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月各檢查1次）、4組（傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月、傷后6個(gè)月各檢查1次），對(duì)照組（傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月、傷后6個(gè)月、傷后1年及以上各檢查1次）。對(duì)不同影像學(xué)檢查方法分別進(jìn)行各復(fù)查分組的肋骨骨折診斷符合情況統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)不同影像學(xué)檢查方法（X線片檢查、CT平掃檢查、X線片+CT平掃檢查）組內(nèi)的1～4組分別與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同復(fù)查次數(shù)肋骨骨折診斷符合率差異[n（%）]

3 討論

3.1 本研究結(jié)果的討論

本研究對(duì)2012年1月至2021年12月本機(jī)構(gòu)肋骨骨折傷殘鑒定實(shí)際案例（共2000例）的性別、年齡、損傷方式、傷后影像學(xué)檢查方式、檢查時(shí)間、復(fù)查次數(shù)等情況進(jìn)行分組及組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.1.1 肋骨骨折診斷符合率的性別、年齡、損傷方式差異 肋骨骨折是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定有關(guān)的胸部骨折中最常見(jiàn)的損傷。相關(guān)研究顯示，肋骨骨折的類型、程度除與暴力的性質(zhì)、大小、作用方式有關(guān)外，還與肋骨本身的解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)[12]。第1～3肋骨因受鎖骨及肩部的保護(hù)而不易骨折；第8～10肋骨連接于肋軟骨上，有彈性緩沖，也不易折斷；第11～12肋骨為浮肋，前端游離，活動(dòng)度大，更少發(fā)生骨折。因此，肋骨骨折一般多發(fā)生在第4～7肋骨。此外，兒童的肋骨富有彈性，不易折斷，老人的肋骨骨質(zhì)疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。本研究結(jié)果顯示肋骨骨折診斷符合率在性別、年齡、損傷方式的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。年齡、性別、損傷形成方式等因素對(duì)肋骨骨折影像診斷符合率雖無(wú)明顯影響，但據(jù)前述相關(guān)研究顯示，年齡、性別、損傷形成方式等因素在肋骨骨折數(shù)量、程度、類型、治療方式選擇等方面存在一定影響，對(duì)肋骨骨折愈合結(jié)局（愈合、畸形愈合、愈合延遲、斷端硬化不愈合）亦存在一定的影響。

3.1.2 不同影像學(xué)檢查方法的討論 對(duì)肋骨骨折傷殘鑒定中的不同影像學(xué)檢查方法的診斷符合率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：X線符合率約為80%、CT平掃符合率約為95%，X線聯(lián)合CT平掃符合率約為99%；X線、CT平掃、X線+CT平掃檢查方式分別與對(duì)照組的肋骨骨折診斷符合率相比，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。結(jié)果顯示，單獨(dú)使用X線或CT平掃影像學(xué)檢查方法時(shí)肋骨骨折診斷符合率與X線聯(lián)合CT平掃應(yīng)用的符合率相比，聯(lián)合多種影像學(xué)檢查的符合率明顯高于單一影像學(xué)檢查方法。上述結(jié)果與臨床相關(guān)既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[13]。而對(duì)使用X線攝片時(shí)肋骨骨折診斷符合率僅為80%左右，綜合分析，原因可能與肋骨骨折的解剖學(xué)特征、X線本身的特性、檢查時(shí)的攝片體位等因素有關(guān)。

3.1.3 復(fù)查依從性討論 X線、CT為臨床常規(guī)檢查及首檢影像檢查手段，而臨床工作中，傷后定期CT及影像隨訪也是常用發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折的手段，目前臨床治療影像隨訪建議一般為傷后2周、傷后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年。

X線影像學(xué)檢查方法的不同檢查時(shí)間和次數(shù)各分組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；CT影像學(xué)檢查方法的不同檢查時(shí)間和次數(shù)各分組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；X線聯(lián)合CT影像學(xué)檢查方法的不同檢查時(shí)間和次數(shù)各組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)果顯示，在使用X線影像學(xué)檢查方法時(shí)，傷后2周內(nèi)、傷后3～6周、傷后3個(gè)月、傷后6個(gè)月、傷后1年及以上等與肋骨骨折愈合有關(guān)的關(guān)鍵時(shí)期，提高復(fù)查時(shí)間、次數(shù)的依從性均可明顯提高肋骨骨折的診斷符合率；應(yīng)用CT平掃、X線+CT平掃影像學(xué)檢查學(xué)方法時(shí)，提高復(fù)查時(shí)間和次數(shù)的依從性亦均可以明顯提高肋骨骨折的診斷符合率。

3.2 肋骨骨折司法鑒定現(xiàn)狀

我國(guó)現(xiàn)行與肋骨骨折司法鑒定有關(guān)的法醫(yī)臨床國(guó)家及行業(yè)鑒定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范主要包括《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《人體損傷致殘程度分級(jí)》《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T 0111-2021）《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》等。

隨著損傷保險(xiǎn)、傷后維權(quán)意識(shí)、治療愈后需求[14]的不斷提高，隨著治療技術(shù)手段和理念[15-16]、治療時(shí)機(jī)[17]、內(nèi)固定器材[18]的不斷進(jìn)步，對(duì)肋骨骨折全面診斷和治療的要求、需求在不斷增長(zhǎng)，對(duì)肋骨骨折相關(guān)傷殘等級(jí)等司法鑒定的準(zhǔn)確性、全面性要求亦在不斷提高。而與肋骨骨折診斷息息相關(guān)的影像學(xué)檢查方法和技術(shù)的不斷提高是肋骨折診斷、治療的重要保障。不同影像學(xué)檢查方法對(duì)肋骨骨折的診斷率、符合率的相關(guān)研究一直是法醫(yī)臨床，尤其肋骨骨折傷殘司法鑒定應(yīng)用研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為此法醫(yī)、影像學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)研究人員進(jìn)行了大量的研究及應(yīng)用試驗(yàn)，包括3D技術(shù)[19]、人工智能[20]、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)[21]、微創(chuàng)技術(shù)[22]、新材料[23]、新理念[24]等對(duì)肋骨骨折的診斷治療相關(guān)研究；不同內(nèi)固定裝置、不同材料和不同手術(shù)治療方法對(duì)肋骨骨折診斷、治療、預(yù)后的相關(guān)研究；肋骨骨折的不同影像學(xué)檢查技術(shù)（X線、CT平掃、CT圖像后處理技術(shù)、MRI等）及相互間差異的研究等。

3.3 問(wèn)題及展望

通過(guò)本研究進(jìn)一步證實(shí)，每一項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用都具有其最優(yōu)的適度和一定的限度，因而任何一項(xiàng)影像檢查技術(shù)都很難完全替代另一項(xiàng)技術(shù)，各種影像檢查技術(shù)之間存在相互補(bǔ)充的作用。在損傷早期、傷后隨訪中的影像學(xué)復(fù)查證據(jù)的收集、保存是形成全面、客觀、完整、連續(xù)證據(jù)鏈的基礎(chǔ)，對(duì)司法鑒定意見(jiàn)及最終應(yīng)用（調(diào)解、法庭審理采納等）的可信性、證據(jù)力具有重要的建設(shè)意義。本研究通過(guò)對(duì)實(shí)際鑒定案例的影像學(xué)檢查方法、檢查時(shí)間和次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以期對(duì)鑒定工作者、司法鑒定當(dāng)事人及相關(guān)人員在肋骨骨折鑒定中有關(guān)影像學(xué)檢查相關(guān)問(wèn)題給予一定的指導(dǎo)性幫助，提高當(dāng)事人、臨床一線工作者對(duì)傷后影像學(xué)檢查、復(fù)查、系統(tǒng)隨訪的證據(jù)意識(shí)。

本研究通過(guò)既往多年肋骨骨折司法鑒定實(shí)際案例對(duì)肋骨骨折鑒定中有關(guān)影像學(xué)檢查相關(guān)問(wèn)題存在指導(dǎo)性幫助，但某些方面仍有一些局限性：首先，研究樣本的選取存在一定地域、時(shí)間、數(shù)量上的局限性；其次，目前我國(guó)司法鑒定時(shí)機(jī)明確規(guī)定肋骨骨折司法鑒定在傷后3個(gè)月即可以進(jìn)行，其必然狀況為肋骨有關(guān)司法鑒定大部分甚至絕大部分的案件在傷后3～6個(gè)月即完成了司法鑒定，導(dǎo)致按照臨床治療相關(guān)要求進(jìn)行半年、一年等遠(yuǎn)期檢查機(jī)會(huì)的喪失，這就對(duì)司法鑒定中提高早期肋骨影像學(xué)檢查（尤其傷后、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)）診斷符合率提出了更高的要求。

綜上所述，在肋骨骨折司法鑒定應(yīng)用中與影像學(xué)檢查相關(guān)的問(wèn)題仍需要廣大法醫(yī)、臨床工作及研究人員繼續(xù)深入研究，未來(lái)仍有較長(zhǎng)的路要走；影像學(xué)檢查有關(guān)的檢查方式、檢查時(shí)間、次數(shù)及司法鑒定中提高早期肋骨診斷符合率的方法等相關(guān)的研究及知識(shí)的宣傳和普及仍是臨床及法醫(yī)工作者的重要工作內(nèi)容。