孫銘浛，邸興偉，郝春艷，李淑云，李 丹，李曉東，王 熠，王林林

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 錦州 121000;2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；3.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

急危重癥護(hù)理學(xué)是一門(mén)綜合型應(yīng)用性學(xué)科，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐性。護(hù)生需通過(guò)實(shí)踐教學(xué)熟練掌握相關(guān)急救技術(shù)，并具備快速的應(yīng)急反應(yīng)能力，為未來(lái)的臨床急救工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1]。傳統(tǒng)危重癥護(hù)理實(shí)訓(xùn)課多采用以教師為主導(dǎo)的“填鴨式”教學(xué)模式和單一急救項(xiàng)目的演練，缺乏學(xué)生獨(dú)立的思考環(huán)節(jié)以及綜合性的模擬練習(xí)。近年來(lái)，虛擬仿真技術(shù)以逼真的情景模擬優(yōu)勢(shì)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸受到重視[2]。此外，PBL教學(xué)法(problem-based learning)通過(guò)教師編寫(xiě)情景病例，旨在以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主導(dǎo)，培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題的能力，也受到高等醫(yī)學(xué)教育的普遍關(guān)注[3]。目前，在危重癥護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用虛擬仿真技術(shù)和PBL教學(xué)法的有關(guān)報(bào)道仍然較少。因此，本研究擬將二者相結(jié)合，據(jù)此開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，從而探討適用于高校急危重癥護(hù)理學(xué)實(shí)踐課更加行之有效的教學(xué)方法，提高護(hù)生的綜合能力，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

將遼寧省某醫(yī)科大學(xué)120名護(hù)理專業(yè)本科生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60名。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究；可以熟練使用多媒體設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、心理疾患；可能中途退出研究。其中，實(shí)驗(yàn)組包含男6名(10.00%)，女54名(90.00%)；年齡19～21歲，平均年齡(20.13±0.75)歲。對(duì)照組包含男4名(6.67%)，女56名(93.33%)；年齡19～21歲，平均年齡(20.06±0.72)歲。兩組護(hù)生在性別、年齡的比較上無(wú)明顯差異(t=0.626，χ2=0.436，P>0.05),且授課教師相同，具有可比性。

(二)研究方法。

1.干預(yù)方法。對(duì)照組采用常規(guī)方法授課，且以教師為主導(dǎo)，即授課教師首先針對(duì)各項(xiàng)危重癥護(hù)理技術(shù)分開(kāi)講解，由學(xué)生進(jìn)行單項(xiàng)操作練習(xí)，同時(shí)教師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并當(dāng)場(chǎng)糾錯(cuò)。但缺乏對(duì)急救操作的綜合模擬練習(xí)，缺少學(xué)生獨(dú)立思考的環(huán)節(jié)。實(shí)驗(yàn)組采用高仿真模擬人聯(lián)合PBL教學(xué)法進(jìn)行綜合模擬實(shí)驗(yàn)授課。具體如下：(1)授課前準(zhǔn)備：①PBL教學(xué)準(zhǔn)備部分：由授課教師根據(jù)課程大綱和臨床重難點(diǎn)擬定教學(xué)目標(biāo)，編寫(xiě)PBL急救病例，提前1周將病例發(fā)放給護(hù)生，讓其自行查閱相關(guān)資料。②虛擬仿真技術(shù)準(zhǔn)備部分：將擬好的病例提前編入SimMan高仿真模擬人電腦端(型號(hào)為211-00050)，設(shè)置相關(guān)參數(shù)并調(diào)試，模擬出和人體相似的生命體征(如脈搏、呼吸、胸廓起伏)和不同病癥，還可發(fā)生眨眼、咳嗽等不同行為，并根據(jù)護(hù)生操作做出相關(guān)的反應(yīng)和記錄。(2)授課過(guò)程：①PBL教學(xué)部分：授課老師根據(jù)模擬病例引導(dǎo)學(xué)生提出相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生將課前的討論結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，并在小組間互評(píng)補(bǔ)充，教師給予及時(shí)的反饋，歸納總結(jié)出應(yīng)對(duì)方案。②虛擬仿真技術(shù)部分：小組成員間明確擔(dān)當(dāng)不同角色，在模擬人身上進(jìn)行演示。模擬人的生命體征和病癥會(huì)隨著護(hù)生的操作發(fā)生相應(yīng)變化。以心臟驟停的處理為例：SimMan模擬人在預(yù)先設(shè)置好的編程下可展示病人的所有癥狀，每名護(hù)生應(yīng)能夠迅速做出判斷，在明確任務(wù)分工的前提下共同配合搶救，即：由2人負(fù)責(zé)心臟按壓，1人進(jìn)行球囊面罩通氣，1人負(fù)責(zé)除顫，另外1人遵醫(yī)囑給藥，在多次練習(xí)過(guò)程中，每位護(hù)生不斷變換角色，以此培養(yǎng)護(hù)生不同角色下的臨床決策力和團(tuán)隊(duì)合作能力。心臟按壓的位置、頻率和深度，面罩通氣手法、通氣量、除顫效率，以及是否遵醫(yī)囑給予準(zhǔn)確劑量的藥物等，將直接影響心肺復(fù)蘇效果，并體現(xiàn)在SimMan模擬人反饋的結(jié)果報(bào)告當(dāng)中，提示“搶救無(wú)效”或者“復(fù)蘇成功”。由此可見(jiàn)，SimMan模擬人的使用增強(qiáng)了護(hù)生處理危重癥病人的綜合能力和急救過(guò)程中的緊迫感。此外，授課教師要及時(shí)指出學(xué)生在練習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的失誤。操作后小組成員再次展開(kāi)討論，反思存在的相關(guān)問(wèn)題，不斷鞏固教學(xué)成果。授課結(jié)束后學(xué)生應(yīng)形成最終書(shū)面報(bào)告，由教師批閱后反饋給學(xué)生。

2.考核評(píng)價(jià)。(1)教師評(píng)價(jià)：教師在授課結(jié)束后，對(duì)每位護(hù)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力進(jìn)行考核，理論和實(shí)踐部分各100分。(2)調(diào)查問(wèn)卷：是護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的反饋評(píng)價(jià)，采用“問(wèn)卷星”在線收集的方式，包含激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮自學(xué)能力、增強(qiáng)急救意識(shí)、利于團(tuán)隊(duì)合作等4個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題均設(shè)置“贊同”“不贊同”2個(gè)選項(xiàng)。本次調(diào)查有效回收率為100%。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)理論知識(shí)和實(shí)踐操作得分比較。

不同授課方法下，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)得分和實(shí)踐操作得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 理論知識(shí)和實(shí)踐操作得分比較(分，

(二)教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法持贊同態(tài)度的數(shù)量均明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較[n(%)]

三、討 論

本研究結(jié)果顯示，將虛擬仿真技術(shù)聯(lián)合PBL教學(xué)法引入危重癥護(hù)理學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，可加深護(hù)生對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的掌握程度，有助于護(hù)生綜合能力的提升。不同于以往的被動(dòng)授課，在PBL教學(xué)法下，教師根據(jù)課程目標(biāo)設(shè)置情景案例和問(wèn)題，使理論知識(shí)更加形象具體，易于護(hù)生接受；將案例和問(wèn)題提前發(fā)放給學(xué)生，引導(dǎo)其預(yù)先查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，使護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力明顯提高，加深了不同學(xué)科間知識(shí)的聯(lián)系和滲透；授課過(guò)程以學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行討論和補(bǔ)充，大大激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立思考能力。然而，在實(shí)施PBL教學(xué)過(guò)程中，由于護(hù)生受傳統(tǒng)教學(xué)形式的影響，容易形成固有思維定勢(shì)，面對(duì)自主學(xué)習(xí)易產(chǎn)生畏難和抵觸心理，影響實(shí)踐課效果。教師可以在理論學(xué)習(xí)階段幫助護(hù)生打好理論基礎(chǔ)，提供高效的文獻(xiàn)檢索方法，使學(xué)生盡快適應(yīng)新的學(xué)習(xí)模式。

以往傳統(tǒng)的教學(xué)多為單一項(xiàng)目的急救訓(xùn)練，缺乏對(duì)整體搶救流程的綜合練習(xí)，更不會(huì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和急救緊迫感。而虛擬仿真技術(shù)可構(gòu)建接近臨床實(shí)際情況的搶救環(huán)境，更加注重對(duì)其綜合能力的培養(yǎng)，要求護(hù)生能夠迅速判斷“患者”病情，做出及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)處理，真正實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)和實(shí)踐操作融會(huì)貫通[4]。此外，SimMan模擬人可避免以往枯燥乏味的單項(xiàng)技能急救訓(xùn)練，以真實(shí)臨床病例為依托，預(yù)先編程錄入SimMan模擬人的電腦操作端，虛擬出與人體相似的癥狀、體征，“患者”能隨著護(hù)生不同的護(hù)理行為做出反應(yīng)，并實(shí)現(xiàn)護(hù)患間的交流，更貼近真實(shí)的臨床環(huán)境，提升訓(xùn)練效果。通過(guò)復(fù)雜的臨床護(hù)理場(chǎng)景的呈現(xiàn)和組內(nèi)成員間的相互配合，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，為今后的臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

當(dāng)然，虛擬仿真技術(shù)同樣存在一些不可避免的問(wèn)題。首先，該技術(shù)要求授課教師必須熟練掌握模擬人的操作程序，因此在一定程度上增加了教學(xué)的難度，可以通過(guò)加強(qiáng)教師的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)來(lái)解決。此外，該技術(shù)需要專業(yè)的技術(shù)人員做定期的設(shè)備維護(hù)，因此成本效益也是綜合考慮的一大要素。本研究應(yīng)用的虛擬仿真技術(shù)聯(lián)合PBL教學(xué)法，僅局限于急危重癥護(hù)理學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)當(dāng)中，建議后續(xù)研究將其擴(kuò)大應(yīng)用至護(hù)理學(xué)的其他學(xué)科，并作進(jìn)一步深入的探討。