周京琳 潘劍 伍俊

牙槽外科臨床實習是口腔頜面外科實習教學中的重要部分，是口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考核中外科部分的主要考核內(nèi)容，它是口腔實習生由學生轉(zhuǎn)向口腔醫(yī)生的關(guān)鍵過渡階段。2017 年7 月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》指出，醫(yī)教協(xié)同推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展，加強醫(yī)學人才培養(yǎng)，是推進健康中國建設(shè)的重要保障。但牙槽外科工作煩瑣多樣，無菌要求高，學生如何在有限的時間內(nèi)，完成從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的心理轉(zhuǎn)變，如何快速掌握溝通的技巧、疾病診斷技巧以及手術(shù)技巧一直是醫(yī)學生教育的重點。以問題為基礎(chǔ)的教學法（problem based learning，PBL）中老師以問題引導(dǎo)學生主動學習[1-3]。是醫(yī)學教育領(lǐng)域中一種常用的教學模式[4-5]。階段式教學可以將總的教學目標進行具體化、分段化分解，利于學生逐步完成學習目標[6-8]。而將兩者結(jié)合并進行量化統(tǒng)計應(yīng)用于牙槽外科實習教學中鮮有報道。課題將牙槽外科實習期進行分段并制定難度遞增型目標，在各分段期間穿插PBL 教學輔助完成階段目標。既培養(yǎng)了學生的臨床操作能力，也培養(yǎng)了對疾病診斷的科研思維能力。進一步加強了牙槽外科的理論和實踐相結(jié)合，在規(guī)范培訓(xùn)學生的同時對帶教老師進行了規(guī)范化教學培訓(xùn)，有利提升傳統(tǒng)帶徒式教學模式為規(guī)范化臨床教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月60 名在牙槽外科進行實習的本科學生作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=30）和對照組（n=30）。其中，試驗組中女生20 名；男生10 名，年齡22～25 歲，平均（23.5±1.4）歲。對照組女生19 名，男生11 名，年齡22～25 歲，平均（23.6±1.2）歲；兩組實習生的性別及年齡等一般資料比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：醫(yī)學專業(yè)本科生；年齡20～25 周歲；具有良好的學習依從性。排除標準：不愿參與調(diào)查者。

1.2 方法

（1）將牙槽外科的1 個月實習期分為3 個階段：實習初期（1 周）、實習中期（2 周）、實習后期（1 周）。

（2）每個階段設(shè)立一個總目標，設(shè)立5～10 個主題問題，主題問題可以預(yù)設(shè)也可以隨機根據(jù)臨床病例設(shè)立。形式多樣，可由帶教老師根據(jù)本組學生實際情況而確定。目的是掌握牙槽外科的臨床技能，操作標準依據(jù)為口腔國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試標準。即在實習初期完成：初診接診技巧，初、復(fù)診及手術(shù)的病例書寫，口內(nèi)上下頜阻滯麻醉技術(shù)，局部浸潤麻醉技術(shù)；在實習中期完成：口內(nèi)縫合技術(shù)，口內(nèi)膿腫切開引流技術(shù)；松動牙或正畸牙的拔除技術(shù)，牙鉗的使用技巧；在實習后期完成：簡單殘根、殘冠拔除術(shù)，牙挺的使用方法，對可以獨立、流暢完成從接診到根據(jù)患者主訴診斷疾病并進行合理醫(yī)療處置的患者的數(shù)量統(tǒng)計。

（3）項目參與老師為項目導(dǎo)師，兩位為一個組，四位導(dǎo)師分成試驗組和對照組，第5 位老師為最后統(tǒng)計評分和評價員。項目參與老師均為資深主治以上且具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考官資質(zhì)醫(yī)師。試驗組采用PBL結(jié)合階段式方法教導(dǎo)臨床實習模式；對照組采用傳統(tǒng)臨床實習模式。每個導(dǎo)師每個月有2 名實習學生，一年至少保證10 個月的帶實習時間，最終納入：試驗組30 名學生；對照組30 名學生。案例目標應(yīng)在設(shè)定時間內(nèi)完成。試驗組分階段完成，每周有2 次在臨床工作結(jié)束時進行主題項目互動總結(jié)和簽字（可由學生提出問題，老師解惑；也可由老師提出問題，學生解答）。

1.3 觀察指標

（1）按計劃、按時完成的最高給予階段滿分。未按計劃完成者，但在下個階段內(nèi)完成可按項目單項減5分計入成績；對照組依照傳統(tǒng)教學模式教學，在實習單元（1 個月）內(nèi)完成案例目標，無順序要求，實習結(jié)束前進行計分、總結(jié)和簽字。得分越高者表示目標完成度越高。（2）制定表格將各個階段目標任務(wù)進行分數(shù)化：總分設(shè)置為120 分；80 分為合格，100 分為良好，110分以上為優(yōu)秀。實習初期項目總分設(shè)定為60 分，中期項目結(jié)束累計為90 分，末期項目全部圓滿完成累計為120 分。該成績可作為本科生考取研究生時的臨床技能評價依據(jù)或就業(yè)時臨床技能水平評估依據(jù)。細則及評分由第5 位教師進行操作，每組同學在實習結(jié)束時根據(jù)細則進行自我評分。試驗組及對照組均為單盲組。實習期結(jié)束時揭盲公布成績。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0 統(tǒng)計學軟件對兩組學生自評及教師評分進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生自評成績與教師評分成績分析

本項目依據(jù)計劃書的研究內(nèi)容收集了四川大學華西口腔醫(yī)學院牙槽外科實習同學實習評估表共60 份，試驗組30 份，對照組30 份。試驗組學生自我評分區(qū)間為：95～105 分，平均（98.9±2.6）分；對照組自我評分區(qū)間：90～100 分，平均（94.8±2.7）分；試驗組老師評分區(qū)間為：85～105 分，平均（94.4±6.2）分；對照組老師評分區(qū)間：80～92 分，平均（93.6±3.8）分；試驗組學生自評與試驗組教師評測分數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組學生自評與老師評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組學生自評成績與教師測評成績分析（分，）

表1 試驗組與對照組學生自評成績與教師測評成績分析（分，）

2.2 學生學習熱點問題統(tǒng)計

試驗組病案目標分階段設(shè)立，清晰明確，每階段給予充分時間進行分析討論，師生互動較多，學生提問清晰、階段性明顯，討論課期間經(jīng)常會激發(fā)出一些發(fā)散式創(chuàng)新性的問題，極大地調(diào)動了學生的主動學習熱情。對照組以教習為主，互動討論較少，學生表現(xiàn)為良好的依從性，但主動參與思考及向老師提問討論的較少。綜合學生提問及討論最多的問題如下：在實習第一階段為是：“如何更好地進行下頜神經(jīng)阻滯麻醉”，其次為“如何更好地進行初診問診”；第二階段為：“如何成功地用牙鉗拔除牙齒，避免斷根情況出現(xiàn)?！逼浯螢椋骸拔?chuàng)拔除阻生牙的切口設(shè)計”。第三階段：“如何對阻生牙術(shù)前進行阻力分析”，見表2。

表2 學生在實習個階段常見提問匯總

2.3 學生及教師成績?nèi)藬?shù)分布情況分析

通過統(tǒng)計兩組學生自評及教師評分分值人數(shù)分布顯示：在100～109 分值段，試驗組學生自評有15 人次，教師評分有9 人次；對照組學生自評及教師評分0 人次。在90-99 分值段，試驗組學生自評有15 人次，教師評分有10 人次；對照組學生自評有30 次，教師評分有10人次。在分值段80～89 分值段，試驗組學生自評為0人次，教師評分為11 人次；對照組學生自評為0 人次，教師評分為20 人次，見表3。

表3 兩組學生自評及教師評分分數(shù)分布人數(shù)（名）

3 討論

傳統(tǒng)的牙槽外科實習模式多以老師操作為主，同學作為助手協(xié)助老師診治患者或觀摩學習。多以帶教老師指派任務(wù)為主，以帶徒的方式進行，互動內(nèi)容較少，學生主動性較差，實習效果不甚理想。每個帶教老師風格迥異，帶出來的學生臨床技能也是各不相同，甚至有些細節(jié)還有互相矛盾之處。而口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中臨床技能考試則是一個規(guī)范化的考試，每項臨床技能均有規(guī)范化要求。傳統(tǒng)的實習模式已無法完全適應(yīng)這種規(guī)范化考試要求。近年來，出現(xiàn)了一些比較好的教學辦法來改善傳統(tǒng)的實習模式，諸如PBL 教學法法、案例教學法、漸進學習法、階段式教學等[9-10]。在臨床工作中帶教老師經(jīng)常自覺或不自覺的通過病例運用PBL 法與學生互動學習[11-13]。但并沒有系統(tǒng)理論去指導(dǎo)[14-16]。評價方法多以常規(guī)出科考試（包括理論及實踐技能考核）成績及滿意度調(diào)查為準。階段式教學可以將總的教學目標進行具體化、分段化分解，可設(shè)定目標難度逐級遞增，以循序漸進的方式利于學生逐步完成學習目標。階段式教學是近幾年較為常用于口腔臨床實習教學中的一個方法。它以時間為階梯，分階段制定目標，依次達標，隨著時間的增加而使醫(yī)學生逐漸積累臨床技能的教學方法。而將兩者結(jié)合應(yīng)用于牙槽外科實習教學中，通過以階段式特定問題為導(dǎo)向的臨床實習教學，更利于突出學習重點，發(fā)揮學生的積極主動性，有利于靈活掌握牙槽外科臨床知識。通過設(shè)定相應(yīng)分段記分的形式對實習進行量化分析，有利于對實習學習進行客觀評價，嘗試建立牙槽外科臨床實習的標準化管理。而評分量化不僅采用有經(jīng)驗教師評價也進行了學生的自我評分。

在研究中，試驗組學生自評均表示滿意外科實習模式，表示學會掌握了牙槽外科的常規(guī)操作，對醫(yī)師資格考試的重點內(nèi)容也有了一定認識。自我滿意度較高。對照組學生自評表述常規(guī)，對知識點的自測良莠不齊，自我滿意度一般。整體看來：學生自我評價分值均明顯高于帶教老師的評價分值，有一定的自我夸大心理。教師評分較具有客觀性。試驗組由于有多次PBL 互動學習，極大地帶動了學生主動學習的興趣，討論課期間積極提問，思維活躍，提出了很多有創(chuàng)新性的問題，很多同學在提問前一天還積極查詢資料。討論課經(jīng)常是帶教老師和同學一起借助互聯(lián)網(wǎng)來共同回答某個問題。課后反應(yīng)比較良好。體現(xiàn)在同學自我評價中給予了較高評分。試驗組學生自評分數(shù)與試驗組老師評分在統(tǒng)計學上，提示了學生對牙槽外科實習的滿意度較高。試驗組帶教老師普遍認可本教學模式，表示教學相長，從學生“發(fā)散式的提問”中拓寬了自己對臨床工作的進一步認識，不僅提高了教學質(zhì)量還激勵了教師進一步提高自身臨床技術(shù)。試驗組學生及帶教老師評分普遍高于對照組，提示了將牙槽外科整體實習期進行分段管理設(shè)立明確目標任務(wù)，不僅有利于學生學習實踐而且有利于帶教老師清晰教授臨床技能及考核學生。

綜上所述，采用階段式教學和PBL 教學法相結(jié)合的方法較好地突出了牙槽外科臨床特點，學生可以在有限的實習時間較快掌握臨床技能。目標明確，針對性強，將每項臨床技能進行量化評分，可以較為客觀地對臨床實習進行客觀標準化管理，具有更好地實習指導(dǎo)價值并得到了學生及帶教老師的一致好評。