劉婉玲

乳腺癌的治療包括了保守治療以及手術(shù)治療兩大治療方向，知識(shí)涵括面較廣，需要較強(qiáng)的理論知識(shí)以及實(shí)踐操作能力支撐[1]。且該疾病患者多伴有較重的負(fù)性情緒，故對(duì)該疾病患者的護(hù)理過程中需要注意的事項(xiàng)較多，困難度較高。故需要對(duì)將要在該科室工作的護(hù)理人員進(jìn)行高質(zhì)量的教學(xué)，保障其具備高超的護(hù)理能力滿足臨床需求[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式多為護(hù)生跟隨在崗護(hù)理人員進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，聽從帶教老師的安排進(jìn)行相應(yīng)操作，但這種模式使實(shí)習(xí)護(hù)生提供的思維變得被動(dòng)、定性與混亂，沒有自己獨(dú)立的思維見解[3]。目標(biāo)引導(dǎo)式以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是將患者需求、臨床工作者的豐富的經(jīng)驗(yàn)及臨床證據(jù)三者相融合的一種理論模式，并設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過提問的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)[4-5]?，F(xiàn)為探究將該教學(xué)理念應(yīng)用于對(duì)該科室實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)中能否更利于學(xué)生理解接受，特選取了近年來在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科實(shí)習(xí)的護(hù)生36 名做臨床平行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年6 月—2020 年1 月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科實(shí)習(xí)的護(hù)生總計(jì)18 名，采取常規(guī)教學(xué)方法，設(shè)置為對(duì)照組。2020 年12 月—2021 年5 月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科實(shí)習(xí)的護(hù)生另18名開展目標(biāo)引導(dǎo)式PBL 教學(xué)法，設(shè)置為觀察組。觀察組：男3 名，女15 名，年齡21～24 歲，平均（22.08±0.39）歲，學(xué)歷：本科12 名，?？? 名；對(duì)照組：男4 名，女14 名，年齡21～25 歲，平均（22.10±0.40）歲，學(xué)歷：本科13 名，專科5 名。實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)本次的教學(xué)方案知情同意，并簽署相應(yīng)的知情同意書。所有護(hù)生的一般臨床資料（學(xué)歷、年齡以及性別）上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)生采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，帶教老師以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，遵照教材的內(nèi)容為學(xué)生進(jìn)行講解，融入臨床經(jīng)驗(yàn)及查房等技能操作，為學(xué)生進(jìn)行臨床指導(dǎo)。

觀察組：開展目標(biāo)引導(dǎo)式PBL教學(xué)法，具體如下：（1）制定目標(biāo)：教學(xué)開始前，先將教學(xué)案例準(zhǔn)備好。在學(xué)生臨床見習(xí)前缺少對(duì)該疾病的認(rèn)知，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)不充分，無法全面掌握患者的臨床癥狀。當(dāng)面對(duì)臨床患者非典型癥狀易導(dǎo)致診斷思維混亂，無法給出準(zhǔn)確的診斷。由于學(xué)生在校的學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，精力有限，短時(shí)間內(nèi)無法使書本上的理論知識(shí)被在深度及廣度上得到一定程度的擴(kuò)展。應(yīng)對(duì)教學(xué)人員的分配，學(xué)習(xí)的目標(biāo)進(jìn)行更為科學(xué)化人性化的制定。目標(biāo)制定的過程，應(yīng)保障目標(biāo)的包含面，確保對(duì)學(xué)生布置的作業(yè)中將完成步驟詳細(xì)羅列出，使學(xué)生能夠?qū)⒅R(shí)點(diǎn)與課后作業(yè)聯(lián)系起來，對(duì)各個(gè)步驟的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行高質(zhì)量的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生自主思考如何靠攏目標(biāo)。對(duì)目標(biāo)的設(shè)計(jì)師，應(yīng)將時(shí)代的特征進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得以激發(fā)。（2）PBL 教學(xué)：在校生初次接觸臨床，面對(duì)臨床患者非典型癥狀易導(dǎo)致診斷思維混亂，無法給出準(zhǔn)確的診斷。且乳腺科學(xué)知識(shí)紛亂復(fù)雜，在臨床見習(xí)前需要學(xué)生從自身上找到弱點(diǎn)與不足。提前對(duì)乳腺癌疾病進(jìn)行分析，并對(duì)書上的相關(guān)理論做到讀通讀懂，將對(duì)理論知識(shí)上有疑惑的地方記錄下來，等到臨床見習(xí)的時(shí)候可針對(duì)性予以學(xué)習(xí)求教。臨床見習(xí)前預(yù)習(xí)病例，對(duì)患者的病史予以分析，在查房的過程中再予以詳細(xì)查問，對(duì)患者的病情予以分析，擬定處理方法。根據(jù)學(xué)生的預(yù)習(xí)情況進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容制定，上課前將預(yù)先制定好的問題拋出，讓學(xué)生以小組的形式進(jìn)行討論，組內(nèi)對(duì)案例中存在疑惑的地方進(jìn)行記錄，組與組之間再進(jìn)行討論，把疑惑的內(nèi)容進(jìn)行整合。帶教老師引領(lǐng)學(xué)生去查詢典籍，尋找解決的方案。讓每個(gè)學(xué)生都參與其中，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立辨證思考，為教學(xué)效果帶來顯著的提升。通過組內(nèi)交流給出答案，于課上將答案說出，進(jìn)行組間討論，使學(xué)生積極參與到課堂中，提高學(xué)習(xí)積極性以及自主學(xué)習(xí)能力，帶教老師起到引導(dǎo)學(xué)生找出正確答案的作用，而不是直接將答案給出，使學(xué)生對(duì)實(shí)際問題的解決能力提高，加深學(xué)生記憶以及理解能力。帶教老師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可針對(duì)科室患者的典型癥狀為學(xué)生進(jìn)行耐心詳細(xì)的講解。讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到下臨床和書本上學(xué)習(xí)是不一樣的，臨床上的診斷需要將書上各門學(xué)科的知識(shí)融匯到一起，辯證的思考，需要跳出書上教授的內(nèi)容。要注重鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力，提升醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力。主動(dòng)與帶教老師溝通交流，悉心求教，勤加練習(xí)，在帶教老師教學(xué)的同時(shí)多獨(dú)立思考學(xué)習(xí)。（3）進(jìn)行實(shí)際操作與訓(xùn)練，并由帶教老師進(jìn)行考核與評(píng)分；在實(shí)際操作中為根據(jù)換號(hào)則的狀況提出需要解決的臨床問題，針對(duì)所出現(xiàn)的臨床問題進(jìn)行資料的收集，并對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行歸納與分析，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分組討論并作總結(jié)；帶教老師在帶教時(shí)幫助并教會(huì)實(shí)習(xí)護(hù)生辨別臨床主次問題及文獻(xiàn)的查閱等。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，由帶教老師出題對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括專業(yè)理論、操作技能、病例分析以及病例書寫四項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容均為25 分滿分，分值越高，提示學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)郊选?/p>

實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐模擬考核，以模擬案例的形式進(jìn)行考核，對(duì)比學(xué)生在護(hù)理期間出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)，差錯(cuò)分為與患者接觸過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)以及非接觸性差錯(cuò)兩種，對(duì)比兩組學(xué)生的護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率。

實(shí)習(xí)結(jié)束后，由帶教老師評(píng)定教學(xué)效果，教學(xué)效果通過學(xué)生的各項(xiàng)能力反映。包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流溝通能力、處理臨床問題的綜合能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)自評(píng)對(duì)學(xué)習(xí)興趣，能力分為提高與未提高兩種評(píng)定結(jié)果，對(duì)比兩組學(xué)生的各項(xiàng)能力提高率。

實(shí)習(xí)結(jié)束后，由學(xué)生對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行滿意度評(píng)定，評(píng)定以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，問卷內(nèi)容包括教學(xué)流暢度、教學(xué)內(nèi)容深度、教學(xué)態(tài)度等，滿分100 分。90～100 分為十分滿意；60～89 分為滿意；未達(dá)到60 分為不滿意?？倽M意度＝滿意＋十分滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)成績(jī)?cè)u(píng)分情況對(duì)比

經(jīng)教學(xué)后，專業(yè)理論、操作技能、病例分析以及病例書寫評(píng)分對(duì)比，為觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況見表1。

表1 教學(xué)成績(jī)?cè)u(píng)分情況對(duì)比（分，）

表1 教學(xué)成績(jī)?cè)u(píng)分情況對(duì)比（分，）

2.2 護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率情況對(duì)比

經(jīng)教學(xué)后，護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率中與患者接觸過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)以及非接觸性差錯(cuò)發(fā)生率對(duì)比，為觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況見表2。

表2 護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率情況對(duì)比[名（%）]

2.3 教學(xué)效果評(píng)分情況對(duì)比

經(jīng)教學(xué)后，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流溝通能力、處理臨床問題的綜合能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)自評(píng)對(duì)學(xué)習(xí)興趣提高率對(duì)比，為觀察組更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況見表3。

表3 教學(xué)效果評(píng)分情況對(duì)比[名（%）]

表3（續(xù)）

2.4 對(duì)比兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度情況

經(jīng)教學(xué)后，學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量總滿意率對(duì)比，為觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況見表4。

表4 對(duì)比兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度情況[名（%）]

3 討論

學(xué)校增加了臨床見習(xí)是為了提前提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)技能，以確保日后的工作中可承擔(dān)醫(yī)生救死扶傷的責(zé)任。臨床護(hù)生需根據(jù)帶教老師的講解，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行分析思考[6]。而乳腺癌疾病的護(hù)理對(duì)操作技能要求較強(qiáng)，護(hù)理人員不僅要對(duì)相關(guān)理論知識(shí)扎實(shí)牢記，還需對(duì)臨床實(shí)踐技巧熟練掌握，因此，自主解決問題能力以及自主學(xué)習(xí)能力尤為重要，且應(yīng)有較佳的團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，學(xué)會(huì)如何通過溝通協(xié)作更好的為患者服務(wù)[7-9]。故在對(duì)該學(xué)科護(hù)理學(xué)生的教學(xué)中，傳統(tǒng)的帶教模式無法滿足教學(xué)需求，現(xiàn)為探究何種教學(xué)模式更應(yīng)用于該科室，特做此研究。

研究表明，經(jīng)教學(xué)后，專業(yè)理論、操作技能、病例分析以及病例書寫評(píng)分對(duì)比，為觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率中與患者接觸過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)以及非接觸性差錯(cuò)發(fā)生率對(duì)比，為觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)教學(xué)后，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流溝通能力、處理臨床問題的綜合能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)自評(píng)對(duì)學(xué)習(xí)興趣提高率對(duì)比，為觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量總滿意率對(duì)比，為觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示了，目標(biāo)引導(dǎo)式PBL 教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值顯著。究其原因，臨床護(hù)理帶教的過程，是學(xué)生初次承擔(dān)作為一名護(hù)理人員的責(zé)任，真正意義上意識(shí)到掌握全面并能靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性。由于學(xué)生在校期間的條件有限，學(xué)生的精力有限，自主學(xué)習(xí)能力薄弱，無法適應(yīng)臨床復(fù)雜的工作。故增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立辨證思考，為臨床見習(xí)教學(xué)重點(diǎn)需要完成的目標(biāo)[10]。而目標(biāo)引導(dǎo)式PBL 教學(xué)法是近年來臨床教學(xué)中新興的教學(xué)模式，是通過設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓學(xué)生帶著任務(wù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，在專業(yè)人士的幫助下使任務(wù)被解決[11]。通過專業(yè)人士的引領(lǐng)，以學(xué)生自主分析為中心，鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力，獨(dú)立主動(dòng)學(xué)習(xí)能力[12]。教學(xué)過程中具體化學(xué)習(xí)中的疑難點(diǎn)，通過拋出問題引導(dǎo)學(xué)生自主思考、自主學(xué)習(xí)，學(xué)生可在翻閱資料解決問題的同時(shí)，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行鞏固，并通過小組合作等方式提高學(xué)生的協(xié)作能力，提高學(xué)習(xí)的效率，進(jìn)而提高教學(xué)效果[13-14]。本研究與林飛行等學(xué)者[15]在《中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育》中發(fā)表的文章觀點(diǎn)一致。

綜上所述，目標(biāo)引導(dǎo)式PBL 教學(xué)法在乳腺癌患者護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用取得了顯著的教學(xué)效果，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。