張顯芳 江朝娜 易西南 盧利方

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視思政課建設(shè)，作出一系列重大決策部署，2020 年4 月教育部等八部門發(fā)布《關(guān)于加快構(gòu)建高校思想政治工作體系的意見》，指出高校思想政治工作質(zhì)量提升工程要全面實(shí)施，“三全育人”綜合改革要穩(wěn)步推進(jìn)，各地教育工作部門和各高校積極實(shí)踐，高校思想政治工作呈現(xiàn)出持續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)、不斷向上向好的發(fā)展態(tài)勢。高校要用好課堂教學(xué)這個(gè)主渠道，使各類課程與思想政治理論課，同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)[1]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）在卓越醫(yī)生培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)生終身教育中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。PBL 教學(xué)法是以學(xué)生為主體，通過組織學(xué)生對經(jīng)典案例進(jìn)行討論，在討論過程中增長知識，獲得才干[4-5]。教師在PBL 課的作用只是準(zhǔn)備案例，稍加引導(dǎo)，不做具體的知識傳播。文章圍繞在PBL 教學(xué)法中教師如何引入課程思政理念，如何切入課程思政內(nèi)容及PBL 教學(xué)法的課程思政的特點(diǎn)、目的、設(shè)計(jì)路徑等內(nèi)容進(jìn)行了初步探討，意在拋磚引玉，進(jìn)一步提高PBL 教學(xué)質(zhì)量。

1 PBL 教學(xué)法的課程思政更主動(dòng)、更深刻

PBL 教學(xué)模式是一種以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)模式，我們在卓越醫(yī)生培養(yǎng)中較早地引入了PBL 教學(xué)法。學(xué)生以經(jīng)典案例為導(dǎo)向，挖掘案例中涉及的系列問題，進(jìn)行討論和爭辯，求得問題的答案[6]。在這個(gè)過程中，學(xué)生需要對問題進(jìn)行查證、求證，循環(huán)往復(fù)。隱藏在案例中的問題包括基本的醫(yī)學(xué)原理、疾病發(fā)生的基本知識、臨床問題，也包括流行病學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等諸多領(lǐng)域的問題[7-8]。這些問題有的有答案，有的可能有多種答案，有的不一定有現(xiàn)成的答案，還需要探索和研究。這些問題又可以引伸、演化為其它問題，難以窮盡。這些問題涉及到馬克思主義基本原理、辯證法、科學(xué)觀、價(jià)值觀、倫理道德、法律、政治經(jīng)濟(jì)、宗教文化、醫(yī)學(xué)史、人文歷史等等方面。更為重要的是，這些問題都不由教師來闡述，而是由學(xué)生討論、自學(xué)、爭鳴而獲釋。如果說課程思政的最高境界是思政內(nèi)容與專業(yè)內(nèi)容混然天成、如春風(fēng)化雨、潤物無聲，那么，由學(xué)生自己獲釋的諸如道德倫理、原理法則等問題，則是一種自悟自醒，學(xué)生感受更會(huì)深刻之至。

2 PBL 教學(xué)法課程思政的主要目的

課程思政是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要堅(jiān)持科學(xué)理念、秉持系統(tǒng)思維，借助周詳規(guī)劃與設(shè)計(jì)、卓有成效的實(shí)踐加以推進(jìn)。這一系統(tǒng)工程中，專業(yè)課程思政是最為關(guān)鍵和最難解決的部分，其中的若干核心問題包括課程思政的設(shè)計(jì)問題；專任教師要轉(zhuǎn)變觀念，挖掘每一門專業(yè)課的“德育元素”，要對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正確的價(jià)值引領(lǐng)，培養(yǎng)他們強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感、社會(huì)公德及良好的職業(yè)道德，增強(qiáng)他們的民族自信和文化自信，提升愛國主義情懷。PBL 課程除了增長學(xué)生才干、知識的同時(shí)，對醫(yī)學(xué)生的價(jià)值引領(lǐng)等方面起著重要的作用。因此在PBL 課中安排課程思政內(nèi)容顯得十分必要。其主要作用如下。

2.1 培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感

北宋名臣范仲淹曾說：“不為良相，便為良醫(yī)”。醫(yī)生和政治精英都有拯救天下蒼生之責(zé)。一個(gè)醫(yī)生不了解社會(huì)、沒有承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的道義是可怕的。沒有社會(huì)責(zé)任的道義醫(yī)生不可能是一個(gè)救死扶傷的使者。PBL 通過案例（病例）討論問題，每一個(gè)案例中就隱含有社會(huì)問題，由此可引導(dǎo)學(xué)生展開討論和學(xué)習(xí)，可加深學(xué)生的對社會(huì)認(rèn)識，增強(qiáng)其責(zé)任心。例如在討論“脊髓損傷”案例時(shí)，涉及導(dǎo)致脊髓損傷的原因就涉及“礦難”和交通事故，這些都引申到了“黑礦主”、“堵車”等社會(huì)問題。因患者截癱，又引發(fā)殘疾人為家庭和社會(huì)帶來的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，以及如何改進(jìn)社會(huì)保障問題。學(xué)生通過對這些問題的討論，結(jié)合媒體傳播的正面的和反面的典型事例，心會(huì)被觸動(dòng)，心中會(huì)油然產(chǎn)生一些情愫。在討論呼吸系統(tǒng)的重大疾病案例時(shí)，自然會(huì)涉及逆行者、為重癥患者做氣管插管、戴口罩與自然免疫之爭的問題。教師在PBL 教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生思考：如果沒有在合適的時(shí)間安排相關(guān)插管手術(shù)，耽誤了患者的最佳搶救時(shí)間，造成的社會(huì)問題是誰的責(zé)任？對于傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，如何來預(yù)防？如果不戴口罩，僅靠所謂的自然免疫，會(huì)有什么樣的社會(huì)現(xiàn)象？醫(yī)學(xué)生在這樣的情況下要做些什么？通過引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，進(jìn)一步增強(qiáng)他們的社會(huì)責(zé)任感。

2.2 培養(yǎng)哲學(xué)觀和科學(xué)觀

醫(yī)學(xué)首先是自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)中的疾病發(fā)生發(fā)展是遵循馬克思的唯物主義理論的。馬克思理論的唯物辯證法、認(rèn)識論、科技觀、發(fā)展觀均能為認(rèn)識疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)化的科學(xué)規(guī)律提供理論指導(dǎo)[9]。同理，毛澤東的《實(shí)踐論》《矛盾論》及關(guān)于實(shí)踐與認(rèn)識、事物的矛盾屬性、矛盾的對立統(tǒng)一規(guī)律、矛盾的轉(zhuǎn)化也指導(dǎo)著人們對生理、病理、疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識和研究[10]。我們黨的實(shí)事求是的工作作風(fēng)，同時(shí)也是科學(xué)家需要尊崇的原則。對每一個(gè)PBL 案例的分析，都會(huì)用到上述辯證法原理。每一個(gè)案例都涉及分析主要矛盾、分析矛盾的主要方面、分析矛盾的轉(zhuǎn)化。這就需要抽絲剝繭、去偽存真。每一個(gè)案例都會(huì)有涉及我們的認(rèn)知水平還達(dá)不到的問題，或者經(jīng)無數(shù)人的探索與研究仍然得不到解決的問題，對這些問題進(jìn)行思考就是一種科學(xué)觀的培養(yǎng)。例如在討論基礎(chǔ)病和肺炎的關(guān)系問題時(shí)，無癥狀轉(zhuǎn)輕癥、輕癥轉(zhuǎn)重癥、重癥轉(zhuǎn)輕癥的問題，同樣也會(huì)涉及無藥可治的問題。在對這些問題分析時(shí)，學(xué)生自覺不自覺地用到了唯物論、矛盾論的基本原理，也會(huì)認(rèn)識和理解人類認(rèn)知水平實(shí)在有限，科學(xué)研究永無止境的現(xiàn)狀。

2.3 培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)學(xué)生誓言開宗明義：“健康所系，性命相托……我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德”。做一個(gè)有良心的醫(yī)生，就要有高尚的醫(yī)德。現(xiàn)如今，“醫(yī)鬧”不止，作為培養(yǎng)醫(yī)生的高校，我們更應(yīng)該反思醫(yī)德教育。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生的課程思政教育的核心內(nèi)容之一[11-13]。良好的醫(yī)德是建立在同情心基礎(chǔ)上的。所以，有一顆仁愛之心對醫(yī)生尤其重要。良好的醫(yī)德更是建立在正確的價(jià)值取向上的，價(jià)值取向就是信仰；良好的醫(yī)德同時(shí)也是建立在精湛的醫(yī)術(shù)上的，沒有治病救人的本領(lǐng)，醫(yī)德就是空談。通過編寫一個(gè)好的PBL 案例，把涉及價(jià)值觀和仁愛之心的問題嵌合進(jìn)去，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)是有益處的。如在“心肌梗死”案例中，引導(dǎo)學(xué)生討論“支架”問題，包括國產(chǎn)支架質(zhì)量問題、進(jìn)口支架價(jià)格問題。讓學(xué)生認(rèn)識到我們的社會(huì)管理還存在許多需要改進(jìn)的空間，認(rèn)識到新一代的醫(yī)生該承擔(dān)什么樣的責(zé)任、該有什么擔(dān)當(dāng)。

2.4 醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)倫理觀的培育

醫(yī)學(xué)是關(guān)于人的科學(xué)，具有人文科學(xué)的性質(zhì)。人文與科學(xué)為醫(yī)學(xué)的兩翼，二者相輔相成。人文素養(yǎng)的培養(yǎng)要貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過程[14-15]。人文素養(yǎng)好的醫(yī)生，就會(huì)把患者的病情放在首位，會(huì)去思考和認(rèn)識社會(huì)-心理-健康-疾病之間的關(guān)系。簡單來說醫(yī)學(xué)人文包含社會(huì)倫理、醫(yī)學(xué)與社會(huì)、醫(yī)學(xué)與環(huán)境、醫(yī)學(xué)與心理、醫(yī)生與患者、患者與家庭、患病群體等方方面面的問題，需要去研究、去關(guān)注，需要有正確的認(rèn)知和判斷，需要規(guī)范好醫(yī)生的行為。例如，在討論“唐氏綜合征”案例時(shí)[16]，引導(dǎo)學(xué)生思考小兒唐氏綜合征是在幼兒時(shí)期就會(huì)出現(xiàn)的，由于染色體異常引起的先天性遺傳疾病，很多小兒唐氏綜合征患者都會(huì)在早期流產(chǎn)，雖然有個(gè)別唐氏綜合征患兒存活下來，但他的智力發(fā)育以及生育能力的發(fā)育也不正常，發(fā)育遲緩、生長畸形[17]，這些對患兒的人生成長是非常不利的。這就可以啟發(fā)學(xué)生思考很多的人文問題。

3 PBL 教學(xué)法課程思政的設(shè)計(jì)

3.1 有的放矢的案例設(shè)計(jì)嵌入課程思政

理論上講，每一個(gè)案例都可涉及課程思政，但是不同的案例所涉及思政內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)有所不同。同時(shí)，由于討論的課時(shí)有限，在一個(gè)案例中也不能漫無邊際地引導(dǎo)學(xué)生討論有關(guān)思政的方方面面，總是要有所側(cè)重。這就需要從案例的規(guī)劃和設(shè)計(jì)著手，確保每個(gè)案例側(cè)重于1～2 個(gè)思政點(diǎn)，案例間的思政點(diǎn)不同，就可照顧到思政的幾個(gè)主要方面。表1 展示的是我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)案例與思政切入點(diǎn)的設(shè)計(jì)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL 案例融入思政內(nèi)容安排

3.2 案例討論過程中的思政引導(dǎo)

PBL 教學(xué)法的教學(xué)，教師只起到引導(dǎo)和點(diǎn)撥作用，不能做任何的講解和說教，這也是PBL 的精神和魅力所在[18]。但在案例設(shè)計(jì)時(shí)，即可設(shè)定討論問題的基本范疇，在討論過程中，老師可以要求學(xué)生查找哪些方面的資料、讀到哪些方面的文獻(xiàn)和書籍。因此，老師在指導(dǎo)過程中可以傾向性地引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)有關(guān)的心理學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律、科學(xué)家的傳記、醫(yī)學(xué)史、相關(guān)研究進(jìn)展報(bào)告等等方面的知識[19]。根據(jù)案例的特點(diǎn)有所側(cè)重、有所指向的引導(dǎo)學(xué)生討論不同的思政問題。例如在討論“硬膜外血腫”案例時(shí)，要求學(xué)生到病案室查閱相關(guān)實(shí)例，計(jì)算從入院時(shí)間到進(jìn)入手術(shù)治療需要的平均時(shí)間和最短時(shí)間，分析從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間長短與預(yù)后的關(guān)系。這樣做的目的是告訴學(xué)生不要讓煩瑣的檢查耽誤寶貴的搶救時(shí)間。在進(jìn)行“腎功能衰竭”案例討論時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生了解國際和我國器官捐獻(xiàn)的現(xiàn)狀，相關(guān)政策和做法的差異，了解不同的患者有不同的后果，激起學(xué)生對貨幣價(jià)值問題的思考。在討論“急性白血病”案例時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生了解中華骨髓庫、了解骨髓捐獻(xiàn)的現(xiàn)狀[20]，閱讀骨髓干細(xì)胞治療的文獻(xiàn)以了解干細(xì)胞治療的進(jìn)展，鼓勵(lì)學(xué)生做一個(gè)捐獻(xiàn)骨髓的志愿者。

4 小結(jié)

“三全”育人理念要求專業(yè)教育與思想教育相輔相成，要求專業(yè)課教育參與到教書育人中來。做好課程思政，首先要求教師有敏銳的思政意識，把思政作為自身不可推卸的責(zé)任。有了思政意識和這份責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，自然就會(huì)有了思路和辦法。PBL 教學(xué)法的思政教育是教育工作者還需要不斷去思考和探索的內(nèi)容。尤其是醫(yī)學(xué)院校的PBL 案例教學(xué)，如何緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)，做到培養(yǎng)真正具有崗位勝任力和領(lǐng)導(dǎo)力，具有創(chuàng)新精神，具有社會(huì)責(zé)任感的新時(shí)代醫(yī)生，有的放矢地做好思政教育更具有挑戰(zhàn)性。