趙玲，陳正國，何川東，祝利琴，周莉，吳春燕

621000 四川 綿陽，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科

多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無法治愈［1］。多數(shù)患者初次并非于血液科就診，誤診率高達69.1%［2］。本文對我院收治的2例誤診MM患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者男， 56歲，因“雙下肢無力5+月，進行性加重，出現(xiàn)雙上肢無力，伴疼痛2月”，2020年10月首診于我院疼痛科，診斷為雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑點形成、破傷風(fēng)可能性大，不能除外僵人綜合征可能?；颊?+月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，2月前逐漸無法自行行走，伴觸碰皮膚或活動關(guān)節(jié)時疼痛明顯，并逐漸出現(xiàn)雙上肢無法持物，伴張口、吞咽困難以及雙下肢水腫。血常規(guī)：紅細胞數(shù) 4.1×1012/L（↓）、血紅蛋白123 g/L（↓）、血小板數(shù)329×109/L（↑）；肝腎功及電解質(zhì)：總蛋白62.53 g/L（↓）、白蛋白30.8 g/L（↓）、尿素 8.86 mmol/L（↑）、尿酸559.8 μmol/L（↑）、腎 小 球 濾 過 率36.0 mL/min/1.7（↓）；電解質(zhì)：總鈣3.75 mmol/L（↑）；甲狀旁腺素 ＜ 1.2 pg/mL（↓）。CT提示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及肩胛骨下角軟組織內(nèi)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，雙側(cè)肱骨頭邊緣骨質(zhì)密度增高（圖1A、B）。核素全身骨骼顯像提示：全身骨骼代謝降低，多處軟組織示蹤劑攝取增高，考慮MM可能性大（圖1C，黑色小箭頭所示為軟組織攝取骨骼顯像劑）。骨髓細胞學(xué)檢驗提示：有核細胞增生降低，漿細胞比例增高占6.5%骨髓象（圖1D）。血清免疫固定電泳示：IgG泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，λ泳道發(fā)現(xiàn)異常雙克隆條帶，雙克隆免疫球蛋白類型為IgG-λ伴λ游離輕鏈型（圖1E）。最終診斷為：多發(fā)性骨髓瘤，IgG-λ型。治療：給予PCD方案（硼替佐米2.5 mg qw，環(huán)磷酰胺0.3 g qw，地塞米松20 mg biw）化療，同時予以苯溴馬隆、碳酸氫鈉堿化尿液、蘭索拉唑抑酸護胃、格拉司瓊止吐等對癥處理，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 病例1影像及病理圖片F(xiàn)igure 1．Imaging and Pathological Images of Case 1

病例2：患者女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3+年，加重伴吐詞不清，四肢抖動15+天”，2021年3月就診于我院內(nèi)分泌科。入院前1+月，因胸腰椎多個椎體骨折于外院行椎體成形術(shù)，診斷為骨質(zhì)疏松，胸腰椎骨折。患者3+年前診斷為糖尿病，半月前出現(xiàn)頭暈、口干、惡心、嘔吐，嘔少許胃內(nèi)容物，伴咳嗽、多尿，伴四肢不自主抖動，為持物時抖動，靜止時緩解，癥狀反復(fù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后入住我院內(nèi)分泌科。血常規(guī)：紅細胞數(shù)3.28× 1012/L（↓）、血紅蛋白89 g/L（↓）；肝、腎功能：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶216 U/L（↑）、堿性磷酸酶154 U/L（↑）、乳酸脫氫酶106 U/L（↓）、總蛋白118.64 g/L（↑）、白蛋白 28.24 g/L（↓）、球蛋白 90.4g/L（↑）、尿素14.58 mmol/L（↑）、肌酐144.7 μmol/L（↑）、葡 萄 糖13.81 mmol/L（↑）、尿 酸387.3 μmol/L（↑）、腎小球濾過率 29.6 mL/min/1.7（↓）；電解質(zhì)：總鈣 3.91 mmol/L（↑）；甲狀旁腺素4.26 pg/mL（↑）。CT提示雙肩關(guān)節(jié)及胸廓構(gòu)成骨骨質(zhì)疏松，周圍軟組織內(nèi)未見異常密度影（圖2A、B）。核素全身骨骼顯像提示：雙側(cè)多根肋骨呈點狀、脊柱多個椎體顯像劑攝取增高，雙下肢軟組織亦呈顯像劑攝取增高（圖2C，黑色小箭頭所示為軟組織攝取骨骼顯像劑），考慮MM可能性大。骨髓細胞學(xué)檢驗提示：漿細胞比例增高，占14%骨髓象（圖2D）。血清免疫固定電泳示：IgA、κ泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-κ型（圖2E）。最終診斷為：多發(fā)性骨髓瘤IgA-κ型， ISS分期III期。治療：給予BD方案（硼替佐米2.0 mg qw×4次+地塞米松10mg bid靜滴×4次）化療，病程中患者出現(xiàn)濕疹，予鹵米松及左西替利嗪對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖2 病例2患者影像及病理圖片F(xiàn)igure 2．Imaging and Pathological Images of Case 2

2 討 論

2.1 臨床特點

MM于1873年由Rus-tiky正式命名，是一種以 漿細胞異常增殖為主要表現(xiàn)的惡性疾病，臨床癥狀與損傷的相關(guān)器官有關(guān)，即“CRAB”癥狀：血鈣 增 高（Calcium elevation）、腎 功 能 損 害（Renal insufficiency）、血（Anemia）、骨 ?。˙one disease），以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)［1］。該病常以骨骼疼痛、貧血、腎功能不全為首發(fā)癥狀，多侵犯顱骨、肋骨、脊柱與長骨近段等紅骨髓豐富部位，偶爾發(fā)生在其他組織。典型CT表現(xiàn)為：骨骼穿鑿樣改變、蟲蝕樣改變，為多個大小不等的類圓形骨質(zhì)透亮區(qū)，邊界清楚，無硬化邊。MRI表現(xiàn)為：T1WI上呈邊界清楚的低信號，T2WI上呈高信號，STIR序列上高信號更明顯，“椒鹽”型表現(xiàn)為在T1WI上病灶呈散在點狀低信號，分布于高信號的骨髓背景內(nèi)，形成黑白相間的點狀或小顆粒狀混雜信號。核素全身骨骼顯像表現(xiàn)為：多發(fā)性示蹤劑濃聚或稀疏，肋骨呈現(xiàn)圓點狀雙側(cè)對稱或單側(cè)串珠樣排列，椎體呈扁平狀顯像劑增高影，而顱骨則呈“帽狀樣濃聚”［1，3-5］，對于溶骨性病灶而言，敏感性核磁共振 ＞ CT ＞ X線 ＞ 核素全身骨骼顯像，因此核素全身骨骼顯像并不是MM的首選成像方 式［6］。中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年版）建議全身低劑量CT及PET/CT用于MM的診斷，核素全身骨骼顯像并未在該指南中給予推薦［1］，這是因為其成像方式?jīng)Q定了骨骼顯像在溶骨性病變中并無優(yōu)勢，然而對于成骨性病變骨骼顯像靈敏度非常高，其原理是骨骼顯像劑與骨中的羥基磷灰石晶體進行離子交換或化學(xué)吸附作用而沉積于骨內(nèi)，正常情況下除全身骨顯影外，腎臟、膀胱可有一定顯像劑聚集，而骨外其它軟組織不顯影，當(dāng)出現(xiàn)異位鈣化、淀粉樣病變等，骨骼顯像劑可通過上述方式定位于骨外軟組織并顯影［7］。本文兩例患者CT骨骼均無“穿鑿樣”改變（圖1B、圖2B），同樣核素全身骨骼顯像也沒有典型的“溶骨”表現(xiàn)，但骨外軟組織均彌漫性攝取骨骼示蹤劑（圖1C、圖2C黑色箭頭所示），正是通過該特征我們考慮MM。

有文獻報道腎功能不全與高鈣血癥導(dǎo)致骨外異常攝取骨骼顯像劑原因可能因為軟組織內(nèi)過多鈣鹽沉積所致；而導(dǎo)致軟組織鈣鹽沉積的原因很多，其原因主要包括以下幾個方面: （1）營養(yǎng)不良性鈣化；（2）轉(zhuǎn)移性鈣化；（3）淀粉樣變性；（4）異位成骨活動增強［8］。文獻證實MM患者出現(xiàn)骨外異常攝取與轉(zhuǎn)移性微小鈣化沉積有關(guān)，轉(zhuǎn)移性鈣化是指鈣或磷代謝異常導(dǎo)致的正常組織鈣化，研究發(fā)現(xiàn)血清鈣磷乘積升高是鈣沉積的關(guān)鍵，鈣磷乘積大于5.5 mmol2/L2（67 mg2/dL2）是活體鈣沉積的條件［9］。 Dolgikh等［10］報告了1例MM患者骨顯像顯示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)骨骼顯像劑攝取增加。從膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)域進行抽吸，證實為淀粉樣蛋白沉積所致。大約10% ～ 15% MM患者會出現(xiàn)淀粉樣變，淀粉樣變是蛋白質(zhì)（主要是輕鏈）和多糖的復(fù)合物，MM輕鏈型和IgD型淀粉樣變發(fā)生率高，有文獻分析了33例MM伴AL淀粉樣變性患者，發(fā)現(xiàn)M蛋白主要為IgG λ輕鏈型和IgA λ輕鏈型；淀粉樣變易侵犯部位為肝、脾、心臟、胃腸道、舌等，侵犯關(guān)節(jié)周圍及滑膜的淀粉樣變會引起關(guān)節(jié)腫痛［11］。本文病例1診斷為IgG-λ伴λ游離輕鏈型，且出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)活動后疼痛等癥狀，符合上述表現(xiàn)。兩例患者骨外軟組織攝取骨骼劑考慮MM伴淀粉樣變所致，而鈣對淀粉樣物質(zhì)有高的親和力［12］，比如病例1 CT提示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及肩胛骨下角軟組織內(nèi)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值120 HU左右，處于鈣化CT值范圍區(qū)間內(nèi)，證實存在鈣化（如圖1a白色箭頭所示）。18F-FDG PET/CT診斷MM靈敏度、特異性較高，較常規(guī)影像學(xué)檢查更能全面評估MM患者的全身情況，有文獻報道99mTc-MDP骨外顯像劑攝取與18F-FDG PET/CT一致［13-15］。然而PET/CT普及率不高且費用昂貴不能廣泛推廣。因此根據(jù)上述病例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為存在骨質(zhì)疏松、骨折等骨病異常攝取骨顯像劑外，合并骨外軟組織彌漫攝取骨骼顯像劑可能是MM的一種典型影像，或有助于MM的診斷與鑒別診斷。

2.2 誤診原因分析

誤診原因如下：（1）本文兩例患者起病隱匿，且早期癥狀不典型，病例1以雙下肢無力就診，病例2以糖尿病加重伴吐詞欠清，四肢抖動就診，這些癥狀和體征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在診治過程中出現(xiàn)誤診；（2）MM大部分患者發(fā)病呈慢性過程，起始可無癥狀，發(fā)展到后期才因其他非典型癥狀和體征就診出現(xiàn)誤診，上述兩例病人均出現(xiàn)不同時間段的誤診；（3）正如前所述，MM臨床表現(xiàn)為“CARB”，當(dāng)患者就診時通常以一種或主要臨床癥狀到?？凭驮\，本文兩例患者分別就診于疼痛科及內(nèi)分泌科，由于?？漆t(yī)生可能因重視本專科的臨床癥狀而忽視其它臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)誤診；（4）由于MM可累及全身多個系統(tǒng)，常規(guī)實驗室檢查結(jié)果亦呈多樣性，極易與同樣表現(xiàn)的其它疾病相混淆而出現(xiàn)誤診，上述兩例患者在未行全身核素掃描之前均完成常規(guī)實驗室檢查，導(dǎo)致誤診；（5）MM典型的CT表現(xiàn)為骨骼穿鑿樣改變、蟲蝕樣改變，為多個大小不等的類圓形骨質(zhì)透亮區(qū)，邊界清楚，無硬化邊。本文中病例的CT影像并無上述典型表現(xiàn)，因此影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性同樣是誤診的原因之一；（6）合并的其它疾病對MM診斷的干擾，本文病例2因合并糖尿病而被誤診為2型糖尿病并高滲綜合征。

2.3 防范誤診措施

根據(jù)對上述病例誤診原因分析及文獻復(fù)習(xí)，防范MM誤診措施如下：（1）對于MM這種多個系統(tǒng)都可累及的疾病，臨床醫(yī)師需要深入、詳細、全面詢問病史而不是僅專注本專科疾病的臨床表現(xiàn)，從全身情況來診斷的臨床思維，從循證醫(yī)學(xué)的角度來考慮疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)；（2）MM臨床表現(xiàn)多樣性，臨床醫(yī)生需加強學(xué)習(xí)，熟悉各種實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果的判讀，通過對臨床癥狀、體征與相對應(yīng)的各種輔助檢查結(jié)果之間的聯(lián)系分析，增加對鑒別疾病的認(rèn)識；（3）若患者骨質(zhì)疏松、骨及關(guān)節(jié)疼痛、骨折等表現(xiàn)，但CT等影像學(xué)檢查無法確診時，應(yīng)行核素全身骨骼顯像，當(dāng)骨骼顯像表現(xiàn)為骨外軟組織彌漫性攝取骨骼顯像劑且存在骨質(zhì)疏松征改變、骨折等時有利于診斷與鑒別診斷MM。

3 總 結(jié)

MM大部分患者發(fā)病呈慢性病變過程，典型MM診斷并不難，但MM起病隱匿，浸潤廣泛，可以某臟器損害為主，或其并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，臨床癥狀、實驗室檢查及影像表現(xiàn)缺乏特異性，臨床常易誤診或漏診。若遇核素全身骨骼顯像表現(xiàn)為全身骨質(zhì)疏松，肋骨點狀、腰椎扁平樣骨顯像劑攝取外，并骨外多處肌肉軟組織彌漫性骨示蹤劑攝取增高，同時患者有原因不明的全身骨痛、骨質(zhì)疏松、骨折等臨床癥狀時，應(yīng)警惕MM的可能，為MM的診斷提供方向，減少誤診誤治，提高對該疾病的認(rèn)識。

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