馬 娜

( 沈陽(yáng)二四二醫(yī)院手足顯微外科 , 遼寧 沈陽(yáng) 110034 )

近幾年科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步加速了機(jī)械化水平的更新，在這種背景下工人在工作中出現(xiàn)機(jī)械化皮膚損傷的事件非常常見(jiàn)，大部分患者為撕脫傷、碾壓傷及砸傷等。在肢體擠壓傷患者中，還存在一些合并骨折及大面積組織缺損的患者。而存在大面積組織缺損的患者其皮膚組織會(huì)壞死，無(wú)法再次使用，這時(shí)就會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面無(wú)法愈合。這時(shí)就需要使用正確的方式加速皮膚愈合，避免致殘?；颊咴谑軅髸?huì)對(duì)其肢體神經(jīng)、血管、肌肉、骨骼產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，此外機(jī)械撕裂傷還會(huì)增加患者的創(chuàng)傷面積，增加后續(xù)被感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響創(chuàng)傷愈合效果。目前游離皮瓣移植術(shù)屬于使用范圍較廣的一種，該手術(shù)主要是將一部分具有血液供應(yīng)的皮膚移植到肢體損傷區(qū)域，從而更好地消除創(chuàng)面對(duì)于外觀造成的損傷，滿足皮膚缺損。顯微外科技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步使借助顯微鏡下的精細(xì)手術(shù)不再是難點(diǎn)，醫(yī)師可以對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行修復(fù)。將帶有血管的皮膚與組織相縫合，這一技術(shù)能夠在一定程度上使患者患肢功能最大程度上保存。游離皮瓣移植術(shù)屬于外科手術(shù)對(duì)組織修復(fù)的主要方式，但患者在經(jīng)過(guò)游離皮瓣移植術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響恢復(fù)情況，因此需要在實(shí)施游離皮瓣移植術(shù)后給予患者一定的護(hù)理關(guān)注，降低患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的概率。若游離皮瓣移植術(shù)后護(hù)理措施不當(dāng)，則會(huì)延緩創(chuàng)面愈合，甚至出現(xiàn)肺部感染，威脅患者生命安全。相關(guān)調(diào)查研究表示，借助有效的后續(xù)護(hù)理措施不但能夠提升整體護(hù)理效果，同時(shí)還能夠使護(hù)理質(zhì)量得到改善，滿足患者需求，進(jìn)一步降低后續(xù)感染發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。游離皮瓣修復(fù)手術(shù)是臨床治療創(chuàng)傷創(chuàng)面患者的主要方法，能夠?qū)崿F(xiàn)體表器官再造、功能重建及創(chuàng)面修復(fù)[1]，不過(guò)血管吻合后可因多種因素發(fā)生血管危象，而相關(guān)臨床報(bào)道指出[2]，加強(qiáng)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)面圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)能夠提高皮瓣成活率，降低血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本文就游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)面的護(hù)理體會(huì)展開(kāi)分析。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2018年7月-2020年7月選取我院接診且行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)面的40例患者，另將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組依據(jù)，將全部病例分為觀察組(納入20例)、對(duì)照組(納入20例)。對(duì)照組：男/女為13例/7例，年齡28-58歲，平均年齡為(43.1±10.8)歲；缺損部位：腕部3例、踝部5例、手部7例、小腿部3例、其他2例；致傷原因：機(jī)械絞傷4例、壓砸傷8例、碾壓傷7例、其他1例。觀察組：男/女為11例/9例，年齡29-57歲，平均年齡為(42.5±10.1)歲；缺損部位：腕部2例、踝部4例、手部9例、小腿部4例、其他1例；致傷原因：機(jī)械絞傷5例、壓砸傷7例、碾壓傷5例、其他3例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療；②對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性損傷者；②嚴(yán)重復(fù)合傷者；③嚴(yán)重感染者；④認(rèn)知功能障礙者?；举Y料(缺損部位、致傷原因等)組間無(wú)差異，P>0.05，可對(duì)照研究。

2 方法：對(duì)照組提供常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前：指導(dǎo)檢查，且謹(jǐn)遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素；剃除毛發(fā)，做好皮膚準(zhǔn)備；指導(dǎo)患者進(jìn)行全身清潔；(2)術(shù)后：合理調(diào)節(jié)病房溫濕度，提供吸氧、抗感染干預(yù)；以25W護(hù)架烤燈進(jìn)行局部保暖；先行清洗皮瓣下方創(chuàng)面，再取出分泌物、換藥，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性使用抗生素；加強(qiáng)抗凝、便秘預(yù)防，用藥期間監(jiān)測(cè)有無(wú)出血。觀察組提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。(1)術(shù)前：術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，且加強(qiáng)護(hù)患溝通，提供人文關(guān)懷，疏導(dǎo)負(fù)性心理，如可采用認(rèn)知療法、心理及行為指導(dǎo)等，增強(qiáng)治療信心；患者在術(shù)后會(huì)因?yàn)槭中g(shù)影響無(wú)法下床走動(dòng)，因此術(shù)前需要患者熟悉床上進(jìn)食與活動(dòng)，并對(duì)患肢功能進(jìn)行鍛煉。雖然接受手術(shù)能夠有效改善患者創(chuàng)傷情況，但是卻無(wú)法提升患者患肢能力，這對(duì)于后續(xù)康復(fù)有一定的幫助。所以，護(hù)理人員需要輔助患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉，每天按時(shí)完成四肢活動(dòng)，并在圍術(shù)期禁止吸煙喝酒，積極鼓勵(lì)患者參與到后續(xù)恢復(fù)過(guò)程中來(lái)。與患者家屬溝通交流，使患者家屬不斷鼓勵(lì)支持患者，提升患者自身的恢復(fù)信心，為后續(xù)治療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。若患者在手術(shù)前患肢皮膚存在不同程度上的損傷，則需要對(duì)其采取一定的措施，可以通過(guò)涂抹賽潤(rùn)，避免出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，減輕患者皮損處疼痛。(2)術(shù)中及術(shù)后：①加強(qiáng)保溫護(hù)理。包括：以醫(yī)用恒溫箱加熱沖洗液體、以溫液儀加溫血液制品等。患者在接受顯微外科手術(shù)后應(yīng)將患者安置于干凈的病房，對(duì)病房進(jìn)行濕度和溫度調(diào)控，保證患者能夠擁有良好的病房環(huán)境。患者在術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，給予患者抗炎，抗凝，抗痙攣藥物。對(duì)于患者患處需要采取烤燈照射，保證手術(shù)區(qū)域保暖，有效控制疼痛。在術(shù)后患者需要控制飲食，保證維生素、粗糧的攝入，避免出現(xiàn)便秘癥狀。②疼痛護(hù)理。評(píng)估疼痛程度，若是輕度疼痛，通過(guò)聊天、播放舒緩音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，若是中度、重度疼痛謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如塞來(lái)昔布、凱紛等；護(hù)理人員需每天對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估與控制，若患者疼痛加劇可以采取藥物控制，還可以采取曲馬多肌肉注射。③體位護(hù)理。術(shù)中患者應(yīng)始終保持45°俯臥位，保持患肢在上，因?yàn)榻邮茱@微鏡下手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要醫(yī)師細(xì)致操作，避免失誤，因此患者在手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀影響手術(shù)進(jìn)行。因此需要在手術(shù)過(guò)程中適當(dāng)調(diào)整體位，保持患者舒適性，為手術(shù)的有序進(jìn)行做出保證。在手術(shù)前若患者存在容易壓瘡、紅腫的地方，則可以使用安普貼濕性敷料，緩解患者疼痛感和壓瘡情況。手術(shù)當(dāng)天可以在患者容易受壓部位貼濕性敷料，預(yù)防壓瘡，還可以通過(guò)使用翻身墊調(diào)整體位，術(shù)后患者需臥床休息。在患者手術(shù)患肢下墊橡膠墊，由于橡膠墊彈性較好，患者容易接受，提升舒適性。若靜脈回流效果欠佳，宜取平臥位，減輕水腫，同時(shí)告知患者注意體位轉(zhuǎn)變，且7天內(nèi)絕對(duì)臥床；④皮瓣護(hù)理。由于皮瓣蒂部較小，因此若受到壓迫極易出現(xiàn)嚴(yán)重危象威脅患者生命安全，患者在進(jìn)行患肢包扎的時(shí)候，護(hù)理人員應(yīng)避免蒂部受到壓迫，便于術(shù)后觀察。加強(qiáng)動(dòng)脈危象(表現(xiàn)為溫度下降、皮膚腫脹、色澤蒼白、搏動(dòng)減弱、皮膚張力下降等，術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)需間隔15分鐘觀察1次)、靜脈危象(表現(xiàn)為皮紋消失、毛細(xì)血管充盈、顏色暗紫、皮膚張力增加等，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需間隔2小時(shí)觀察1次，其后間隔4小時(shí)觀察1次)觀察，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)皮瓣彈性、溫度、血運(yùn)；該皮瓣主要給予支鏈?zhǔn)轿呛仙窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)絡(luò)，血管較為穩(wěn)定，因此腫脹不夠明顯，但是為了避免術(shù)后患者皮下積血過(guò)多出現(xiàn)組織壞死，還需要在術(shù)后3天內(nèi)對(duì)患者患處進(jìn)行皮瓣按摩，加速血液流動(dòng)。在按摩的過(guò)程中需要保持節(jié)奏型，手部需要從皮瓣兩端逐漸向中心移動(dòng)，繞過(guò)蒂部按壓。術(shù)后會(huì)因?yàn)槭褂每鼓幬飳?dǎo)致縫合邊緣血液滲出，若沒(méi)有血液滲出則表示存在動(dòng)脈供血阻礙。觀察皮瓣顏色，溫度和張力，術(shù)后患者患肢移植的皮瓣溫度應(yīng)在3小時(shí)后恢復(fù)正常，皮膚溫度低于健側(cè)2℃視為正常。在觀察的時(shí)候需將烤燈溫度排除，綜合進(jìn)行測(cè)量。若判斷不準(zhǔn)確可以在結(jié)束烤燈照射30分鐘后測(cè)量。皮膚顏色需與周圍皮膚顏色相似，觀察皮膚存在的破損和瘢痕綜合判斷。毛細(xì)血管充盈時(shí)間可以為皮瓣有無(wú)血液提供支持，還可以使用這一指標(biāo)與健側(cè)比較。⑤其他。嚴(yán)格控制探視人員、時(shí)間，消毒病房?jī)?nèi)物品與地面，執(zhí)行無(wú)菌操作；叮囑患者進(jìn)食半流食，食用高纖維素、高蛋白食物，多飲水，切勿用力排便；構(gòu)建無(wú)煙病房。術(shù)后第1天護(hù)理人員需要輔助患者開(kāi)展四肢運(yùn)動(dòng)和患肢運(yùn)動(dòng)，避免臥床時(shí)間過(guò)久肌肉萎縮。每天進(jìn)行足趾活動(dòng)和四頭肌收縮，患者需主動(dòng)被動(dòng)的活動(dòng)健側(cè)肢體，加速血液循環(huán)。此外，還可以通過(guò)經(jīng)皮電治療儀展開(kāi)物理治療，不但可以解除患者自身的不適感，同時(shí)也能夠提升患者術(shù)后舒適度。在術(shù)后2周，應(yīng)觀察皮瓣移植情況，使用彈力繃帶對(duì)皮瓣進(jìn)行包扎，在包扎期間患者仍需臥床休息，但可以在床上進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，加速切口恢復(fù)。

3 觀察指標(biāo)：將手術(shù)成功率、血管危象發(fā)生率、皮瓣壞死率、皮瓣體征評(píng)分作為觀察指標(biāo)。皮瓣體征評(píng)分：(1)疼痛。以分值范圍為0-10分的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估[3]，疼痛感重則評(píng)分較高；(2)皮瓣質(zhì)地。3分(皮紋消失，皮瓣嚴(yán)重腫脹)、2分(皮紋不清晰，有明顯腫脹)、1分(有皮紋，無(wú)瘀斑，輕微腫脹)、0分(無(wú)腫脹)[4]；(3)皮瓣溫度。3分(低于健側(cè)2℃以上，皮瓣發(fā)涼)、2分(低于健側(cè)1℃-2℃)、1分(低于健側(cè)1℃以下)、0分(接近正常)[5]；(4)皮瓣顏色。3分(黑色、花斑樣)、2分(青紫色)、1分(暗紅色)、0分(鮮紅色)[6]。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)成功率、血管危象發(fā)生率、皮瓣壞死率對(duì)比：觀察組手術(shù)成功率為95.00%(19/20)，與對(duì)照組的90.00%(18/20)，無(wú)明顯差異，P>0.05(P為0.3604，x2為0.5483)，但觀察組血管危象發(fā)生率為5.00%(1/20)、皮瓣壞死率為0.00%(0/20)，低于對(duì)照組的30.00%(6/20)、25.00%(5/20)，P<0.05(P為4.3290、5.7143，x2為0.0375、0.0168)。

5.2 2組皮瓣體征評(píng)分對(duì)比：(1)疼痛。觀察組術(shù)后6小時(shí)為(3.21±1.58)分、術(shù)后72小時(shí)為(2.71±0.98)分的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組的(4.43±1.88)分、(3.78±0.86)分，P<0.05；(2)皮瓣質(zhì)地。觀察組術(shù)后6小時(shí)為(0.96±0.29)分、術(shù)后72小時(shí)為(0.93±0.26)分的皮瓣質(zhì)地評(píng)分均低于對(duì)照組的(1.21±0.32)分、(1.57±0.47)分，P<0.05；(3)皮瓣溫度。觀察組術(shù)后6小時(shí)為(1.12±0.27)分、術(shù)后72小時(shí)為(1.14±0.28)分的皮瓣溫度評(píng)分均低于對(duì)照組的(1.56±0.25)分、(1.55±0.28)分，P<0.05；(4)皮瓣顏色。觀察組術(shù)后6小時(shí)為(0.78±0.21)分、術(shù)后72小時(shí)為(0.89±0.16)分的皮瓣顏色評(píng)分均低于對(duì)照組的(0.98±0.24)分、(1.17±0.25)分，P<0.05。

討 論

當(dāng)下，臨床中對(duì)于難以愈合創(chuàng)面的修復(fù)主要以游離皮瓣移植術(shù)為主，這一手術(shù)主要由具有血液供應(yīng)及脂肪的皮膚構(gòu)成，在皮瓣的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，需要具有血液和神經(jīng)阻滯的皮瓣與其相結(jié)合，而結(jié)合的部位就是蒂部，能夠保持血液供應(yīng)，從而生長(zhǎng)。皮瓣還可以將其成為帶蒂皮膚，皮膚和皮下組織構(gòu)成的皮瓣，也可以從身體的某一處進(jìn)行轉(zhuǎn)移，在移植的過(guò)程中可以將其血管結(jié)合。皮瓣的血液運(yùn)輸在早期主要依靠蒂部，在皮瓣移植后3周，會(huì)建立新的血液循環(huán)系統(tǒng)。因?yàn)槠ぐ昃哂腥珜悠つw和脂肪組織，這也使其收縮性更小，具有較高的耐磨性和耐受力。皮瓣主要用于修復(fù)肌腱、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露處創(chuàng)傷，對(duì)于一些存在深層組織損傷，不穩(wěn)定疤痕合并潰瘍的瘢痕，為了強(qiáng)化周圍組織厚度，則可以在后期為其展開(kāi)內(nèi)部修復(fù)。皮膚軟組織缺損常伴有血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨損傷等，若不及時(shí)修復(fù)，容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，提升致殘風(fēng)險(xiǎn)。游離皮瓣修復(fù)術(shù)是治療皮膚軟組織缺損等創(chuàng)傷的有效方法，能夠盡量保留患肢外形與功能，不過(guò)術(shù)后也極易因血管蒂栓塞而發(fā)生血管危象[7]，影響皮瓣成活率，因此，有必要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

患者在受到大面積皮膚軟組織缺損后會(huì)因?yàn)榫植拷M織較為匱乏無(wú)法修復(fù)，這時(shí)就需要采取游離皮瓣移植術(shù)。隨著近幾年我國(guó)游離皮瓣移植術(shù)的逐漸成熟和發(fā)展，這也使其在多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛使用。目前較為常見(jiàn)的皮瓣主要分為肩胛區(qū)域皮瓣、股前外側(cè)、背闊肌、前臂皮瓣等。在接受游離皮瓣移植術(shù)后，患者的術(shù)后護(hù)理對(duì)于后續(xù)恢復(fù)程度有著積極影響，對(duì)于四肢的皮瓣護(hù)理更為重要。按照血管穿支分布區(qū)域可以對(duì)皮瓣護(hù)理重點(diǎn)提供參考。在游離皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的過(guò)程中，預(yù)防感染出現(xiàn)并找出游離皮瓣并發(fā)癥對(duì)于手術(shù)質(zhì)量和后續(xù)恢復(fù)有著直接聯(lián)系，掌握術(shù)后并發(fā)癥情況及并發(fā)癥早期表現(xiàn)能夠?yàn)槠ぐ瓿苫瞰@得主要條件。游離皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥種類較多，主要分為全身臟器感染并發(fā)癥、全身臟器代謝性并發(fā)癥、麻醉性并發(fā)癥、血管吻合組織移植并發(fā)癥、血管危象等等。其中血管危象會(huì)因?yàn)槲呛峡谒ㄈ?、血管痙攣、皮瓣溫度過(guò)高引起。因此在游離皮瓣移植術(shù)后，需要保持溫度適宜，可以進(jìn)行適當(dāng)熱敷，但要避免燙傷，借助2%-10%的利多卡因進(jìn)行局部濕敷。還需保持患者全身血容量，接受低分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，從而起到改善微循環(huán)的作用。若患者存在吻合口栓塞，需要護(hù)理人員及時(shí)告知醫(yī)師，觀察是否需要手術(shù)探查?；颊哐芪呛辖M織移植并發(fā)癥還會(huì)表現(xiàn)為血液供應(yīng)性障礙及靜脈回流障礙，前者主要是因?yàn)榛颊咝g(shù)后血管蒂部受到壓迫，這時(shí)護(hù)理人員可以調(diào)整患者切口輔料，緩解包扎松緊度緩解。而后者護(hù)理人員可以從患者皮瓣顏色及表面性狀發(fā)現(xiàn)，若患者皮瓣表面呈現(xiàn)紺色，具有水泡則可以間斷拆線，注射肝素，并按摩皮瓣促使淤血流出。若操作后仍無(wú)法緩解， 就需要接受手術(shù)探查。此外，患者若出現(xiàn)全身重要臟器及代謝性突發(fā)疾病，例如休克、暈厥、嘔吐等癥狀應(yīng)在第一時(shí)間告知醫(yī)師，及時(shí)對(duì)患者采取救助措施。對(duì)于這種威脅到患者生命的并發(fā)癥類型，護(hù)理人員應(yīng)了解其征兆，更好地進(jìn)行處理，保證患者的生命安全。皮瓣在移植結(jié)束后供區(qū)容易被忽略，在皮瓣切取后可以直接拉攏并縫合植皮修復(fù)創(chuàng)面，加壓固定屬于供區(qū)恢復(fù)的最好方式。游離皮瓣移植術(shù)后若出現(xiàn)加壓失敗的情況，可以借助敷料及外用彈力繃帶再次加壓。本次研究表明，在創(chuàng)傷創(chuàng)面患者行游離皮瓣修復(fù)治療期間更適宜于實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理針對(duì)創(chuàng)傷創(chuàng)面患者圍術(shù)期問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防護(hù)理[8-9]，可以明確護(hù)理重點(diǎn)，減少影響皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)因素，確保手術(shù)療效，提高皮瓣成活率[10]。其中通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，能夠增強(qiáng)患者治療信心；通過(guò)術(shù)中保溫干預(yù)，可以預(yù)防血管痙攣，減少手術(shù)并發(fā)癥；通過(guò)術(shù)后疼痛、皮瓣管理、生活干預(yù)等，可以早期發(fā)現(xiàn)且處理皮瓣危象，降低血管危象發(fā)生率。觀察組手術(shù)成功率[95.00%(19/20)]與對(duì)照組[90.00%(18/20)]無(wú)明顯差異，P>0.05(P為0.3604，x2為0.5483)，但觀察組血管危象發(fā)生率[5.00%(1/20)]、皮瓣壞死率[0.00%(0/20)]低于對(duì)照組[30.00%(6/20)]、[25.00%(5/20)]，P<0.05(P為4.3290、5.7143，x2為0.0375、0.0168)。疼痛：觀察組術(shù)后6小時(shí)為(3.21±1.58)分、術(shù)后72小時(shí)為(2.71±0.98)分的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組的(4.43±1.88)分、(3.78±0.86)分，P<0.05；皮瓣質(zhì)地：觀察組術(shù)后6小時(shí)為(0.96±0.29)分、術(shù)后72小時(shí)為(0.93±0.26)分的皮瓣質(zhì)地評(píng)分均低于對(duì)照組的(1.21±0.32)分、(1.57±0.47)分，P<0.05；皮瓣溫度：觀察組術(shù)后6小時(shí)為(1.12±0.27)分、術(shù)后72小時(shí)為(1.14±0.28)分的皮瓣溫度評(píng)分均低于對(duì)照組的(1.56±0.25)分、(1.55±0.28)分，P<0.05；皮瓣顏色：觀察組術(shù)后6小時(shí)為(0.78±0.21)分、術(shù)后72小時(shí)為(0.89±0.16)分的皮瓣顏色評(píng)分均低于對(duì)照組的(0.98±0.24)分、(1.17±0.25)分，P<0.05。

綜上所述，由于在游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)面期間進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，既能減少血管危象，也有助于促進(jìn)皮瓣成活，具有推廣價(jià)值。