陳李英 李曉娟 陳瓊妮 肖艷超 王倩 盧璐璐 梁敉寧 汪健健

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與當(dāng)前人民群眾的健康需求之間存在矛盾。研究顯示，我國當(dāng)前醫(yī)患溝通、醫(yī)患信任度及醫(yī)院服務(wù)滿意度都亟須提升[1-2]，醫(yī)務(wù)人員具備良好的溝通能力對(duì)于提升患者信任度及服務(wù)滿意度有著重要的作用[3-4]。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中護(hù)士是不可缺少的一部分，對(duì)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量起著重要的作用。而現(xiàn)有的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國臨床護(hù)士的溝通能力參差不齊，大部分處于中等水平，雖然有些地區(qū)護(hù)士的護(hù)患溝通水平較高，但是在獲取信息及反饋、溝通價(jià)值、驗(yàn)證感受以及困難情景等方面的溝通能力較差[5-8]。非暴力溝通是以觀察、感受、需要及請(qǐng)求4 個(gè)要素為依托，取代以往常用的評(píng)判、否定、比較、批評(píng)、指責(zé)，甚至是威脅、責(zé)罵等的溝通方式，提醒要專注于彼此的觀察、感受、需要和請(qǐng)求，鼓勵(lì)傾聽，培育尊重與愛，使雙方情意相通，互幫互助[9]。非暴力溝通培訓(xùn)目前已被運(yùn)用于教育學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域，且都取得了不錯(cuò)的成效。本研究旨在通過對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行非暴力溝通培訓(xùn)，分析其對(duì)護(hù)士溝通能力、患者護(hù)患信任度及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度的影響，為提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 干預(yù)對(duì)象

于2020 年10 月—12 月，采用便利抽樣法，在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院選取3 個(gè)科室，并在這3 個(gè)科室中各招募2 個(gè)病區(qū)的所有護(hù)士為研究對(duì)象，以病區(qū)為單位采用抽簽法分為對(duì)照組和干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士等非該院正式職工；②病假、產(chǎn)假等非在崗的護(hù)士；③嚴(yán)重軀體及精神疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①缺席干預(yù)2 次及以上者；②研究過程中發(fā)生重大生活事件者；③中途退出者。根據(jù)本研究選取的關(guān)鍵指標(biāo)，使用兩樣本均數(shù)比較的樣本進(jìn)行樣本量的計(jì)算，設(shè)置雙側(cè)α=0.05，研究設(shè)置單側(cè)β=0.1，本研究假設(shè)δ/σ=0.80，加上20%的失訪率，即最后估計(jì)的樣本量為82 例。本研究納入84 名護(hù)士，研究中失訪6 名護(hù)士，本研究納入干預(yù)組及對(duì)照組護(hù)士各39 名，共78 名。

1.1.2 觀察對(duì)象

為更好地驗(yàn)證非暴力溝通培訓(xùn)對(duì)護(hù)士溝通能力的影響，本研究同時(shí)將護(hù)士所在病區(qū)的住院患者作為觀察對(duì)象。所有患者按住院登記先后的順序依次進(jìn)行分派病區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院天數(shù)大于3 天的患者；②自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或目前有精神癥狀者；②病危及病重的患者；③存在嚴(yán)重溝通障礙的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)科的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

根據(jù)每個(gè)?？谱孕邪才诺呐嘤?xùn)計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí)，每個(gè)?？朴芍付ǖ睦蠋熯M(jìn)行集體授課。培訓(xùn)方式包括理論培訓(xùn)及護(hù)理查房，每月進(jìn)行1 次，每次45～60 分鐘。3 個(gè)?？凭詫？茷閱挝唤y(tǒng)一安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

對(duì)干預(yù)組護(hù)士在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行非暴力溝通培訓(xùn)。

本研究在Marshall Rosenberg撰寫、阮胤華翻譯的《非暴力溝通》[9]及呂靖安撰寫的《非暴力溝通實(shí)踐手冊(cè)》[10]基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床護(hù)士的特點(diǎn)，采用專家會(huì)議法制定出非暴力溝通培訓(xùn)方案。共邀請(qǐng)了5名專家，均從事心理護(hù)理工作10 年以上，取得了心理咨詢師證書，且都熟練掌握了非暴力溝通技巧。其中護(hù)理管理者4 名；職稱為主管護(hù)師3 名，副主任護(hù)師2 名。經(jīng)過3 輪討論，最終確定了非暴力溝通培訓(xùn)方案：分為培訓(xùn)和督導(dǎo)2 個(gè)部分。培訓(xùn)由指定的2名老師進(jìn)行培訓(xùn)，其中1 名為主任護(hù)師，另1 名為心理病房護(hù)士長，均為心理咨詢師。培訓(xùn)分8 次進(jìn)行，每周1 次，每次60～90 分鐘；培訓(xùn)課程具體安排見表1。將39 名護(hù)士分為3 個(gè)小組，采用小組團(tuán)體培訓(xùn)，即每周有3 次相同內(nèi)容的培訓(xùn)，護(hù)士如果因?yàn)榕虐嗷蚱渌厥庠驔]能參加本小組的培訓(xùn)，可以根據(jù)自己的排班參加其他小組的培訓(xùn)；培訓(xùn)方式包括幻燈片講解、情景模擬、角色扮演、小組討論等，每次課后有家庭作業(yè)。8 周培訓(xùn)完成后，每周進(jìn)行1 次臨床運(yùn)用案例督導(dǎo)，由每個(gè)病區(qū)報(bào)告1～2 個(gè)臨床工作中護(hù)患溝通的案例，培訓(xùn)師資組的老師進(jìn)行督導(dǎo)，詳細(xì)討論案例發(fā)生時(shí)患者及護(hù)士的狀態(tài)，溝通的過程，分析和討論溝通中的問題，并提出優(yōu)化指導(dǎo)方案。培訓(xùn)師資組的老師不定時(shí)進(jìn)入病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，并建立微信交流群，隨時(shí)交流指導(dǎo)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 護(hù)士調(diào)查工具

（1）護(hù)士一般資料調(diào)查表：調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限、婚姻狀況、是否為獨(dú)生子女、養(yǎng)育子女?dāng)?shù)等。

（2）臨床護(hù)士溝通能力量表[11]：該量表包括情感感知能力、情感支持能力、護(hù)患基本語言溝通能力、護(hù)患基本非語言溝通能力、困難情景溝通能力及團(tuán)隊(duì)溝通能力6 個(gè)維度，共58 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別代表“很差”“較差”“一般”“較好”“很好”。得分越高，表明溝通能力越強(qiáng)。各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.873～0.954 之間，總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.978。

1.3.2 患者調(diào)查工具

（1）患者一般資料調(diào)查表：包括入住科室、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及住院次數(shù)。

（2）護(hù)患關(guān)系信任度量表[12]：該量表包括態(tài)度與關(guān)懷、能力與安心感2 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法，從1～4分分別為“不同意”“部分同意”“基本同意”“完全同意”，得分越高表示患者對(duì)護(hù)士的信任度越高。2 個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.893 和0.854，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.887。

（3）紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量 表（the Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）：該量表測(cè)量指標(biāo)包含護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理服務(wù)的可及性等，共19 個(gè)條目。使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別為“非常不滿意”“不滿意”“一般滿意”“滿意”“非常滿意”，總分=各項(xiàng)得分之和×100/95，總分為0～100 分，分值越高提示滿意度越高。中文版由焦靜等[13]漢化，量表的內(nèi)容效度指 數(shù) 為0.98，Cronbach’sα系數(shù)為0.97。

1.4 資料收集方法

（1）護(hù)士資料收集：資料均由研究者本人進(jìn)行收集，采用面對(duì)面的方式進(jìn)行問卷發(fā)放及回收。在問卷發(fā)放前由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，當(dāng)面向所有研究對(duì)象說明此問卷的目的、填寫方法、填寫注意事項(xiàng)及知情同意內(nèi)容，并指導(dǎo)研究對(duì)象簽署知情同意書。研究對(duì)象如果有任何問題可以當(dāng)場(chǎng)提出并解決。資料收集時(shí)間為干預(yù)實(shí)施前1 周及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月。

（2）患者資料收集：采用面對(duì)面的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放及回收。由研究者對(duì)每個(gè)病區(qū)的2 名實(shí)習(xí)護(hù)士（共12 名實(shí)習(xí)護(hù)士）進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士在發(fā)放問卷前，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，當(dāng)面向所有觀察對(duì)象詳細(xì)說明此問卷的目的、填寫方法、填寫注意事項(xiàng)及知情同意內(nèi)容，當(dāng)場(chǎng)解答觀察對(duì)象提出的疑問，并收集問卷?；颊叩囊话阗Y料從患者病歷資料中獲取，資料收集時(shí)間為護(hù)士接受非暴力溝通培訓(xùn)結(jié)束后的1個(gè)月，均在患者出院前1 天收集。共收集患者有效資料238 份，其中對(duì)照組102 份，干預(yù)組136 份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用雙人雙份錄入，經(jīng)核對(duì)無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布、方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75)表示，采取非參數(shù)檢驗(yàn)方法。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士一般資料的比較

研究最后收集有效樣本76 例，干預(yù)組及對(duì)照組各38 例，均為普通病區(qū)護(hù)士，性別均為女性，其余護(hù)士一般資料見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組護(hù)士溝通能力得分的比較

干預(yù)前兩組護(hù)士溝通能力總分及各維度得分間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)兩組護(hù)士溝通能力采用重復(fù)測(cè)量方差分析的結(jié)果顯示，溝通能力及其各維度得分的干預(yù)主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即兩組護(hù)士在不同的干預(yù)水平上溝通能力及其各維度得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除團(tuán)隊(duì)溝通能力以外，兩組護(hù)士在其他維度及總分的時(shí)間主效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即在不考慮干預(yù)水平下，各維度（除團(tuán)隊(duì)溝通能力外）的得分及其總分均隨時(shí)間的變化而變化；兩組護(hù)士溝通能力各維度得分及總分不存在交互作用（P＞0.05），具體見表3。

2.3 干預(yù)后兩組患者護(hù)患關(guān)系信任度及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度得分的比較

結(jié)果顯示，兩組患者入住科室（χ2=1.648，P=0.439）、年齡（t=-0.906，P=0.366）、婚姻狀況（χ2=2.452，P=0.484）、文化程度（χ2=1.542，P=0.819）、職業(yè)（χ2=2.697，P=0.846）、醫(yī)療費(fèi)用支付 方 式（χ2=0.056，P=0.813）及住院次數(shù)（χ2=2.127，P=0.345）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、護(hù)患關(guān)系信任度總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 非暴力溝通培訓(xùn)能提高護(hù)士的溝通能力

本研究結(jié)果顯示，對(duì)護(hù)士進(jìn)行非暴力溝通培訓(xùn)能夠提升臨床護(hù)士的溝通能力，這與龐嬌艷等[14]采用巴林特小組進(jìn)行醫(yī)/護(hù)患溝通能力培訓(xùn)提升護(hù)士溝通能力的結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)護(hù)士進(jìn)行非暴力溝通培訓(xùn)可以提升護(hù)士情感感知及支持能力，這與Minju 等[15-17]的研究結(jié)果一致。非暴力溝通訓(xùn)練護(hù)士專注于彼此的想法和感受，促進(jìn)護(hù)患溝通中對(duì)彼此的理解、接納，使溝通變得更有效。在非暴力溝通中傾聽意味著放下自己的想法，全心全意地去體會(huì)他人的感受。當(dāng)護(hù)士能夠全身心地體會(huì)患者的感受時(shí)，就會(huì)了解到對(duì)方的需求，從而采取一些語言及非語言的方式去滿足患者，給他們提供情感的支持，緩解其負(fù)性情緒。

另外，非暴力溝通培訓(xùn)還可以提升臨床護(hù)士的團(tuán)隊(duì)及困難情景的溝通能力，這與Museux 等和李國春等[17-18]的研究結(jié)果一致。在非暴力溝通模式中，如果在工作中遇到了患者情緒低落，拒絕治療及家屬不滿等困難的溝通情景時(shí)，護(hù)士會(huì)以體諒和理解對(duì)方為前提，并使雙方的感受及需要得到充分的表達(dá)，避免指責(zé)對(duì)方和埋怨自己，用心去感知患者的需要。在臨床工作中遇到轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者、患者治療方案制定及外出檢查等情況，就需要各個(gè)專業(yè)緊密的配合以及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，而溝通是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基石。當(dāng)護(hù)士掌握了覺察、全身心傾聽、情意相通等溝通技巧后，用理解和關(guān)愛去包容患者從而解決問題，在處理與患者、同事、家人等人際關(guān)系時(shí)，容易被他人接受和欣賞，產(chǎn)生積極的心態(tài)和情緒，從而提升挑戰(zhàn)逆境的信心，有助于構(gòu)建良好的群體關(guān)系和團(tuán)隊(duì)合作氛圍，減少不同專業(yè)人員之間的溝通困難及沖突，從而提升團(tuán)隊(duì)聚集力和幸福感。

3.2 非暴力溝通培訓(xùn)可提升患者的護(hù)患關(guān)系信任度

非暴力溝通指導(dǎo)護(hù)士在護(hù)患溝通過程中通過表達(dá)“觀察”來避免對(duì)患者的否定、批評(píng)、指責(zé)，避免對(duì)患者的評(píng)價(jià)，然后從需要出發(fā)、采用請(qǐng)求的方式幫助患者解決問題，讓患者感受到護(hù)士是真正為自己好，從而感受到來自護(hù)士的關(guān)懷，而不是產(chǎn)生醫(yī)護(hù)人員在“推卸責(zé)任”的感受，讓患者安心并產(chǎn)生信任感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的護(hù)患關(guān)系信任度總分、態(tài)度與關(guān)懷維度、能力與安心感維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與聶雷霞等[19]采用AIDET 溝通模式、董天睿等[20]采用Calgary-Cambridge 溝通指南進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通培訓(xùn)可以提升患者護(hù)患關(guān)系信任度及態(tài)度與關(guān)懷維度、能力與安心感維度得分的結(jié)果相一致。

本研究中干預(yù)組干預(yù)后患者護(hù)患關(guān)系信任度及其各維度得分均高于聶雷霞等[19]和董天睿等[20]的研究結(jié)果。這可能與非暴力溝通可以根據(jù)不同的環(huán)境和背景作出調(diào)整，以適應(yīng)不同的情況有關(guān)。吳麗霞等[21]的研究采用溝通程序表來探討護(hù)患關(guān)系信任度，結(jié)果顯示，溝通程序表不能提升患者態(tài)度與關(guān)懷、能力與安心感維度的得分。而非暴力溝通不同于這種固定溝通程序的溝通方法，非暴力溝通不拘泥于用什么詞語或程序去交流，其精髓在于提醒護(hù)士專注于護(hù)患雙方彼此的觀察、感受、需要和請(qǐng)求，培訓(xùn)護(hù)士表達(dá)觀察、感受、需要和請(qǐng)求的方法，鼓勵(lì)傾聽，培育尊重與愛，通過傾聽和共情感受患者在不同環(huán)境和背景下的不同觀察、感受、需要和請(qǐng)求，能夠有效應(yīng)對(duì)不同患者在不同情境中的問題，更具靈活性和適應(yīng)性。

3.3 非暴力溝通培訓(xùn)可提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度

護(hù)士通過感知患者及其家屬的情緒變化，針對(duì)他們的情緒變化可以采取一些語言及非語言的方式給予支持，從而改善患者的情緒，讓患者在住院期間感受到來自護(hù)士的關(guān)心及幫助，從而提升對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與其他國內(nèi)學(xué)者[22-24]的研究結(jié)果一致。非暴力溝通要求護(hù)士避免使用道德評(píng)判、進(jìn)行比較、逃避責(zé)任以及強(qiáng)人所難4 種錯(cuò)誤的方式與人進(jìn)行交流，從而避免使用暴力的語言影響患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的整體評(píng)價(jià)。

另外，非暴力溝通的溝通方式能使護(hù)患情意相通，一方面護(hù)士能體會(huì)患者因疾病帶來的身心痛苦，從而對(duì)患者更加關(guān)心和包容；另一方面非暴力溝通讓護(hù)士了解自己的感受及需求，以解決問題為前提，提出能夠滿足雙方的請(qǐng)求。這樣一來就能有效地緩解護(hù)患雙方的負(fù)性情緒，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，獲得患者及家屬的認(rèn)可，提升其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)了對(duì)護(hù)士進(jìn)行非暴力溝通培訓(xùn)能夠提升患者的護(hù)患關(guān)系信任度及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，為提高臨床服務(wù)質(zhì)量提供了新的方法，值得推廣。但是本研究在研究時(shí)沒有調(diào)查患者的疾病種類，并且對(duì)于病危及病重的患者進(jìn)行了排除，因此在以后的研究中可以將患者的疾病種類和病情危重的患者納入研究，來關(guān)注非暴力溝通對(duì)患者病情的影響。