徐水寶，盧洪洲

復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201500

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)是導(dǎo)致胎兒發(fā)生先天性感染最常見(jiàn)的病原體。感染巨細(xì)胞病毒后，大多數(shù)免疫正常人群呈無(wú)癥狀感染，而免疫抑制人群、胎兒和嬰幼兒可出現(xiàn)明顯癥狀體征。人CMV于1956 年由 Margaret 首次分離獲得，人群普遍易感，隨著年齡的增長(zhǎng)，CMV 血清陽(yáng)性率逐漸升高[1]。CMV 可引起呼吸、神經(jīng)、血液及消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，造成長(zhǎng)期后遺癥，導(dǎo)致胎兒畸形或出生缺陷[2]。本文對(duì)CMV的流行病學(xué)特點(diǎn)、感染特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方案及預(yù)防措施等多方面的研究進(jìn)行綜述，為臨床診療提供依據(jù)。

1 巨細(xì)胞病毒流行病學(xué)

1.1 巨細(xì)胞病毒特點(diǎn)

CMV是皰疹病毒科皰疹病毒家族的一員，人類為其唯一宿主，它在世界范圍內(nèi)流行，無(wú)明顯季節(jié)性[3-5]。CMV可在大多數(shù)細(xì)胞類型中復(fù)制, 主要宿主細(xì)胞是單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。CMV初次感染人體后主要潛伏在單核細(xì)胞中，可能會(huì)發(fā)生病毒的再激活和再感染。CMV感染致病機(jī)制尚不完全明確。一方面， CMV感染會(huì)直接損傷受感染的細(xì)胞，影響細(xì)胞正常生長(zhǎng)及分化，改變細(xì)胞周期，抑制細(xì)胞凋亡等；另一方面，病毒可引起的機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致宿主多器官損傷。

1.2 巨細(xì)胞病毒的傳播途徑

母嬰垂直傳播是先天性CMV感染最主要的傳播途徑，新生兒CMV的活動(dòng)性感染與母嬰垂直傳播密切相關(guān)[6]。CMV原發(fā)性感染的孕婦，其體內(nèi)病毒經(jīng)胎盤的傳播率約為30%～40%[4-5, 7-8]。早期研究認(rèn)為，病毒通過(guò)胎盤的傳播率隨孕期延長(zhǎng)而增加，在妊娠早、中、晚期的傳播率分別為26%、28%和65%[3]。然而目前本文認(rèn)為在懷孕11周以后發(fā)生CMV原發(fā)感染，病毒經(jīng)胎盤傳播的風(fēng)險(xiǎn)低。非原發(fā)性感染后，病毒經(jīng)胎盤傳播率未知。CMV還可以可通過(guò)人與人之間的直接或間接接觸發(fā)生水平傳播，包括接觸尿液、唾液、宮頸或陰道分泌物、精液、乳汁、眼淚等[4-5]。有研究報(bào)道，66%～96%的血清學(xué)陽(yáng)性產(chǎn)婦的乳汁中可檢測(cè)出CMV，新生兒通過(guò)母乳喂養(yǎng)可發(fā)生CMV獲得性感染[9]。此外，CMV可通過(guò)血液制品或器官移植等發(fā)生醫(yī)源性傳播感染，獻(xiàn)血為CMV感染主要的醫(yī)源性傳播途徑[10]。

1.3 易感人群及感染率

人類是CMV的唯一宿主，人群對(duì)CMV普遍易感[4]。初次感染稱為原發(fā)感染，再感染和再激活被稱為非原發(fā)性感染[4,8]。不同國(guó)家及不同經(jīng)濟(jì)地位的育齡婦女中血清陽(yáng)性率也有所不同[4-5, 8]。在美國(guó)和西歐，CMV血清陽(yáng)性率在50%～85%，妊娠期CMV原發(fā)感染率約為1%～2%[3]。我國(guó)一般人群CMV血清陽(yáng)性率為86%～96%，育齡婦女在95%以上，妊娠期CMV原發(fā)性感染率為4.3%～7%[4,10,11]。一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的研究表明，育齡婦女首次妊娠時(shí)CMV血清學(xué)檢測(cè)陰性，2年內(nèi)再次懷孕，妊娠早期發(fā)生原發(fā)性CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的19倍，感染后發(fā)生相關(guān)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的5倍[12]。發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒CMV先天性感染發(fā)生率為0.2%～2%[11]，我國(guó)北京地區(qū)圍產(chǎn)期新生兒CMV血清學(xué)陽(yáng)性率為20.22%，先天性CMV感染率為0.23%[13]。

2 先天性巨細(xì)胞病毒感染及長(zhǎng)期后遺癥

先天性CMV感染的新生兒在出生時(shí)可分為有癥狀和無(wú)癥狀兩種狀態(tài)[14]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有胎兒小于胎齡(small for gestational age，SGA)，肝、脾腫大，瘀斑，肺炎，視網(wǎng)膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生物學(xué)指標(biāo)異常(肝酶升高、血小板減少)等，近期將感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss，SNHL)也包括在內(nèi)[3,8]。大約10%先天感染CMV的新生兒為活動(dòng)性感染，存在臨床癥狀；90%的潛伏性感染新生兒出生時(shí)無(wú)任何臨床表現(xiàn)，但在出生后數(shù)月或數(shù)年，10%～15%會(huì)發(fā)生感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、智能障礙等遠(yuǎn)期后遺癥[10]。綜合15項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，在117 986名感染CMV的新生兒中，12.7%的新生兒在出生時(shí)有癥狀，40%～50%的新生兒至少有1個(gè)長(zhǎng)期后遺癥，7.2%～15%的感染患兒出現(xiàn)聽(tīng)力損失[3]。目前為止，孕婦感染CMV時(shí)的胎齡與先天性CMV感染預(yù)后之間的關(guān)系仍不清楚。有研究表明，妊娠早期病毒感染胎兒導(dǎo)致的先天性CMV感染更可能造成長(zhǎng)期后遺癥[15]。

先天性CMV感染造成的長(zhǎng)期后遺癥主要包括聽(tīng)力損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3,8,14]。SNHL是先天性CMV感染相關(guān)常見(jiàn)后遺癥，表現(xiàn)為全頻率的聽(tīng)力損傷， CMV感染還可引起前庭功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥主要發(fā)生在有癥狀的先天性CMV感染患者中，患兒有40%～70%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生神經(jīng)后遺癥，包括發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙、神經(jīng)肌肉功能障礙(腦癱)、癲癇、視力受損和自閉癥等。約有10%有癥狀的先天性CMV感染患者會(huì)發(fā)生癲癇[16]。先天性CMV感染患者中自閉癥患病率比普通人群高2～3倍[17]。與學(xué)齡對(duì)照組相比，先天性CMV感染患兒在語(yǔ)言發(fā)展、注意力集中和生活質(zhì)量等方面出現(xiàn)問(wèn)題更為頻繁[18]。

3 實(shí)驗(yàn)室診斷

3.1 孕婦感染CMV的診斷

建議在妊娠早期對(duì)孕婦開(kāi)展CMV血清學(xué)篩查，以免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)檢測(cè)為基礎(chǔ)。CMV-IgG檢測(cè)敏感性為97%～100%，特異性為96%～100%；CMV-IgM檢測(cè)敏感性為54%～100%，特異性為62%～100%[3]。一般認(rèn)為IgM陽(yáng)性提示CMV近期感染，IgG陽(yáng)性提示既往感染，IgM、 IgG均陰性提示未感染CMV或被檢者正處于感染窗口期。需要注意的是，免疫缺陷患者即使感染CMV也可能不產(chǎn)生IgM，而原發(fā)感染急性期6～9個(gè)月后某些孕婦體內(nèi)IgM仍可呈現(xiàn)陽(yáng)性[10]。由于IgM陽(yáng)性不一定是近期感染CMV的特異性表現(xiàn)，所以建議對(duì)IgM陽(yáng)性者進(jìn)行IgG親和力檢測(cè)。IgG親和力試驗(yàn)的靈敏度、特異性和一致性分別為82%～100%、90%～100%和80%～100%。急性感染期IgG親和力低，既往感染IgG親和力高[8,19]?？傮w上，IgG親和力低于30%則提示急性原發(fā)感染，高于50%提示既往感染，但在實(shí)際應(yīng)用中受多種因素影響，臨床上難以推廣[19]。母親全血CMV-DNA陰性則排除原發(fā)感染的敏感性超過(guò)80%，但由于CMV-DNA血癥可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，CMV-DNA陽(yáng)性也不一定是近期原發(fā)感染[20]。

3.2 胎兒感染CMV的診斷

明確或高度懷疑孕婦存在CMV感染，尤其是原發(fā)感染或者超聲/磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示胎兒存在CMV感染相關(guān)異常影像學(xué)情況時(shí)，建議行羊膜穿刺術(shù)[4,8]。羊水CMV-DNA檢測(cè)是產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3,14]。大多數(shù)研究認(rèn)為，羊水中CMV高病毒載量是宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[1, 8]。早期研究建議，羊膜穿刺術(shù)應(yīng)至少在孕20～21周后且距離原發(fā)感染至少6周時(shí)進(jìn)行，其敏感性為85%～95%，而近期研究表明，孕17周后且距離原發(fā)感染8周以上即可進(jìn)行羊膜穿刺術(shù)[3,19,21]。此外，經(jīng)皮取臍帶血檢測(cè)CMV-DNA有助于診斷胎兒是否感染CMV，但是仍然存在爭(zhēng)議，其陽(yáng)性率明顯低于羊水檢測(cè)，且臍帶穿刺易出現(xiàn)并發(fā)癥，故對(duì)技術(shù)水平要求高[8,19]。

3.3 新生兒CMV感染篩查及診斷

新生兒出現(xiàn)CMV 感染相關(guān)癥狀或聽(tīng)力篩查不合格時(shí)建議進(jìn)行相關(guān)篩查[19]。然而，新生兒聽(tīng)力篩查只能發(fā)現(xiàn)20%～60%先天性CMV感染相關(guān)的SNHL，晚發(fā)病例往往會(huì)漏診[3,22]。對(duì)新生兒唾液和尿液進(jìn)行CMV-DNA檢測(cè)是目前推薦的新生兒CMV感染診斷工具，尿液和唾液聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為97%～100%，特異度為99%[4,14]。母乳或生殖器分泌物中少量CMV-DNA可能會(huì)污染唾液樣本，所以當(dāng)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)應(yīng)對(duì)第2份唾液或尿液樣本進(jìn)行檢測(cè)。干血斑CMV-DNA檢測(cè)對(duì)先天性CMV感染的回顧性診斷敏感性為30%～100%，但作為一種篩選工具，其實(shí)際應(yīng)用仍然存在一定的爭(zhēng)議[23-24]。

4 影像學(xué)檢查

4.1 超聲檢查

超聲特征可分為腦外和腦內(nèi)表現(xiàn)[3,8]。①腦外表現(xiàn)：胎盤炎表現(xiàn)為胎盤增厚(>40 mm)且不均勻。胎兒病毒血癥可侵犯腎臟，發(fā)生腎炎造成短暫性羊水過(guò)少。肝脾腫大可壓迫胃泡或?qū)⑵湟葡蚋共恐醒?。病毒性小腸穿孔呈腸高回聲，并伴有胎糞性腸梗阻或腹膜炎。胎兒組織可以看到微小的鈣化?？捎行呐K擴(kuò)張、心肌病、心包積液等[3, 10]。②腦內(nèi)表現(xiàn)：當(dāng)胎兒在14周前接觸母體而感染，則發(fā)生SNHL和神經(jīng)發(fā)育異常腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。特征表現(xiàn)包括：腦室擴(kuò)大，室管膜下囊腫，豆?fàn)罴y狀體血管鈣化，側(cè)腦室后角分隔等。在妊娠晚期，超聲可提示有小頭畸形[3]。

4.2 胎兒磁共振成像檢查

磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查對(duì)軟組織分辨率高，在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常診斷方面有較大的優(yōu)勢(shì)[8]。CMV感染導(dǎo)致不同程度的相關(guān)腦損傷時(shí)，其MRI表現(xiàn)亦不同。功能性MRI T2序列白質(zhì)高信號(hào)被認(rèn)為是腦炎的早期征象，特別是當(dāng)涉及顳葉時(shí)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)灰質(zhì)異位和多發(fā)性小腦回畸形。新生兒頭顱影像學(xué)異常的類型和程度與認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)損傷導(dǎo)致的永久性神經(jīng)后遺癥之間有著密切的聯(lián)系。

5 預(yù)防及治療

5.1 孕婦產(chǎn)前準(zhǔn)備

5.1.1 孕婦預(yù)防感染照顧C(jī)MV感染的學(xué)齡前兒童是導(dǎo)致母親CMV原發(fā)性感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素，建議父母照顧患兒時(shí)注意采取防護(hù)措施，避免體液(唾液、眼淚、尿液等)交換。研究表明，這些措施有助于減少原發(fā)性感染[4, 25]。因此，提高育齡期婦女的健康衛(wèi)生知識(shí)儲(chǔ)備，減少母親CMV感染對(duì)預(yù)防先天性CMV感染具有重要意義。

5.1.2 超免疫球蛋白預(yù)防胎兒感染體外實(shí)驗(yàn)和恒河猴模型體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均提示超免疫球蛋白(hyperimmune globulin，HIG)能有效預(yù)防或治療CMV先天性感染[26-27]。但是，在不同臨床試驗(yàn)中觀察到的HIG的療效不同。一項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)顯示，經(jīng)每月100 U/kg HIG治療后，CMV的母親-胎兒傳播率從40%降至16%[28]。但是另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，每月給予相同劑量的HIG后，治療組與對(duì)照組結(jié)果無(wú)顯著差異(30%vs44%)[29]。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，每?jī)芍苁褂?200 U/kg HIG可降低母嬰傳播率(7.5%vs35%)[30]，提示每?jī)芍芙o予HIG可能比以往試驗(yàn)中每月給藥更有效。綜上所述，HIG療效尚未在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)，最佳給藥劑量和間隔時(shí)間仍有待進(jìn)一步研究。

5.1.3 針對(duì)孕婦的抗病毒治療更昔洛韋和纈更昔洛韋均屬酶抑制劑，作用靶點(diǎn)為啟動(dòng)病毒復(fù)制的DNA聚合酶，是目前治療CMV感染最有效的藥物，但可能存在潛在致畸性。但有報(bào)道稱，在接受器官移植或患有艾滋病的孕婦中使用該類藥物，未發(fā)現(xiàn)其新生兒有出生缺陷[3,10]。阿昔洛韋及纈阿昔洛韋亦是DNA聚合酶的抑制劑，它們?cè)谝种撇《緩?fù)制方面不如更昔洛韋有效，但能有效預(yù)防腎內(nèi)CMV感染。在抗CMV藥物中，阿昔洛韋的安全性最好，在體外或動(dòng)物試驗(yàn)中既無(wú)遺傳毒性也無(wú)致癌作用[3,10]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲并使用安慰劑作為對(duì)照的試驗(yàn)顯示，用藥后通過(guò)羊膜穿刺術(shù)檢測(cè)CMV，伐昔洛韋組陽(yáng)性率低于安慰劑組(11.1%vs29.8%)[31]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，從妊娠中期診斷胎兒感染CMV到分娩這段時(shí)間，使用大劑量伐昔洛韋(8克/天)治療的孕婦產(chǎn)下無(wú)癥狀新生兒比例高于對(duì)照組(82%vs43%)[32]。萊特莫韋是新的抗CMV藥物，它是一種病毒末端酶酶抑制劑，能夠關(guān)閉病毒復(fù)制過(guò)程[33]。萊特莫韋的靶點(diǎn)是CMV特有的，所以藥物的直接毒性很低，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示致畸性，但目前尚無(wú)其治療先天性CMV感染的應(yīng)用數(shù)據(jù)[3, 33]。

5.2 針對(duì)新生兒的抗病毒治療

盡早開(kāi)展抗病毒治療能有效改善感染CMV新生兒的預(yù)后，這已被眾多研究者證實(shí)并推薦使用。但抗病毒藥物會(huì)帶來(lái)多種不良反應(yīng)，所以對(duì)于先天性CMV感染的新生兒，是否應(yīng)給予抗病毒治療仍存在爭(zhēng)議[4-5]。目前對(duì)新生兒開(kāi)展抗病毒治療的主要指征包括: 有明顯的CMV感染相關(guān)性疾病；有中樞神經(jīng)損傷及聽(tīng)力損害[5]。對(duì)有癥狀的先天性 CMV感染嬰兒是否進(jìn)行抗病毒治療須權(quán)衡利弊[34]。歐洲和美國(guó)指南建議對(duì)有癥狀的新生兒給予纈更昔洛韋，劑量為16 mg/kg，每日2次，持續(xù)6周至6個(gè)月。更昔洛韋及纈更昔洛韋是治療先天性CMV感染相關(guān)疾病的首選抗病毒藥物[3,34]。

5.3 CMV疫苗最新研究進(jìn)展

目前尚無(wú)疫苗被許可用于預(yù)防CMV感染。有臨床試驗(yàn)表明，疫苗gB/MF59預(yù)防CMV感染的有效性約為40%～50%[35]。為了提高CMV-gB的免疫原性，研究者研發(fā)了新的CMV候選疫苗[3,34]。①包膜病毒樣顆粒疫苗(eVLP)表達(dá)CMV gB的全長(zhǎng)胞外結(jié)構(gòu)域，其刺激產(chǎn)生的中和抗體范圍比gB亞單位疫苗更廣。gB/eVLP一期臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，結(jié)果尚未公布。②病毒顆粒疫苗從活病毒株AD169中獲得，通過(guò)在成纖維細(xì)胞中連續(xù)傳代減弱毒性，并通過(guò)修飾病毒以提高免疫原性和限制復(fù)制性。③信使RNA疫苗攜帶CMV-gB和五聚體復(fù)合物的合成信息，在臨床前研究中，其產(chǎn)生的中和抗體對(duì)CMV感染的成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞反應(yīng)良好。與巨細(xì)胞病毒疫苗gB/MF59相比，在未來(lái)幾年內(nèi)，信使RNA疫苗有望成為一種安全性、耐受性和預(yù)防效果均顯著提高的疫苗。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，先天性 CMV 感染在全世界范圍內(nèi)常見(jiàn)，是造成新生兒感染并導(dǎo)致后遺癥的常見(jiàn)病原體。因此，加強(qiáng)先天性CMV 感染的早期診斷治療具有重要的臨床及公共衛(wèi)生意義。目前，新生兒CMV感染的診斷、母嬰感染的預(yù)防和治療等方面仍然存在問(wèn)題，須加強(qiáng)對(duì)育齡婦女進(jìn)行衛(wèi)生健康知識(shí)宣教、預(yù)防孕婦感染CMV和減少母嬰傳播，從而降低先天性 CMV 感染的發(fā)生率。同時(shí)，對(duì)新生兒進(jìn)行早期篩查和干預(yù)、進(jìn)一步研發(fā)安全有效的抗病毒藥物及疫苗，對(duì)控制先天性CMV感染也有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。