符琴鳳，張麗麗，林宇嘉（廣昌縣人民醫(yī)院彩超室，江西 廣昌 344900）

先兆流產(chǎn)較為常見，是指妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血，且伴有陣發(fā)性腹痛，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。多數(shù)先兆流產(chǎn)患者經(jīng)休息或治療后癥狀可消失，從而繼續(xù)維持妊娠，但有部分患者陰道流血量大、腹痛嚴(yán)重，后期可進(jìn)展為不可避免流產(chǎn)［1-2］。若能于早期準(zhǔn)確預(yù)測先兆流產(chǎn)的預(yù)后，則有利于針對性擬定治療方案，從而最大限度避免流產(chǎn)的發(fā)生。臨床對于先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測較為困難，常規(guī)檢查項目較多，費時費力，故尋找良好的早期預(yù)測方式成為臨床研究熱點［3-4］。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）在早孕期檢查中應(yīng)用較為廣泛，具有簡單、準(zhǔn)確、快速、安全等特點，不僅能檢測宮內(nèi)孕囊發(fā)育情況，還可直接評價周圍血流分布形態(tài)及阻力指數(shù)變化，尤其是妊娠后子宮血流可逐漸增加，子宮動脈阻力指數(shù)（RI）可發(fā)生明顯變化。孕酮則為重要孕激素，在維持胚胎正常妊娠、避免母體免疫排斥中具有重要作用，并可抑制子宮平滑肌興奮，故監(jiān)測其水平變化也可一定程度上對先兆流產(chǎn)預(yù)后起到預(yù)測作用［5-6］。鑒于此，本研究旨在分析TVCDS測子宮動脈RI聯(lián)合孕酮檢測在早孕期先兆流產(chǎn)預(yù)后中的預(yù)測價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月于我院檢查的早孕期孕婦100例，按妊娠情況分為先兆流產(chǎn)組42例和正常妊娠組58例。先兆流產(chǎn)組年齡22～38（27.85±2.14）歲；體重52～76（64.85±5.43）kg；孕周5～8（6.24±1.05）周；孕次1～5（2.34±0.41）次：初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦14例；文化程度：大專12例、高中20例、初中10例。正常妊娠組年齡21～37（27.79±2.08）歲；體重53～75（64.77±5.37）kg；孕周5～8（6.31±1.08）周；孕次1～5（2.29±0.38）次；初產(chǎn)婦37例、經(jīng)產(chǎn)婦21例；文化程度：大專16例、高中28例、初中14例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）先兆流產(chǎn)孕婦均停經(jīng)5～8周，伴有陰道流血、陣發(fā)性腹痛等癥狀；（2）經(jīng)尿人絨毛膜促性腺激素檢測陽性；（3）精神狀態(tài)正常；（4）孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在組織物排出；（2）伴有子宮畸形或?qū)m頸疾病；（3）內(nèi)分泌紊亂；（4）惡性腫瘤者；（5）存在卵巢囊腫、子宮肌瘤等。

1.3 方法 所有孕婦均接受TVCDS聯(lián)合孕酮檢測：（1）TVCDS檢測：儀器選用飛利浦HD11和GE Voluson S10 Expert彩色多普勒超聲，使用婦科檢查專用陰道探頭，先設(shè)置5.0～7.5 MHz探頭頻率，扇擴(kuò)角度120°，待孕婦膀胱排空后，取截石位，將避孕套套在探頭上，之后推入陰道內(nèi)，確保探頭緊貼后穹窿，從不同角度掃描子宮及附件區(qū)域，并記錄黃體血流信號特征、子宮動脈、螺旋動脈血流特征，包括搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。（2）孕酮檢測：所有孕婦均于清晨采集2 ml空腹靜脈血，離心條件4 000rpm×15 min，獲取血清后，以競爭性結(jié)合免疫酶分析法檢測，試劑盒由美國BECKMANCOULTER公司生存，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行，如出現(xiàn)失控情況，按室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)操作程序采取各種有效的糾正措施及時糾正，并在確認(rèn)重新回復(fù)到控制狀態(tài)后開始標(biāo)本檢測。所有先兆流產(chǎn)孕婦均接受常規(guī)保胎治療，并依據(jù)保胎是否成功分為保胎成功組及保胎失敗組，收集兩組年齡、孕周等一般資料，分析影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的危險因素。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）子宮動脈及螺旋動脈PI、RI：比較兩組子宮動脈及螺旋動脈PI、RI水平。（2）黃體血流PI、RI及孕酮水平：比較兩組黃體血流PI、RI及孕酮水平。（3）影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的危險因素分析：比較保胎成功及保胎失敗組孕婦臨床資料，開展多因素Logistic回歸，獲取影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的危險因素。（4）TVCDS指標(biāo)及孕酮預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的價值分析：繪制ROC曲線分析子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI及孕酮預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用(±s)表示行t檢驗，計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析；兩計量資料的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；繪制ROC曲線并計算曲線下面積（AUC）值，AUC值＞0.9表示診斷效能極高，0.71～0.90表示診斷效能良好，0.5～0.7表示診斷效能較差。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮動脈及螺旋動脈PI、RI比較 先兆流產(chǎn)組子宮動脈及螺旋動脈PI、RI均高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮動脈及螺旋動脈PI、RI比較（±s）

表1 兩組子宮動脈及螺旋動脈PI、RI比較（±s）

子宮螺旋動脈RI先兆流產(chǎn)組正常妊娠組組別 n 子宮動脈PI子宮動脈RI子宮螺旋動脈PI 42 58 t P 1.42±0.15 1.35±0.12 2.590 0.011 0.82±0.11 0.76±0.10 2.839 0.006 0.78±0.09 0.72±0.07 3.749 0.000 0.55±0.08 0.45±0.06 7.145 0.000

2.2 兩組黃體血流PI、RI及孕酮水平比較 先兆流產(chǎn)組黃體血流PI、RI高于正常妊娠組，孕酮低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組黃體血流PI、RI及孕酮水平比較（±s）

孕酮（ng/ml）先兆流產(chǎn)組正常妊娠組組別 n 黃體血流PI黃體血流RI 42 58 t P 0.83±0.12 0.72±0.08 5.499 0.000 0.53±0.06 0.43±0.04 9.999 0.000 22.14±2.57 30.14±3.54 12.454 0.000

2.3 影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的危險因素分析42例先兆流產(chǎn)孕婦中，保胎成功30例，保胎失敗12例；單因素分析顯示，兩組子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素分析顯示，子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮為影響先兆流產(chǎn)孕婦的高危因素（P＜0.05，且OR＞1）。見表3、4。

表3 影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的單因素分析(±s)

表3 影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的單因素分析(±s)

影響因素 保胎成功組（n=30）保胎失敗組（n=12） t/χ2 P年齡（歲）體重（kg）孕周（周）孕次（次）分娩情況 初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦文化程度 大專高中初中子宮動脈RI子宮螺旋動脈RI黃體血流RI子宮動脈PI子宮螺旋動脈PI黃體血流PI孕酮（ng/ml）27.75±2.09 59.87±5.37 8.17±0.98 2.32±0.39 20 10 9 14 7 0.84±0.13 0.51±0.06 0.48±0.05 1.44±0.17 0.76±0.07 0.81±0.09 25.42±2.86 28.08±2.19 61.76±5.52 8.31±1.14 2.44±0.45 84363 0.456 1.023 0.399 0.862 0.131 0.651 0.313 0.692 0.394 0.717 0.107 0.948 0.81±0.09 0.58±0.09 0.57±0.08 1.39±0.13 0.80±0.11 0.85±0.14 19.24±2.13 0.730 2.947 4.408 0.915 1.412 1.104 6.753 0.470 0.005 0.000 0.366 0.166 0.276 0.000

表4 影響先兆流產(chǎn)孕婦預(yù)后的多因素分析

2.4 TVCDS指標(biāo)及孕酮預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的價值分析 繪制ROC曲線結(jié)果顯示，子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮及聯(lián)合檢測預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的曲線下面積分別為：0.752、0.762、0.772、0.935，聯(lián)合檢測診斷價值最高。見表5、附圖。

附圖

表5 TVCDS指標(biāo)及孕酮預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的價值分析

3 討論

先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為在宮內(nèi)環(huán)境異常、黃體功能不足等多種因素影響下，可促使體內(nèi)胚胎難以穩(wěn)定著床，誘發(fā)陰道出血量、陣發(fā)性腹痛等癥狀［7-8］。臨床保胎治療多以黃體酮注射為主，雖可增加體內(nèi)孕激素含量，促使妊娠繼續(xù)進(jìn)行，但仍有部分患者常規(guī)保胎治療效果欠佳，陰道出血及腹痛呈進(jìn)行性加重狀態(tài)，最終發(fā)展為難免流產(chǎn)。臨床若能于保胎治療早期對先兆流產(chǎn)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，并以此制定針對性保胎方案，對改善孕婦妊娠結(jié)局具有重要意義。

TVCDS為孕期檢測的常用技術(shù)，具有圖像清晰、掃查視角大、分辨率高等特點，不僅能清晰顯示孕囊周圍圖像，良好監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，在多普勒技術(shù)下還可實現(xiàn)血流顯像及血流參數(shù)檢測，以明確子宮動脈周圍血流情況。同時，相較于腹部超聲檢查，TVCDS檢測過程中無需充盈膀胱，且不受腸氣、肥胖等因素影響。臨床認(rèn)為妊娠發(fā)生后子宮血流會相應(yīng)增加，使得各血管血流阻力明顯降低，且不同血管具有其獨特的血流特征，尤其是早孕期子宮動脈阻力值較非孕期更低。其原因為妊娠階段滋養(yǎng)合體細(xì)胞會侵蝕胎盤著床處螺旋動脈，使得管腔擴(kuò)大而無彈性，故血管阻力明顯下降，這種生理變化會于孕18周左右完成［9-10］。因此，通過檢測子宮動脈周圍RI變化有助于評估先兆流產(chǎn)發(fā)生及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，先兆流產(chǎn)組子宮動脈、螺旋動脈及黃體血流PI、RI高于正常妊娠組，多因素分析顯示，子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI為影響先兆流產(chǎn)孕婦的高危因素，提示TVCDS檢測子宮周圍血流信息與先兆流產(chǎn)病情及預(yù)后評估存在密切關(guān)系。孕酮也是女性體內(nèi)重要激素，可于妊娠時期大量分泌，起到保護(hù)胚胎、抑制母體免疫排斥反應(yīng)等多種作用，且能降低子宮平滑肌興奮性，阻止子宮收縮，為胚胎良好發(fā)育創(chuàng)造有利環(huán)境。在妊娠階段，孕酮分泌分為兩個階段，妊娠前8周由人絨毛膜促性腺激素刺激妊娠黃體而分泌，8周后者由胎盤產(chǎn)生，故體內(nèi)孕酮水平與妊娠結(jié)局存在密切關(guān)系，能良好反映黃體及胎盤發(fā)育狀況，一旦體內(nèi)孕酮水平異常降低則可引起先兆流產(chǎn)，故該指標(biāo)也可用于預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后［11-12］。本研究結(jié)果顯示，先兆流產(chǎn)組孕酮低于正常妊娠組，多因素分析顯示，孕酮為影響先兆流產(chǎn)孕婦的高危因素（P＜0.05，且OR＞1），提示孕酮與先兆流產(chǎn)預(yù)后存在緊密關(guān)系。但單一指標(biāo)預(yù)測均會受到各種外界因素干擾，使得靈敏度、準(zhǔn)確度欠佳，還需多指標(biāo)聯(lián)合檢測，進(jìn)一步提高預(yù)測價值。本研究繪制ROC曲線結(jié)果顯示，子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮及聯(lián)合檢測預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后的曲線下面積分別為：0.752、0.762、0.772、0.935，聯(lián)合檢測診斷價值最高，提示子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮聯(lián)合檢測在預(yù)測先兆流產(chǎn)預(yù)后中價值較高，可于早期準(zhǔn)確判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后，以便于制定針對性保胎方案。

綜上所述，子宮螺旋動脈RI、黃體血流RI、孕酮檢測與先兆流產(chǎn)預(yù)后存在緊密關(guān)系，有助于判斷保胎效果，且聯(lián)合檢測預(yù)測價值更高，便于臨床臨床早期采取針對性保胎措施，以改善妊娠結(jié)局。