鄭俠海，曾振明，陳浩雄，王珍珍，周斌（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是患病率最高的骨關(guān)節(jié)炎［1］，主要臨床表現(xiàn)為疼痛，多伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形及活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生殘疾。晚期病人常因嚴(yán)重疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，因此，如何在早期改善病情、延緩病程發(fā)展，已成為了臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。高滲葡萄糖增生療法（HDP）通過(guò)在軟骨表面或軟組織等部位注入高滲葡萄糖，可誘導(dǎo)新細(xì)胞的增殖以修復(fù)組織，被廣泛用以治療慢性肌肉骨骼疼痛，近年來(lái)逐漸被用于治療KOA。薈萃研究［2-3］表明其具有較好的止痛及改善膝關(guān)節(jié)功能的作用，適用于早期介入KOA的治療。目前用以治療KOA的高滲葡萄糖濃度不一，為進(jìn)一步推廣其應(yīng)用，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同濃度HDP對(duì)KOA的療效差異。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年2月至我院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者52例，采用隨機(jī)分為低濃度組25例和高濃度組27例。低濃度組中男5例、女20例；平均年齡（66.1±11.7）歲；單側(cè)14例、雙側(cè)11例。高濃度組中男4例、女23例；平均年齡（68.8±12.3）；單側(cè)14例、雙側(cè)13例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。（2）年齡≤80歲。（3）VAS評(píng)分≥3分。（4）經(jīng)半年及以上的干預(yù)如減重、鍛煉、物理治療及藥物治療后疼痛的VAS評(píng)分減輕＜3分。（5）同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法 由專人配制注射溶液5 ml，采用50%高滲葡萄糖溶液、2%利多卡因溶液、0.9%氯化鈉注射液配制出濃度分別為10%（50% HD 1ml+2% lid 1 ml+NS 3 ml）、25%（50% HD 2.5 ml+2% lid 1 ml+NS 1.5 ml）的藥液進(jìn)行注射。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射，進(jìn)針點(diǎn)選用髕底外上點(diǎn)，使用線陣探頭在平面內(nèi)進(jìn)針。注射治療在第0周、第2周、第4周、第6周進(jìn)行。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）于治療前、第4周、第8周時(shí)選用西安大略省麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC），該指數(shù)評(píng)分表由24個(gè)自我報(bào)告的項(xiàng)目組成，包括膝關(guān)節(jié)疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）和功能（17項(xiàng)）。（2）于治療前、第4周、第8周時(shí)使用30秒椅子站立測(cè)試（30-CST）、40米快步步行測(cè)試（40-FPWT）評(píng)估患者身體功能。（3）于治療前、第8周時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），采用0～10區(qū)間的評(píng)分以評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛。（4）于治療前、第8周時(shí)采用肌骨超聲儀測(cè)量患膝滑膜最厚處的厚度，并記錄測(cè)量值。（5）治療第8周通過(guò)詢問(wèn)“您覺(jué)得該注射治療對(duì)您的幫助有多大？（答案為沒(méi)有幫助、很少的幫助、中等量幫助、較多的幫助、非常有幫助）”、“您會(huì)向像您這樣的膝關(guān)節(jié)炎患者推薦該治療嗎？（答案為強(qiáng)烈不推薦、不推薦、不知道、比較推薦、強(qiáng)烈推薦）”來(lái)評(píng)價(jià)患者對(duì)治療的滿意度。答案對(duì)應(yīng)的得分為1~5分，分?jǐn)?shù)越高提示滿意度越高，記錄最終得分，總分≥7分提示患者對(duì)治療滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛及功能改善情況比較 兩組患者治療前后的WOMAC、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后疼痛及功能改善情況比較（±s，分）

表1 兩組治療前后疼痛及功能改善情況比較（±s，分）

注：P值為治療前及與治療4周、治療8周的WOMAC、VAS評(píng)分差值的組間比較。

組別 n WOMAC（分） VAS（分）治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周低濃度組高濃度組t值P值25 27 43.0±8.9 46.2±13.5 1.0 0.32 33.7±9.6 36.4±11.6-0.36 0.72▲21.9±11.1 26.1±11.6 0.64 0.52▲5.5±0.9 5.2±0.5 1.5 0.14 4.5±0.7 4.0±0.4-1.71 0.09▲3.1±0.8 3.1±0.5 1.27 0.21▲

2.2 兩組治療前后身體機(jī)能改善情況比較 兩組患者治療前后30-CST、40-FPWT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后身體機(jī)能改善情況比較（±s）

表2 兩組治療前后身體機(jī)能改善情況比較（±s）

注：▲P值為治療前與治療4周、治療前及治療8周的30-CST、40-FPWT結(jié)果差值的組間比較。

組別 n 30-CST（次） 40-FPWT（秒）治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周低濃度組高濃度組t值P值25 27 14.8±3.0 14.2±3.6 0.65 0.52 15.5±3.5 14.8±3.6 0.41 0.69▲17.5±4.0 16.7±4.0 0.55 0.58▲20.1±3.3 19.5±2.7 0.72 0.48 19.2±3.3 18.6±3.6 1.18 0.24▲17.3±3.6 16.9±2.5 0.12 0.27▲

2.3 兩組治療前、后滑膜厚度改善情況比較 治療4周后兩組患者間滑膜厚度的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療8周后高濃度組關(guān)節(jié)滑膜薄于低濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度（±s）

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜厚度（±s）

組別 n 治療前 治療4周后 治療8周后低濃度組高濃度組25 27 t P 3.4±0.8 3.5±0.6 0.51 0.61 0.25±0.17 0.31±0.14-1.49 0.14 0.62±0.35 0.93±0.39-2.98 0.004

2.4 兩組滿意度比較 兩組患者滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的滿意度（n）

3 討論

KOA是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)病，是全球性主要致殘性疾病之一，以膝關(guān)節(jié)軟骨組織的退行性變、滑膜炎癥、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變等表現(xiàn)為特征。關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射可直接干預(yù)KOA軟骨損傷、滑液炎癥等病理過(guò)程，被認(rèn)為是手術(shù)治療前的最后一環(huán)［4］。其中，皮質(zhì)類固醇藥物是關(guān)節(jié)腔注射用藥的一線藥物，但它只能在短期內(nèi)改善癥狀，且可能加重軟骨損傷并導(dǎo)致組織萎縮［5］，同時(shí)增加置換膝關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)［6］。再生細(xì)胞療法（如間充質(zhì)干細(xì)胞等）［7］及富血小板血漿［8］可減輕KOA患者炎癥反應(yīng)及促進(jìn)軟骨修復(fù)，但存在分離技術(shù)不統(tǒng)一、費(fèi)用昂貴、作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚不明確等不足，從而限制了其臨床應(yīng)用。玻璃酸鈉是另一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥，但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用不明確，且療效存在較大爭(zhēng)議［9］。與此相對(duì)，盡管HDP有益于KOA的研究證據(jù)多來(lái)自小型研究，但其價(jià)格低廉，安全性高，在治療KOA方面具有廣闊的應(yīng)用前景［10］。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)HDP能降低KOA大鼠滑膜中TNF-α、IL-1β的蛋白表達(dá)水平，對(duì)軟骨具有一定的修復(fù)作用［11］。Tsung-Ju Wu等［12］通過(guò)體外研究發(fā)現(xiàn)高滲葡萄糖可降低IL-1β誘導(dǎo)的MMP-1表達(dá)，有利于延緩KOA關(guān)節(jié)軟骨退變。Elisha Johnston等［13］發(fā)現(xiàn)高滲葡萄糖溶液可提高軟骨細(xì)胞代謝活性，增加膠原沉積，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖。在臨床研究中同樣發(fā)現(xiàn)了HDP有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)的作用。一項(xiàng)針對(duì)K-L分級(jí)為IV級(jí)KOA患者的研究中使用關(guān)節(jié)鏡觀察并取樣活檢，發(fā)現(xiàn)在使用高滲葡萄糖注射液進(jìn)行治療后，患者的WOMAC評(píng)分明顯下降并出現(xiàn)了軟骨生長(zhǎng)［14］。因此，HDP有助于減輕KOA關(guān)節(jié)炎癥并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者的WOMAC、VAS評(píng)分、30-CST、40—FPWT方面其治療前后的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.25），提示兩種濃度的高滲葡萄糖增生療法均能減輕KOA患者的疼痛并改善其活動(dòng)功能。組間比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者的療效并無(wú)明顯差異。這可能與樣本量相對(duì)較小有關(guān)。其次，可能與觀察的時(shí)間較短有關(guān)。在改善滑膜厚度方面，治療8周后，25%濃度組優(yōu)于10%濃度組，這可能與高濃度葡萄糖脫水的作用更強(qiáng)有關(guān)。在不良反應(yīng)方面，兩組各有1例患者出現(xiàn)注射部位一過(guò)性的輕微疼痛，未經(jīng)處理則自行緩解；高濃度組中有另1例患者在4次注射治療過(guò)程中出現(xiàn)2次注射部位疼痛，經(jīng)熱敷后疼痛緩解。除此之外未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，提示高滲糖注射治療安全性好。

目前HDP治療KOA的相關(guān)研究多來(lái)自歐美國(guó)家及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)，在國(guó)內(nèi)大陸地區(qū)的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究可為在我國(guó)大陸地區(qū)推廣HDP治療KOA提供依據(jù)，但在未來(lái)尚需增加樣本量并加強(qiáng)長(zhǎng)期的隨訪以進(jìn)一步明確不同濃度HDP治療KOA的療效。