許娟，宗艷霞（九江市第一人民醫(yī)院整形外科，江西 九江 332000）

眼周區(qū)域有眼周的皮膚、上下眼瞼、眉毛等，是人體面部的重要區(qū)域，在現(xiàn)代社會(huì)生活中情感表達(dá)、審美發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，上瞼松弛不僅影響容貌美觀(guān)，還影響眼睛分泌功能［1］。近年來(lái)，隨著青年人群工作緊張、勞累程度的增加，以及愛(ài)美人士自我要求的不斷提高，面部上瞼松弛手術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多，其中重瞼成形術(shù)是矯正上瞼松弛的常用術(shù)式，可減輕患者上眼瞼松弛、臃腫癥狀，術(shù)后創(chuàng)口痛苦小、恢復(fù)快，但該術(shù)式仍具有其局限性，患者接受手術(shù)后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間生活，外眥皮膚會(huì)由于重瞼線(xiàn)而表現(xiàn)出較為明顯的積留，患者容易出現(xiàn)魚(yú)尾紋［2］。因此，需聯(lián)合其他手段來(lái)增強(qiáng)矯正效果，眉下切口提眉術(shù)于眉下緣做切口，并切除眉下大量松弛的上瞼皮膚，對(duì)調(diào)整眉尾形態(tài)有較好效果［3］。鑒于比，本研究旨在探討眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)在上瞼松弛矯正中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月我院收治的上瞼松弛患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組中男6例、女29例；年齡36～68（51.25±4.78）歲。觀(guān)察組中男4例、女31例；年齡35～69（51.45±4.66）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上瞼皮膚存在松弛現(xiàn)象，符合《上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往無(wú)下眼瞼部手術(shù)史；（3）臨床資料及影像學(xué)資料保存完整；（4）病歷資料的抽取及閱讀均獲得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上瞼處存在凹陷、瘢痕；（2）合并嚴(yán)重肝、腎、肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾病；（3）存在嚴(yán)重皮膚疾病或凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 測(cè)量術(shù)中內(nèi)、中、外側(cè)需切除的皮膚總量，具體如下：要求患者直視前方，取坐位，告知患者睜眼，在此狀態(tài)下醫(yī)師對(duì)患者上眼瞼區(qū)域的瞳孔中線(xiàn)、外眥垂線(xiàn)、角膜內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行標(biāo)記。后患者自然閉眼，醫(yī)師提起患者眉峰、眉尾（以患者眼瞼能自然閉合為度），對(duì)患者的外眥垂線(xiàn)處、瞳孔中線(xiàn)、角膜內(nèi)側(cè)緣至眉下緣距離進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。再然后，在患者閉眼狀態(tài)下，通過(guò)對(duì)其眉部合適位置的固定，醫(yī)師再次進(jìn)行上述操作，測(cè)量眥垂線(xiàn)處、瞳孔中線(xiàn)、角膜內(nèi)側(cè)緣至眉下緣距離。由測(cè)量結(jié)果之差確定要切除皮膚總量。

1.3.2 對(duì)照組 應(yīng)用重瞼成形術(shù)治療，具體如下：（1）設(shè)計(jì)重瞼切口：要求患者閉眼，標(biāo)記手術(shù)切口線(xiàn)（約上瞼緣5～7mm），接著用眼科鑷沿切口下緣的內(nèi)、中、外3點(diǎn)，向上夾取多余的皮膚至患者睫毛輕微上翹。標(biāo)記切口上緣（夾取的皮膚上緣）形成月牙形切皮區(qū)。（2）手術(shù)操作：患者取平臥位，常規(guī)消毒并行局部麻醉，開(kāi)始切除標(biāo)記范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織，修剪上、下切緣，同時(shí)沿眼輪匝肌深面向上分離肌肉及眶隔，松解局部組織，而對(duì)于上瞼臃腫者還需去除適量眶隔脂肪。充分止血后，以可吸收線(xiàn)（5-0）掛縫切口下唇眼輪匝肌及瞼板前筋膜，并用尼龍線(xiàn)（7-0）縫合切口。期間要使得皮膚側(cè)重瞼線(xiàn)流暢、對(duì)稱(chēng)，可要求患者睜閉眼以實(shí)時(shí)調(diào)整縫合位置。

1.3.3 觀(guān)察組 應(yīng)用眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)治療，先行眉下切口提眉術(shù)，后行重瞼成形術(shù)，具體如下：（1）設(shè)計(jì)眉下切口提眉術(shù)切口：患者閉眼，醫(yī)師標(biāo)記切口線(xiàn)，從眉頭5～10 mm處沿眉下緣標(biāo)記，切口上緣向外走行，并沿眉下緣，切口下緣則伴行于切口上緣至達(dá)眉尾，后根據(jù)患者實(shí)際情況，向后延伸（不大于5 mm），最后匯合形成“柳葉形”切皮區(qū)，其中皮膚松弛最明顯處的最大切皮寬度要需控制在6～10 mm。（2）眉下切口提眉術(shù)操作：患者取平臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉，對(duì)標(biāo)記范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織，至眼輪匝肌表面進(jìn)行切除。后在保護(hù)眶上神經(jīng)和滑車(chē)上神經(jīng)的要求下，切開(kāi)眼輪匝肌（切口上1/3處），沿眼輪匝肌深面向瞼緣剝離10 mm，后向額部再剝離10 mm。充分止血后，以不可吸收線(xiàn)（3-0），掛縫固定切口下緣眼輪匝肌瓣于切口上緣肌肉組織瓣深部的骨膜處?？p合過(guò)程中，確保切口上緣肌肉組織瓣對(duì)稱(chēng)覆蓋于眼輪匝肌瓣，后依次縫合肌肉、皮膚。后續(xù)進(jìn)行重瞼成形術(shù)，切口設(shè)計(jì)與操作同于對(duì)照組。注：總?cè)テち坎粦?yīng)不大于術(shù)前測(cè)量的切除皮膚總量。

1.4 臨床觀(guān)察指標(biāo) （1）上瞼皮膚松弛改善效果：使用智能面部拍照儀（朗黛醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)M3A）拍攝患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月面部照片，比較兩組術(shù)后6個(gè)月，瞳孔中點(diǎn)瞼緣與重瞼褶皺距離（MPMFD）改善量、角膜內(nèi)側(cè)瞼緣與重瞼褶皺距離（MCMFD）改善量、外眥處瞼緣與重瞼褶皺距離（LCMFD）改善量［將術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的照片傳輸至終端設(shè)備，進(jìn)行MPMFD、MCMFD、LCMFD測(cè)量，改善量（mm）=術(shù)前距離-術(shù)后距離］。上述改善量越高則提示患者上瞼皮膚松弛改善越明顯。（2）上瞼皺紋Lemperle評(píng)分［5］：由未參與手術(shù)治療的專(zhuān)科醫(yī)師參考Lemperle等方法對(duì)兩組上瞼皺紋改善效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，明顯皮膚褶皺，5分。深皺紋并有清晰邊緣，4分。皺紋深度中等，3分。淺皺紋，2分。皮膚細(xì)紋，1分。無(wú)皺紋，0分。評(píng)分越低上瞼皺紋矯正效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上瞼皮膚松弛改善效果比較 術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組MPMFD改善量、MCMFD改善量、LCMFD改善量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組瞼緣與重瞼褶皺的改善效果比較（±s，mm）

表1 兩組瞼緣與重瞼褶皺的改善效果比較（±s，mm）

LCMFD改善量觀(guān)察組對(duì)照組組別 n MPMFD改善量MCMFD改善量35 35 t P 1.36±0.24 0.42±0.13 20.374＜0.001 0.97±0.26 0.38±0.14 11.856＜0.001 1.98±0.45 0.56±0.22 16.772＜0.001

2.2 兩組上瞼皺紋Lemperle評(píng)分比較 術(shù)前，兩組上瞼皺紋Lemperle評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組上瞼皺紋Lemperle評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組上瞼皺紋Lemperle評(píng)分比較［M（P25，P75）］

3 討論

上瞼松弛臨床表現(xiàn)為眼尾下降、眼角下垂、上瞼皺紋增多，一般是由于年齡的增長(zhǎng)，人的皮膚逐漸老化、彈性減弱，外加地球引力共同作用造成人體上瞼處的皮膚出現(xiàn)松弛，輕度患者上瞼會(huì)出現(xiàn)下垂，患者此時(shí)的眼裂會(huì)變小、變形，既往的“杏核眼”成為“三角眼”，令人看起來(lái)無(wú)精打采，面部美觀(guān)度低；而重度的患者會(huì)因上瞼皮膚法高度下垂，使其外眼角被覆蓋，不僅破壞患者的面部美觀(guān)，甚至造成視物不清，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［6-7］。

目前，臨床上為了解決上述問(wèn)題，可通過(guò)重瞼成形術(shù)來(lái)切除掉多余的松弛皮膚以實(shí)現(xiàn)雙眼皮的立體美感。但因重瞼切口本身位置和長(zhǎng)度的限制，其對(duì)外眥處皮膚松弛明顯或眉下垂的患者的矯正效果不夠顯著［8］。眉下切口提眉術(shù)是提眉術(shù)中的一種，其選擇眉下緣切口并行上瞼皮膚切除，對(duì)改善中外側(cè)皮膚松弛、隱藏手術(shù)瘢痕均有較好效果［9］。因此，推測(cè)對(duì)上瞼松弛患者相繼實(shí)施眉下切口提眉術(shù)與重瞼成形術(shù)可有效改善患者上瞼老化狀態(tài)。

本研究分別行單純重瞼成形術(shù)矯正和眉下切口提眉術(shù)、重瞼成形術(shù)聯(lián)合矯正，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察組MPMFD改善量、MCMFD改善量、LCMFD改善量均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），上瞼皺紋Lemperle評(píng)分同時(shí)低于對(duì)照組（P＜0.05），表明眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)是促進(jìn)上瞼年輕化的有效方法，可減少患者上瞼皺紋。分析原因如下：眉下切口提眉術(shù)上瞼皮膚的切除以眉下切口入路，可對(duì)患者眉下大量的松弛皮膚進(jìn)行有效切除，此外，對(duì)切口下緣眼輪匝肌瓣進(jìn)行上提，可有效將患者對(duì)應(yīng)的皮膚張力轉(zhuǎn)移至面部處肌肉；同時(shí)上瞼皮膚松弛最明顯處也因其懸吊從而獲得到較為明顯的改善。后將切口上唇的組織瓣縫合于眼輪匝肌瓣上，既可以靈活固定眉部位置，同時(shí)又可以對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期眉下垂進(jìn)行抑制。

此外，對(duì)上眼瞼下垂患者的雙層肌瓣進(jìn)行疊加，可使患者眉弓獲得較為突出的顯示，對(duì)患者因衰老所引起的骨性吸收具有較強(qiáng)的解決能力［10-11］。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行的重瞼成形術(shù)既可以對(duì)重瞼線(xiàn)附近的松弛皮膚進(jìn)行有效的切除，同時(shí)在術(shù)中對(duì)患者兩側(cè)重瞼形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，可對(duì)上提眼輪匝肌瓣而造成的上瞼增大的組織張力進(jìn)行松懈，最終達(dá)到解決上瞼皮膚豎紋狀皮膚褶皺的目的［12］。因眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)充分考慮了眉部和眼部的美學(xué)的相關(guān)性，根據(jù)患者上瞼情況適當(dāng)切除或釋放眶脂，調(diào)整兩側(cè)重瞼形態(tài)，同時(shí)處理了皮膚和肌肉并精確調(diào)整眉眼部結(jié)構(gòu)，最終使瞼松弛皮膚得到有效切除，上瞼皺紋也可得到明顯改善。

綜上所述，對(duì)上瞼松弛患者實(shí)施眉下切口提眉術(shù)、重瞼成形術(shù)聯(lián)合矯正，可有效切除上瞼松弛皮膚，減少上瞼皺紋，改善上瞼老化狀態(tài)。