吳建波，黃俊，梁強(qiáng)（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院外一科，海南 三亞 572000）

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）被認(rèn)為是世界范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，病死率僅次于肺癌、胃癌。HCC的發(fā)生與發(fā)展多與遺傳、慢性乙型肝炎、吸煙、肥胖等因素密切相關(guān)，臨床雖可通過影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，但由于HCC早期多無明顯癥狀表現(xiàn)，大部分患者在確診時多已至病情中晚期［1-2］。目前，臨床針對HCC的治療多采用介入治療、肝移植術(shù)治療、射頻消融等方式，雖通過肝移植手術(shù)可在有效切除癌組織的同時去除肝基礎(chǔ)性疾病，從而獲得較好的預(yù)后，但由于手術(shù)費(fèi)用相對較高、圍術(shù)期并發(fā)癥相對較多且供體肝的嚴(yán)重缺乏，難以成為臨床首選的治療方式［3-4］。射頻消融是目前臨床微創(chuàng)的治療方式，其可適用于手術(shù)風(fēng)險較大、無法通過手術(shù)切除及肝功能不良等范圍的患者，且具有治療反復(fù)性高的優(yōu)勢［5］。目前已有文獻(xiàn)證實(shí)［6］，射頻消融應(yīng)用于極早期肝癌患者中可達(dá)到與切除手術(shù)近乎相同的治療效果，且在最大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，但隨著HCC的惡性程度變高、發(fā)展迅速，故患者遠(yuǎn)期的預(yù)后仍欠佳。鑒于此，本探究將分析射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2021年1月我院接受射頻消融治療的肝細(xì)胞癌患者84例，其中男71例、女13例；年齡52～76（57.41±6.32）歲；腫瘤數(shù)量：1～3（0.85±0.14）個；腫瘤大小1.4～3.5（1.96±0.85）cm；肝功能（Child-Pugh）分級：A級49例、B級35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HCC符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①有乙型肝炎或丙型肝炎；②至少每6個月行1次超聲及甲胎蛋白（Alpha Fetoprotein,AFP）檢測，肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)；③經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)核磁共振、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影（CEUS）檢查至少有2項(xiàng)為動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期化下降的典型肝癌表現(xiàn)；④若肝內(nèi)直徑＞2 cm結(jié)節(jié)則經(jīng)上述影像學(xué)檢查任一符合肝癌典型特征則可確診。（2）均接受射頻消融治療且符合適應(yīng)癥。（3）臨床資料完整。（4）均接受且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期內(nèi)接受過相關(guān)治療者。（2）存在肝內(nèi)彌散性病灶者。（3）嚴(yán)重精神功能障礙無法配合治療者。（4）合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有患者均接受射頻消融治療，方法如下：采用美國柯惠射頻組織消融系統(tǒng)ACT1020進(jìn)行治療，在治療前經(jīng)CEUS、超聲等檢查方式對患者的病灶位置、大小、數(shù)量及周圍血供情況等進(jìn)行確認(rèn)。在發(fā)現(xiàn)病灶后應(yīng)及時進(jìn)行射頻消融治療，消融范圍需完全覆蓋病灶區(qū)域并＞腫瘤邊緣1 cm，若邊界不清則需要擴(kuò)大至1 cm以上；對直徑＞3 cm的病灶則需計算方案并執(zhí)行重疊病灶區(qū)消融處理。

1.3.2 預(yù)后評估 在治療后對所有患者進(jìn)行1年的隨訪，以患者病灶消失，未出現(xiàn)新的病灶且相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物水平維持在正常水平≥4周則為完全緩解；經(jīng)治療后腫瘤最長直徑縮?。?0%，且相關(guān)標(biāo)志物水平維持正常水平≥4周則為部分緩解；經(jīng)治療后腫瘤最長直徑縮小在20%～30%范圍內(nèi)，且相關(guān)水平維持正常水平≥4周則為穩(wěn)定；經(jīng)治療后腫瘤最長直徑未縮小甚至增加或有新的病灶出現(xiàn)則為疾病進(jìn)展。將完全緩解及部分緩解視為預(yù)后良好，穩(wěn)定及疾病進(jìn)展視為預(yù)后不良。

1.3.3 資料收集 收集所有患者的一般資料［性別（男，女）、年齡（＞60歲，≤60歲）、HBsAg（陽性，陰性）、AFP水平（＞100μg/L，≤100μg/L）、肝功能（childpugh）分級（A級，B級）、腫瘤個數(shù)（單個，多個）、腫瘤大小（＞3 cm，≤3 cm）及鄰近臟器或血管（是，否）］等。HBsAg及AFP采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行檢測，其中HBsAg樣品OD值/陰性對照平均OD值≥2.1判斷為陽性，否則為陰性；child-pugh分級：A級表示肝功能良好，B級表示肝功能中等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況分析 對治療1年后患者進(jìn)行隨訪評估，84例患者中預(yù)后良好的有57例（67.86%），預(yù)后不良的有27例（32.14%）。

2.2 單因素分析 射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良不受性別、年齡、HBsAg、AFP水平及腫瘤個數(shù)的影響（P＞0.05）；但可能與Child-pugh分級、腫瘤大小及鄰近臟器或血管有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析［n(%)］

2.3 多因素分析 將表1中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值（見表2），將射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），經(jīng)非條件Logistic回歸分析結(jié)果得出，Child-pugh分級為B級、腫瘤大小＞3 cm及鄰近臟器或血管均是影響射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

HCC具有起病急、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，在早期多無明顯癥狀表現(xiàn)，在出現(xiàn)顯著臨床癥狀是病情多已進(jìn)入中晚期，僅部分患者可在早期的疾病篩查中確診并接受切除手術(shù)，然而大部分患者仍會錯過最佳的手術(shù)切除時機(jī)。目前，隨著臨床的治療技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，射頻消融治療憑借微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已被廣大醫(yī)患人員所接受，其治療的機(jī)制主要是通過微波電加熱對HCC患者的病灶組織進(jìn)行加熱，當(dāng)射頻電流＞100 kHz時會引發(fā)局部組織所具有的電荷進(jìn)行離子化運(yùn)動，對腫瘤組織病灶起到毀損的目的。但目前臨床仍有研究指出，射頻消融治療會受到局部病灶復(fù)發(fā)的多種因素影響導(dǎo)致患者的預(yù)后不佳。因此，分析影響射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的危險因素對制定防治措施、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本次探究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素及非條件Logistic回歸分析結(jié)果得出，Child-pugh分級為B級、腫瘤大小＞3 cm及鄰近臟器或血管均是影響射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）。逐條分析原因可能如下：（1）Child-pugh分級。Child-Pugh是綜合評分方式，該分級最大的優(yōu)勢是通過有無肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白濃度及凝血酶原時間進(jìn)行評分，具有計算簡單、指標(biāo)代表性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被臨床應(yīng)用于肝功能的評價中。該分級越高則表示肝臟損害的程度越高，手術(shù)難度越大且預(yù)后越差。羅敏等［11］通過回顧性分析104例HCC患者的臨床資料，共147個病灶，采用超聲造影監(jiān)測的方式對HCC患者的局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級可影響超聲引導(dǎo)下射頻消融治療術(shù)治療HCC患者的術(shù)后生存率，與本次研究結(jié)果近似。（2）腫瘤大小。腫瘤越大往往在接受射頻消融治療時需要進(jìn)行多次的重疊消融治療，若消融范圍未覆蓋完全或定位不準(zhǔn)確則會導(dǎo)致HCC患者的局部消融治療不夠徹底，故在治療后預(yù)后仍較差。曾鵬等［12］通過對98例接受射頻消融治療的98例小肝癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥3 cm的患者往往局部復(fù)發(fā)的幾率更高，故預(yù)后相對較差。（3）鄰近血管或臟器。已有研究證實(shí)［13-14］，鄰近大血管的HCC是射頻消融治療后腫瘤殘留的獨(dú)立危險因素之一，這主要是由于腫瘤靠血管或臟器越近，在進(jìn)行射頻消融治療時對于較大的腫瘤升溫較慢，腫瘤依靠血管較近則會被血流帶走熱量，即“熱沉效應(yīng)”，從而導(dǎo)致病灶殘留的情況出現(xiàn)，影響預(yù)后。因此，在針對臨近血管或臟器較近的病灶進(jìn)行治療時，可將射頻針盡可能的靠近大血管，以減少熱量的損耗，從而保證治療的效果［15］。

綜上所述，Child-pugh分級為B級、腫瘤大?。? cm及鄰近臟器或血管均是影響射頻消融對肝細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的危險因素，臨床可針對上述因素制定防范措施，以改善預(yù)后。