張坤（天津市北辰醫(yī)院門診采血室，天津 300400）

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，隨著病情進(jìn)展，患者血糖可持續(xù)升高，導(dǎo)致腎臟的糖代謝負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病腎病。糖尿病腎病預(yù)后不佳，患者主要表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥。藥物治療能減輕高血糖毒性，是糖尿病腎病現(xiàn)階段首選治療方案，配合護(hù)理干預(yù)，還能改善患者飲食結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)腎功能。然而，糖尿病腎病病情復(fù)雜，常規(guī)護(hù)理常被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，難以及時(shí)針對(duì)患者的病情變化予以干預(yù)，護(hù)理效果不理想。中醫(yī)辨證護(hù)理指結(jié)合四診（望、聞、問、切）及癥狀、體征辨清疾病病因、邪正關(guān)系，將其概括為不同的證侯給予針對(duì)性干預(yù)的護(hù)理模式［1］。另外，據(jù)臨床實(shí)踐表明，飲食調(diào)理、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)糖尿病腎病病情控制具有積極意義。為探究中醫(yī)辨證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式對(duì)于糖尿病腎病患者的應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇2020年8月至2021年8月收治的150例患者予以分組護(hù)理。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2021年8月于本院就診的150例糖尿病腎病患者的臨床資料，按護(hù)理模式的不同分為觀察組和參考組各75例。觀察組中男40例、女35例；年齡40～69（52.41±4.10）歲；病程5～11（7.56±2.62）年。參考組中男42例、女33例；年齡40～71（52.63±4.22）歲；病程6～13（7.44±2.40）年。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》［2］中糖尿病腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿癥狀；（3）腎小球?yàn)V過率＜60 ml/（min·1.73 m2）；（4）尿白蛋白排泄率＞30 mg/24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床鑒別診斷為原發(fā)性腎病綜合征、過敏性紫癜腎炎；（2）存在溝通或意識(shí)障礙，無法配合量表評(píng)估；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）合并心腦血管或感染性疾病。

1.3 方法 參考組予以常規(guī)護(hù)理：患者住院期間，囑其注意低鹽低脂飲食，限制高蛋白、高糖分飲食；予以用藥指導(dǎo)，為患者說明各類降糖藥、降壓藥物及其他藥物的作用、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者遵醫(yī)囑用藥、加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)。觀察組予以中醫(yī)辯證護(hù)理+營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。具體如下（1）中醫(yī)辯證護(hù)理。①氣陰兩虛證：主要由飲食、生活、情志多因素所致，護(hù)理應(yīng)側(cè)重于滋陰補(bǔ)氣；建議患者日常生活中避免辛辣刺激性食物，增加粗纖維食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；保持充足的睡眠時(shí)間，適量進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，注意保暖，潮熱盜汗時(shí)及時(shí)更換衣物與床單；選擇冬瓜皮、天花粉與西瓜皮各12 g，加水煎服，或選擇淮山藥、北黃芪各30 g，加水泡飲。②陰陽兩虛證：多為疾病久治不愈、不良生活習(xí)慣所引起，護(hù)理應(yīng)側(cè)重于陰陽雙補(bǔ)；適當(dāng)臥床休息，增加活動(dòng)量，記錄每日尿量及早、中、晚三個(gè)時(shí)間段的血壓值、體重；頭面部浮腫者抬高枕頭，腹水者定期測(cè)量腹圍，大便不成形者遵醫(yī)囑給予益智仁、金櫻子以固腎溫脾、澀腸止瀉，注意會(huì)陰衛(wèi)生；飲食調(diào)理可選擇牛奶、銀耳、枸杞等補(bǔ)陰類食物，以及胡椒、生姜、羊肉等溫陽食物。③脾腎氣虛證：病因與勞欲過度、久病體虛相關(guān)，護(hù)理應(yīng)側(cè)重于健脾益腎；日常以輕體力活動(dòng)為主，切忌過度勞累，慎起居、避風(fēng)寒；節(jié)制有損健康的生活方式，如無規(guī)律作息、吸煙、酗酒等；忌飲酒、吸煙，少食辛辣刺激性食物，增加飲水量及膳食纖維攝入，保持大便通暢，出現(xiàn)尿意時(shí)切勿憋尿。④肝腎陰虛證：多因久病失調(diào)，或溫?zé)岵⌒昂膫侮?、腎陰，護(hù)理應(yīng)側(cè)重于益腎養(yǎng)肝；注意閉目養(yǎng)神，緩解眼部不適；指導(dǎo)腰膝酸痛者定期按摩涌泉、關(guān)元與氣海穴；選擇熟地、山藥、山茱萸，水煎代茶。（2）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：指導(dǎo)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定，具體包括體重、體脂率、內(nèi)臟白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，依據(jù)評(píng)定結(jié)果判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，確定其營(yíng)養(yǎng)不良的類型與程度。②制定個(gè)體化飲食方案：與患者及其家屬溝通，掌握患者基本病情與飲食偏好，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果制定個(gè)體化飲食方案；飲食強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)合理，主食優(yōu)先選擇粗糧食物，加餐優(yōu)先選擇奶類、堅(jiān)果類或水果類，增加新鮮蔬菜等富含維生素類食物的攝入，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、糖的每日攝入量，忌辛辣、油炸食物。③營(yíng)養(yǎng)健康宣教：定期組織營(yíng)養(yǎng)健康宣教，邀請(qǐng)專職營(yíng)養(yǎng)師為患者普及健康飲食知識(shí)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)涉及患者每日營(yíng)養(yǎng)成分的組成比例及食譜搭配建議等；創(chuàng)建微信公眾號(hào)，指導(dǎo)患者查找并關(guān)注該公眾號(hào)，定期推送糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 分別于護(hù)理前、護(hù)理14 d后對(duì)兩組進(jìn)行如下評(píng)估：（1）血糖指標(biāo)：使用真空抗凝管采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，3 200 r/min離心10 min，取上清液測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）水平。（2）腎功能指標(biāo)：采集患者晨起狀態(tài)下外周靜脈血2 ml，3 200 r/min離心10 min取血清，利用比色法測(cè)定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平；采集患者晨起中段尿10 ml，利用艾司巴赫氏定量法測(cè)定尿蛋白（PRO）水平。（3）生存質(zhì)量：采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DQOL）予以評(píng)估，該表含有與疾病相關(guān)的憂慮程度、與職業(yè)相關(guān)的憂慮程度等46個(gè)條目，每條目均以1～5分計(jì)分，評(píng)分越低提示患者的生存質(zhì)量越高［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血糖指標(biāo)水平比較 護(hù)理前，兩組FPG、2 h PG水平無明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理14 d，觀察組FPG、2 h PG水平均較參考組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后血糖指標(biāo)水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組護(hù)理前后血糖指標(biāo)水平比較（±s，mmol/L）

注：與護(hù)理前相比，△P＜0.05。

組別 n FPG 2 hPG護(hù)理前 護(hù)理14 d 護(hù)理前 護(hù)理14 d觀察組參考組9.57±1.13△10.08±1.15△2.739 0.007 75 75 tP 8.51±1.20 8.38±1.15 0.677 0.499 7.40±0.71△7.82±1.01△2.946 0.004 11.33±1.19 11.37±1.15 0.209 0.835

2.2 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)水平比較 護(hù)理前，兩組BUN、PRO、Scr水平無明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理14 d，觀察組BUN、PRO、Scr水平均較參考組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與護(hù)理前相比，△P＜0.05。

BUN（mmol/L） PRO（g/L） Scr（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理14 d 護(hù)理前 護(hù)理14 d 護(hù)理前 護(hù)理14 d觀察組參考組組別 n 75 75 tP 6.80±1.11 6.97±1.04 0.968 0.335 5.75±1.01△6.13±1.05△2.259 0.025 2.30±0.27 2.33±0.22 0.746 0.457 1.83±0.15△1.90±0.14△2.955 0.004 135.20±12.31 134.37±12.40 0.411 0.682 119.10±10.42△124.86±11.24△3.255 0.001

2.3 兩組護(hù)理前后DQOL評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組DQOL評(píng)分無顯著差異（P＞0.05）；護(hù)理14 d，觀察組DQOL評(píng)分較參考組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后DQOL評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)理前后DQOL評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理14 d t P觀察組參考組75 75 5.138 2.739 0.000 0.007 t P 143.46±13.33 145.20±13.18 0.804 0.423 133.30±10.75 139.69±11.39 3.533 0.001

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥，此病早中期多通過口服降糖、降壓藥物減少蛋白尿、延緩腎功能減退，同時(shí)予以飲食、并發(fā)癥干預(yù)減輕不良生活方式及飲食結(jié)構(gòu)造成的腎臟負(fù)擔(dān)。糖尿病腎病病情復(fù)雜，且由于病情發(fā)展階段、患者機(jī)體反應(yīng)性等存在差異，患者表現(xiàn)的癥狀不同，護(hù)理措施亦各異。常規(guī)護(hù)理雖具有規(guī)范的護(hù)理措施，但常需被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏靈活性與針對(duì)性，護(hù)理效果并不理想。

人體對(duì)糖的代謝主要依靠胰島素調(diào)節(jié)，而糖尿病腎病患者已經(jīng)存在胰島素分泌與利用缺陷，如不注意飲食結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)比例，勢(shì)必會(huì)增加胰腺負(fù)擔(dān)，引起血糖升高［4］。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的FPG、2 h PG水平均較參考組低（P＜0.05），表明中醫(yī)辨證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理助于降低糖尿病腎病患者的血糖值。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癥、證屬于不同概念，“癥”指癥狀，如糖尿病腎病患者出現(xiàn)的高血壓、水腫、貧血等，“證”則指機(jī)體在疾病發(fā)展階段中的病理概括，其涵蓋病變部位、性質(zhì)及邪正關(guān)系，能更正確地揭示疾病的本質(zhì)［5］。中醫(yī)辨證護(hù)理將患者分為氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、脾腎氣虛證、肝腎陰虛證，依據(jù)辨證結(jié)果予以針對(duì)性護(hù)理，能真正實(shí)現(xiàn)“同病異護(hù)”，對(duì)糖尿病腎病患者血糖控制有顯著療效［6］。另外，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式分為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定個(gè)體化飲食方案、營(yíng)養(yǎng)健康宣教3個(gè)步驟予以干預(yù)，能在照顧患者飲食習(xí)慣的同時(shí)，不斷提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知度，促使其自覺改變自身不健康的飲食結(jié)構(gòu)，由此將血糖維持于理想水平［7］。

通常情況下，約有50%的葡萄糖在腎臟代謝，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下會(huì)加重腎臟的糖負(fù)荷，誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激作用，加重腎臟損害［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的BUN、PRO、Scr水平均較參考組低（P＜0.05），這表明中醫(yī)辨證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可有效改善糖尿病腎病患者的腎功能。正所謂“病之總者謂之病，而一病總有數(shù)證”，同種疾病可因集體反應(yīng)性不同表現(xiàn)為不同的證，中醫(yī)辨證護(hù)理既辨病又辨證，若患者屬氣陰兩虛證，則依據(jù)滋陰補(bǔ)氣的護(hù)理原則，給予飲食調(diào)理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，能減輕患者腎臟濾過系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，預(yù)防血糖持續(xù)升高進(jìn)一步損害腎臟功能［9］。北黃芪、淮山藥均為傳統(tǒng)補(bǔ)氣類中藥，具有補(bǔ)脾益氣、健脾和胃等作用，且淮山藥中含有皂苷元、多糖等成分，兩者合用有助于抵御葡萄糖造成的血糖升高，繼而保護(hù)患者的腎臟功能［10］。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中結(jié)合發(fā)放宣傳手冊(cè)、公眾號(hào)推文等形式，便于患者自行查閱、學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，構(gòu)建有益身心健康的生活方式，改善血糖水平，從而有效避免高血糖對(duì)腎功能的損害。與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的DQOL評(píng)分較參考組低（P＜0.05），這說明對(duì)于糖尿病腎病患者而言，中醫(yī)辨證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能提高其生存質(zhì)量。糖尿病腎病預(yù)后不佳，影響預(yù)后的因素主要與高血糖狀態(tài)、蛋白尿程度、腎損害等病變嚴(yán)重程度相關(guān)。中醫(yī)辨證護(hù)理主要依據(jù)不同辨證展開護(hù)理，如肝腎陰虛證的常見證候包括頭暈、視物不清、口燥咽干、腰膝酸軟等，建議此證患者閉目養(yǎng)神能有效減輕其眼部負(fù)擔(dān)，按摩涌泉等穴可改善機(jī)體血液循環(huán)，有利于散熱、瀉火、滋陰補(bǔ)腎，以此改善疾病癥狀［11］。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式中以多種形式進(jìn)行健康宣教，有利于提高患者對(duì)飲食調(diào)理的重視程度，自覺改善自身膳食結(jié)構(gòu)，控制血糖值，從而減輕糖尿病腎病癥狀，提高患者的生存質(zhì)量［12］。

綜上所述，中醫(yī)辨證護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理模式不僅能降低糖尿病腎病患者的血糖值，還能夠改善其腎功能，提高其生存質(zhì)量，建議臨床推廣應(yīng)用。