陳曦 孟亮 魯瑋 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110024）

內(nèi)容提要：目的：分析在冠狀動脈真性分叉病變患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中預擴張球囊技術(shù)與單純導絲保護技術(shù)的應用效果。方法：以簡單隨機抽樣法選擇2017年2月～2019年3月本院收治的接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠狀動脈真性分叉病變患者52例，并以奇偶數(shù)法分為觀察組與對照組，各26例，觀察組予以預擴張球囊技術(shù)治療，對照組予以單純導絲保護技術(shù)治療，比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標、血清水平變化、并發(fā)癥發(fā)生情況、病變血管狹窄情況以及再狹窄率、再住院率。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間短于對照組且使用的導絲數(shù)量和造影劑量、X射線暴露量均少于對照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；觀察組病變血管狹窄程度均小于對照組（P＜0.05）；兩組再狹窄率、再住院率無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：預擴張球囊技術(shù)相較于單純導絲保護技術(shù)，對患者病變的分支血管具有更好的保護效果，能夠有效提高患者治療效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

近年來，隨著生活水平的不斷提升，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q，冠心?。┑呐R床發(fā)病率和病死率在臨床上有增長趨勢。其中，冠狀動脈主、分支同時出現(xiàn)嚴重的病變、狹窄，即為冠狀動脈分叉病變，目前主要使用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。冠狀動脈分叉病變是PCI的一種常見適應癥，占所有PCI手術(shù)的16%左右。采用PCI能夠迅速打開被堵塞的冠狀動脈，有效恢復心肌供氧和供血，但冠狀動脈真性分叉病變患者在手術(shù)期內(nèi)容易出現(xiàn)不良心血管事件以及病變血運重建，對冠狀動脈真性分叉病變患者進行PCI具有較高的難度，對于相關(guān)介入治療的醫(yī)務操作人員具有較高的技術(shù)要求，其手術(shù)成功率不高且有再復發(fā)的風險，易引發(fā)心肌梗死，是目前臨床上PCI的一個難點和重點[1-3]。為了保障患者的治療效果，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)將預擴張球囊技術(shù)應用于其中有助于保障患者的治療效果。預擴張球囊技術(shù)與單純導絲保護技術(shù)，都是治療冠狀動脈真性分叉的常用策略，其中，預擴張球囊技術(shù)在實際應用時主要通過預擴張球囊的方式改變斑塊性狀，起到保護分支血管的效果。而在對患者進行實際治療時，為了保障患者的身體功能，醫(yī)務人員往往需要根據(jù)患者的個體狀況，進行相應的治療方案優(yōu)化，以保障患者后續(xù)治療工作能夠更為順利的開展。本文對預擴張球囊技術(shù)和單純導絲保護技術(shù)的臨床效果進行比較研究，探討其在冠狀動脈真性分叉病變患者PCI的作用，詳細情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在2017年2月～2019年3月本院收治的接受PCI的冠狀動脈真性分叉病變患者中，使用簡單隨機抽樣法選取研究樣本52例，并以奇偶數(shù)法分為兩組，各26例。對照組患者中男患者14例，女患者12例，患者年齡51～73歲，平均（61.93±3.80）歲，其中11例病變位置為右冠狀動脈后側(cè)支/后降支，7例為鈍緣支/回旋支，8例為對角支/前降支；觀察組患者中男患者15例，女患者11例，患者年齡49～72歲，平均（60.78±4.12）歲，其中9例病變位置為右冠狀動脈后側(cè)支/后降支，10例為鈍緣支/回旋支，7例為對角支/前降支。對兩組患者性別、年齡、病變部位等基礎(chǔ)資料進行對比無明顯差異（P＞0.05），不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查，確認患者為冠狀動脈真性分叉病變；患者符合相關(guān)臨床診斷標準，患者的組織分叉與分支血管開口直徑狹窄率在50%以上；患者以及患者家屬對本次實驗知情且按照要求簽署知情同意書；患者基本臨床資料在本院中接受登記，并按照要求進行對比確認患者資料完整。排除標準：患有原發(fā)性疾病或者慢性疾病患者；缺乏正常認知功能患者；對疾病或?qū)χ委煼桨溉狈φJ知度，并且不愿意接受后續(xù)健康宣教患者；嚴重感染以及肝腎功能損傷患者；預計生存時間小于一年患者。合并傳染性疾病、凝血功能異?；颊摺?/p>

1.2 方法

兩組患者均應用PCI法，具體內(nèi)容如下。手術(shù)前，患者頓服替格瑞洛180mg及阿司匹林腸溶片300mg；手術(shù)后至少1年內(nèi)患者需每天服用100mg阿司匹林腸溶片及替格瑞洛180mg（早晚各90mg）。兩組患者均將支架放置入二級分支血管，并以簡單處理策略對病變的分支血管進行保護。手術(shù)中給予肝素100U/kg，使用的是6F指引導管，若手術(shù)時間較長、超過1h則需要追加1000U肝素。

對照組患者使用單純導絲保護技術(shù)進行治療，即將標準的PCI導絲置入分叉病變處的主支和分支血管，通過置入藥物涂層支架的方法充分擴張主支血管，若CAG顯示患者分支血管出現(xiàn)顯著的受累情況，則在主分支官學的導絲交換后，置入補救支架，或者使用血管球囊對分支血管進行擴張；若CAG顯示患者沒有出現(xiàn)受累情況或情況較輕，則將主分支血管導絲撤除。

觀察組患者使用預擴張球囊技術(shù)進行治療，將藥物涂層支架放入主支血管病變的位置，并分支血管開口處送入一個直徑與分支血管相近的保護球囊，球囊的近端相較于支架的近端需超過2mm的位置，而球囊遠端僅需將分支血管的開口部分覆蓋即可。保留分支血管導絲，并將分支血管預留球囊撤除，同時為了保障組織血管置入支架貼壁，在支架球囊回撤1mm后需要使其充分擴張，并且將所有球囊撤出，在患者完成手術(shù)后對患者進行冠狀動脈造影確認患者未見殘余狹窄后，將引導導絲撤除，而如果患者在冠狀動脈造影結(jié)果中顯示分支血管明顯受累，則需要在組織血管和分支血管交換導絲后，對患者進行分支血管球囊擴張或者補救支架置入，借此保障患者的后續(xù)治療工作的順利開展。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者包括手術(shù)時間、導絲數(shù)量、造影劑量和X射線暴露量在內(nèi)的手術(shù)相關(guān)指標；對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；對比病變血管狹窄情況、再狹窄率與再住院率。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS22.0軟件對兩組患者的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料行t檢驗，用±s表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，用n、%表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組手術(shù)時間為（57.14±3.59）min，對照組則為（84.16±4.07）min，t=28.3868，P=0.0000；觀察組X射線暴露量為（4587.11±864.03）mSv，對照組則為（7119.07±1314.20）mSv，t=8.2087，P=0.0000；觀察組導絲使用數(shù)量為（1.98±0.57）根，對照組為（2.41±0.37）根，t=3.2265，P=0.0022；觀察組患者造影劑量為（113.18±23.74）mL，對照組為（143.56±28.14）mL，t=4.2076，P=0.0001。觀察組患者各項數(shù)值均低于對照組，具有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者中有1例出現(xiàn)邊支狹窄加重的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%；對照組有3例出現(xiàn)邊支狹窄加重、2例出現(xiàn)邊支慢血流、1例出現(xiàn)邊支閉塞，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，兩組相比存在統(tǒng)計學意義（χ2=4.1270，P=0.0422）。

2.3 對比病變血管狹窄情況、再狹窄率與再住院率。

對照組主支血管最大狹窄率（21.14±2.13）%，分支血管開口狹窄率（72.87±3.25）%；觀察組主支血管最大狹窄率（19.05±1.76）%，分支血管開口狹窄率（55.63±2.96）%，t=3.8569、19.9974，P=0.0000、0.0000，觀察組主支血管最大狹窄率、分支血管開口狹窄率均顯著低于對照組，有顯著差異。

對照組有5例再狹窄，發(fā)生率為19.23%；有6例再住院，發(fā)生率為23.08%。觀察組有2例再狹窄，發(fā)生率為7.69%；有3例再住院，發(fā)生率為11.54%，觀察組患者發(fā)生再狹窄與再住院率均較低，但兩組數(shù)據(jù)無顯著差異，x2=1.4857、1.2093，P=0.2228、0.2714。

3.討論

冠狀動脈分叉病變所指的是分叉部位的冠狀動脈受到血液渦流和剪切力的影響所出現(xiàn)的一種病變狀況，十分容易導致患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化，并且這種病變發(fā)生后患者的狹窄率相較于其他血管來說，高出50%以上。分叉病變在發(fā)生后具有獨立的形態(tài)學特點，在臨床上整體來說治療難度較大。而在冠狀動脈分叉病變中又分為真性分叉病變和假性分叉病變。真性分叉病變所指的是分叉血管狹窄率在50%以上，并且對患者組織血管產(chǎn)生累積，同時影響患者分支血管的開口部位，由于斑塊牽引或者水腫的狀況，進而導致患者術(shù)中分支血管出現(xiàn)閉塞，患者在手術(shù)后具有較高的再狹窄率。藥物洗脫支架能夠有助于降低PCI后血管再狹窄率，但并不能夠有效降低冠狀動脈分叉病變患者的PCI后再狹窄率主要是由于支架在分叉病變開口部位可能會出現(xiàn)貼壁不良的情況，并不能有效且完全的將開口進行覆蓋，而分支血管斑塊會由于位移導致出現(xiàn)狹窄或者閉塞的情況，對于患者的病情康復可能會產(chǎn)生一定的影響。

冠狀動脈分叉病變的治療難度較大，目前主要使用支架置入的方法治療，而支架置入包括單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)[4]。單支架技術(shù)指的是在主支血管放置支架，在分支血管采用導絲保護或者使用球囊擴張，若患者存在分支血管閉塞或者在特殊情況下會在分支血管放置支架，這種技術(shù)操作較為簡單；而雙支架技術(shù)較為復雜，在患者主支血管、較大分支血管中均會放置支架，如T、V、Y支架，有利于藥物順利進入血管壁。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法的MACEs發(fā)生率以及術(shù)后病死率無顯著差異，而應用單支架技術(shù)的患者誘發(fā)心肌梗死的可能性更低，所以單支架技術(shù)的應用更多，而在閉塞風險較高的時候才傾向于使用雙支架技術(shù)[5]。在近年來臨床研究中顯示，在對患者進行治療時，需要最大限度的預防分支血管出現(xiàn)急性閉塞，這是保障患者康復的關(guān)鍵。在真性分叉病變患者進行分支血管保護中多采取導絲保護技術(shù)以及預擴張球囊技術(shù)，導絲保護技術(shù)是在分支血管置入1根導絲以維持分支血管的通暢性，若患者斑塊較小且穩(wěn)定、主支血管與分支血管夾角較大情況下采用到死保護能夠縮短手術(shù)時間，但主支血管內(nèi)預擴張容易引起斑塊移位或者造成血管完全閉塞。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，預擴張球囊技術(shù)在臨床上得到了一定的應用，主要是在組織支架釋放前預先在患者分支血管開口部位設(shè)置，球囊通過這種方式能夠有助于減輕冠狀動脈組織支架釋放后，組織向分支板塊出現(xiàn)位移的情況[6]。除此之外，采用球囊保護的分支血管在開口部位具有良好的血流，醫(yī)務人員往往無需進行進一步的球囊支架對吻擴張術(shù)，通過這種方式能夠有效降低導絲，通過組織支架網(wǎng)點進入分支血管的難度，使分支血管補救成功率得到提升，預擴張球囊技術(shù)在應用時能夠形成一定的空間，在吸回球囊時更加容易從患者血管內(nèi)退出，有助于避免心肌梗死的發(fā)生[7-9]。

綜上所述，在冠狀動脈真性分叉病變患者的治療中，PCI法需使用保護技術(shù)作為輔助，單純導絲保護對患者分支血管病變的保護作用顯著低于預擴張球囊技術(shù)，在降低術(shù)后分支血管出現(xiàn)夾層或閉塞的可能性方面，預擴張球囊技術(shù)有更好的效果，其治療安全性、分支血管保護性較高，能夠改善病變血管狹窄程度，降低再狹窄發(fā)生率，避免患者再住院，有一定的臨床使用價值。