周燕燕，席淑華，孫光霞，高連娣

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療科)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高素質(zhì)護(hù)理人才的需求也不斷增加，對(duì)護(hù)理教育提出了更高的要求，也是目前護(hù)理教育的一大新的挑戰(zhàn)。伴隨科技的進(jìn)步，教學(xué)手段和方式也發(fā)生了很大的變化。我國(guó)在《教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》中就提出，新的教學(xué)模式中，要強(qiáng)化信息化的應(yīng)用，促進(jìn)教育現(xiàn)代化的發(fā)展，加強(qiáng)信息技術(shù)和現(xiàn)代教育模式的結(jié)合，使兩者進(jìn)行很好地融合[1]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和發(fā)展，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)資源應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐，改革護(hù)理教學(xué)方法，提高教學(xué)水平已成為熱點(diǎn)話(huà)題。筆者在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索了近年有關(guān)護(hù)理本科學(xué)生混合式學(xué)習(xí)(blended learning)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)混合式學(xué)習(xí)在護(hù)理本科生教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，針對(duì)護(hù)理本科教學(xué)中混合式學(xué)習(xí)研究的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為提升護(hù)理本科教學(xué)水平提供借鑒。

1 背景

隨著社會(huì)的進(jìn)步和信息技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的課堂學(xué)習(xí)越來(lái)越不能滿(mǎn)足教學(xué)的需要。傳統(tǒng)的教學(xué)方法單一，以灌輸式教學(xué)為主，而且不能充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，越來(lái)越多的院校將網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)引入到課堂學(xué)習(xí)。然而，隨著網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)在教育領(lǐng)域的廣泛的應(yīng)用，一些教育研究者發(fā)現(xiàn)，單純的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)不利于學(xué)生掌握系統(tǒng)的學(xué)科知識(shí)和培養(yǎng)深厚的專(zhuān)業(yè)情感，而傳統(tǒng)的面對(duì)面學(xué)習(xí)則可以彌補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的不足。因此，將網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式有機(jī)結(jié)合起來(lái)的混合式學(xué)習(xí)應(yīng)運(yùn)而生，也成為了當(dāng)前教育研究關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)[2-3]。

雖然目前尚未有混合式學(xué)習(xí)公認(rèn)的定義，但在教學(xué)的手段上，表現(xiàn)為以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，多種教學(xué)手段與傳統(tǒng)的面對(duì)面教學(xué)相融合；在教學(xué)的目的上，融合各自的優(yōu)勢(shì)，既發(fā)揮教師教學(xué)的主導(dǎo)性，又激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性，最終提高教學(xué)效果[4]。諸多研究顯示，混合式學(xué)習(xí)不僅有助于師生之間、學(xué)生與同伴之間的交流和互動(dòng)，消除單獨(dú)在線(xiàn)學(xué)習(xí)導(dǎo)致孤獨(dú)感和失人感，而且能提升學(xué)習(xí)成績(jī)和滿(mǎn)意度，改善學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和態(tài)度，提供方便而靈活的學(xué)習(xí)，對(duì)教學(xué)效果發(fā)揮積極的影響。

2 混合式學(xué)習(xí)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

2.1在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 Garnett和Button[5]在一項(xiàng)為期3年針對(duì)生物科學(xué)教學(xué)進(jìn)行的研究，將在線(xiàn)活動(dòng)和資源學(xué)習(xí)融入面對(duì)面教學(xué)中進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，使用數(shù)字徽章作為動(dòng)機(jī)獎(jiǎng)勵(lì)，評(píng)價(jià)其對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的影響。結(jié)果表明，對(duì)數(shù)字徽章感興趣的學(xué)生，主訴學(xué)習(xí)的動(dòng)力增加，同時(shí)能進(jìn)行個(gè)性化的學(xué)習(xí)。在生理學(xué)教學(xué)中，Johnston等[6]收集了循證YouTube視頻，納入其混合式學(xué)習(xí)中，以保持學(xué)生對(duì)生理學(xué)的興趣和參與度。結(jié)果顯示，收集的YouTube視頻深受學(xué)生歡迎，并獲得了廣泛訪(fǎng)問(wèn)及留言，對(duì)學(xué)生的經(jīng)歷和能力都有幫助。Shang和Liu[7]將在線(xiàn)學(xué)習(xí)整合到傳統(tǒng)教學(xué)中實(shí)施混合式學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示，學(xué)生成績(jī)顯著提升，學(xué)生反饋也獲得很大程度改善，有68 %的學(xué)生認(rèn)為混合式學(xué)習(xí)優(yōu)于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，84 %的學(xué)生認(rèn)為混合式學(xué)習(xí)時(shí)間更加靈活，75 %的學(xué)生認(rèn)為混合式學(xué)習(xí)能提高獨(dú)立學(xué)習(xí)技能。O′Flaherty等[8]將基于Web的虛擬課堂融入生物科學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)中，允許護(hù)理學(xué)生通過(guò)虛擬教室進(jìn)行遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和社交互動(dòng)。這種教學(xué)形式不僅明顯提高了課程的通過(guò)率，學(xué)生滿(mǎn)意度也明顯增加。Swift等[9]將LabTutor與傳統(tǒng)課堂教學(xué)融合，作為生物科學(xué)的一種混合式學(xué)習(xí)。雖然某些學(xué)生對(duì)LabTutor的使用存在一定焦慮，但大部分學(xué)生表示LabTutor有助于生物科學(xué)的學(xué)習(xí)，而且課程的學(xué)習(xí)令人愉快，因此，作者認(rèn)為L(zhǎng)abTutor可作為生物科學(xué)混合式學(xué)習(xí)的一個(gè)有用工具。在藥理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，Croteau等[10]將“The Village”軟件與傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)融合，發(fā)現(xiàn)使用“The Village”可以增加學(xué)生對(duì)藥理學(xué)概念的理解，同時(shí)提高學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算機(jī)藥理學(xué)測(cè)試中的成績(jī)。Hanson[11]研究了采用翻轉(zhuǎn)課堂的混合式學(xué)習(xí)。研究者發(fā)現(xiàn)，一些學(xué)生認(rèn)為，這種混合式學(xué)習(xí)方法能吸引學(xué)生，方式有助于學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)，能增加學(xué)生對(duì)藥物作用機(jī)制和藥物相互作用的學(xué)習(xí)。但是，有某些學(xué)生因?yàn)闀r(shí)間受限，僅依賴(lài)于在線(xiàn)課堂。Raymond等[12]在藥理學(xué)的教學(xué)中實(shí)施同伴小組在線(xiàn)學(xué)習(xí)，以鼓勵(lì)學(xué)生之間的協(xié)作和討論。66%的學(xué)生喜歡同伴小組在線(xiàn)學(xué)習(xí)，最主要的原因是方便、容易實(shí)施。作者認(rèn)為同伴小組可以作為混合式學(xué)習(xí)的一個(gè)手段。

2.2在護(hù)理基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用 針對(duì)護(hù)理學(xué)生科研課程進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，將黑板學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)(blackboard learning management system，LMS)和Tegrity視頻捕捉系統(tǒng)整合到傳統(tǒng)教學(xué)中的混合式學(xué)習(xí)，能提高學(xué)生滿(mǎn)意度和成績(jī)[13]。Gallegos等[14]針對(duì)護(hù)理本科學(xué)生的科研課程，采用混合式學(xué)習(xí)，學(xué)生在上課期間可以使用iPad訪(fǎng)問(wèn)在線(xiàn)資源，課程資料收集在Nearpod(一個(gè)創(chuàng)新課堂app，收集有幻燈、視頻和學(xué)習(xí)活動(dòng))上。結(jié)果顯示，混合式學(xué)習(xí)能減少學(xué)生的課后活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生之間及學(xué)生與老師之間互動(dòng)，提高解決問(wèn)題的能力，更好地培養(yǎng)學(xué)生技能和對(duì)未來(lái)工作的信心。針對(duì)護(hù)理本科學(xué)生的科研課程，Strickland等[15]發(fā)現(xiàn)，基于播客(podcast)的混合式學(xué)習(xí)，通過(guò)多模式的知識(shí)傳遞提高學(xué)生對(duì)研究技能的理解和應(yīng)用，通過(guò)改善學(xué)生與老師的關(guān)系來(lái)增加學(xué)生的參與度。

在戒煙干預(yù)的教學(xué)過(guò)程中，將在線(xiàn)學(xué)習(xí)(E-learning)融入傳統(tǒng)面對(duì)面的教學(xué)中進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，能顯著增強(qiáng)學(xué)生針對(duì)患者實(shí)施戒煙的自主動(dòng)機(jī)、受控動(dòng)機(jī)和感知能力，也為學(xué)生學(xué)習(xí)提供了更大的靈活性[16]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)在線(xiàn)授課相比，引入有在線(xiàn)被指導(dǎo)者臨床技能培訓(xùn)應(yīng)用程序(APP)的混合式學(xué)習(xí)能改善學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)過(guò)程中的知識(shí)獲取、滿(mǎn)意度、動(dòng)機(jī)和態(tài)度[17]。針對(duì)大眾健康課程中采用翻轉(zhuǎn)課堂和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，能增加學(xué)生的知識(shí)，提高解決問(wèn)題的能力和滿(mǎn)意度[18]。在成人健康護(hù)理課程中，整合翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，能降低學(xué)生的逃課率，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和提高成績(jī)[19]。

2.3在心理護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 Furnes等[20]將可通過(guò)LMS訪(fǎng)問(wèn)的在線(xiàn)視頻作為傳統(tǒng)課堂教學(xué)的一部分，研究混合式學(xué)習(xí)方法能否改善心理護(hù)理過(guò)程中的溝通技巧。結(jié)果顯示，完成課程后學(xué)生的滿(mǎn)意度和心理健康交流技能獲得很大的改善。將Second Life加入到心理護(hù)理教學(xué)當(dāng)中進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，也能改善學(xué)習(xí)效果(采用研究人員自己開(kāi)發(fā)的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià))，可作為一種獨(dú)特、安全和有趣的心理護(hù)理學(xué)習(xí)手段[21]。

2.4在護(hù)理評(píng)估和臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 臨床老年醫(yī)學(xué)評(píng)估中，增加遙現(xiàn)(telepresence)技術(shù)可改善患者的預(yù)后，并降低開(kāi)支，而且使用遙現(xiàn)技術(shù)后，學(xué)生對(duì)遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)的信心增加，并表示愿意進(jìn)行自我調(diào)整，適應(yīng)新技術(shù)[22]。Coyne等[23]將模擬視頻整合到現(xiàn)有的教學(xué)活動(dòng)中，通過(guò)觀看最佳實(shí)踐視頻，為理論與實(shí)踐之間構(gòu)建聯(lián)系。研究表明，這種混合式學(xué)習(xí)可以提高學(xué)生的家庭理論和知識(shí)，從事家庭評(píng)估的信心也顯著增加，可納入未來(lái)的課程建設(shè)中。Cant等[24]采用FIRST2 ACT Web(基于網(wǎng)絡(luò)的模擬程序)進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，旨在提高學(xué)生識(shí)別、評(píng)估和處理患者病情惡化的能力。結(jié)果表明，這種混合式學(xué)習(xí)能顯著提高學(xué)生的滿(mǎn)意度和學(xué)習(xí)成績(jī)。在健康評(píng)估課程的社區(qū)家庭隨訪(fǎng)中，利用3D虛擬游戲環(huán)境，可通過(guò)獲得即時(shí)反饋來(lái)提高護(hù)理學(xué)生運(yùn)用知識(shí)、提高技能和反思臨床決策的能力，同時(shí)提高學(xué)生的滿(mǎn)意度[25]。與面對(duì)面授課的學(xué)生相比，課堂同時(shí)使用現(xiàn)實(shí)靜脈泵和在線(xiàn)靜脈泵模擬器(online intravenous pump emulator，IVPE)學(xué)習(xí)的學(xué)生，操作表現(xiàn)明顯更好[26]。臨床學(xué)習(xí)中，采用m-OVADor(用于評(píng)估急性疼痛的移動(dòng)虛擬學(xué)習(xí)對(duì)象，通過(guò)移動(dòng)設(shè)備在線(xiàn)訪(fǎng)問(wèn))評(píng)估患者疼痛，能使學(xué)生更好地了解學(xué)習(xí)內(nèi)容的重要性，學(xué)習(xí)更有動(dòng)力，也能提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)方式的滿(mǎn)意度[27]。

2.5在護(hù)理人文教學(xué)中的應(yīng)用 有研究顯示，人文教學(xué)中，混合式學(xué)習(xí)能提高學(xué)生的滿(mǎn)意度，提升學(xué)生的溝通技巧，改善溝通的自我效能[28-29]。Blum[30]的研究中使用在線(xiàn)播客來(lái)增強(qiáng)護(hù)理學(xué)生的批判性思維能力。結(jié)果表明，在線(xiàn)播客雖然沒(méi)能顯著提高護(hù)理學(xué)生的批判性思維能力，但深受學(xué)生的喜愛(ài)。有研究將消費(fèi)者生活體驗(yàn)訪(fǎng)談納入課堂進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示，這種學(xué)習(xí)方式明顯增加護(hù)理學(xué)生對(duì)弱勢(shì)群體、處境不利者和被污名化人群的同情[31]。另一項(xiàng)為期4周的在線(xiàn)、交互式混合式學(xué)習(xí)研究顯示，接受混合式學(xué)習(xí)的學(xué)生能輕松地討論自己的偏見(jiàn)，并且對(duì)文化敏感型護(hù)理的含義有了更深刻的理解[32]。

3 本科護(hù)理教學(xué)中混合式學(xué)習(xí)的研究現(xiàn)狀及其思考

雖然針對(duì)護(hù)理教學(xué)中引入混合式學(xué)習(xí)是否能改善教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行了較多的研究，但縱觀這些研究，很少有隨機(jī)、對(duì)照研究，因此，在闡述這些研究獲得的結(jié)果時(shí)還需謹(jǐn)慎。雖然針對(duì)護(hù)理教學(xué)中混合式學(xué)習(xí)對(duì)教學(xué)效果影響的大部分研究均顯示，引入混合式學(xué)習(xí)有助于改善護(hù)理教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和效果，但仍不免有某些研究獲得了陰性結(jié)果。Barbagallo等[33]采用在線(xiàn)和數(shù)字學(xué)習(xí)模式進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)的研究中，并未顯示混合式學(xué)習(xí)對(duì)解剖學(xué)和生理學(xué)的教學(xué)有較大幫助。在病理生理學(xué)教學(xué)中，Blissit[34]發(fā)現(xiàn)混合教學(xué)法與面對(duì)面授課學(xué)生之間在學(xué)習(xí)成績(jī)上無(wú)顯著差異，反而傳統(tǒng)學(xué)習(xí)組的學(xué)生滿(mǎn)意度更高。在兒童疼痛處理的教學(xué)中，Liu等[35]也并未發(fā)現(xiàn)混合式學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與面對(duì)面教學(xué)相比，混合式學(xué)習(xí)并未改善健康評(píng)估教學(xué)中學(xué)生的自我效能評(píng)分和知識(shí)獲取[36]。Massey等[37]將數(shù)字化的客觀化結(jié)構(gòu)式臨床檢查(objective structured clinical examination，OSCE)整合到網(wǎng)絡(luò)課程中進(jìn)行混合式學(xué)習(xí)，雖然能增強(qiáng)學(xué)生信心，減少學(xué)生OSCE準(zhǔn)備相關(guān)的焦慮，增加學(xué)生的參與度，但并未顯著提高學(xué)生的表現(xiàn)。這些陰性結(jié)果的表現(xiàn)，可能與研究的設(shè)計(jì)有關(guān)，但更有可能與教學(xué)本身的復(fù)雜性有關(guān)。護(hù)理教學(xué)涉及的面非常廣，包括基礎(chǔ)課程與臨床課程，有理論課程也有實(shí)踐操作課程；涉及的學(xué)生層次也不一樣，從初學(xué)者到實(shí)習(xí)生不等。因此，不一定某種混合式學(xué)習(xí)適用于所有的教學(xué)，也不一定某個(gè)具體的課程只適合某種混合式學(xué)習(xí)方式。當(dāng)然，有可能具體到某個(gè)課程的具體內(nèi)容，可能需要應(yīng)用的混合式學(xué)習(xí)方式也存在差異。此外，教師在備課時(shí)，不僅要備內(nèi)容，還要備對(duì)象。不同的授課對(duì)象，知識(shí)掌握的層次也不一致，因而也可能需要采用不同混合式學(xué)習(xí)方式。但是，我們同時(shí)也要看到，混合式學(xué)習(xí)的實(shí)施，對(duì)校園的軟硬件條件的要求更加高，因而也在一定程度上限制了混合式學(xué)習(xí)方式的選擇。正如國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出：混合式學(xué)習(xí)的核心是根據(jù)不同問(wèn)題、要求，采用不同的方式解決問(wèn)題，即在“適當(dāng)?shù)摹睍r(shí)間，為“適當(dāng)?shù)摹比?，采用“適當(dāng)?shù)摹睂W(xué)習(xí)技術(shù)，為適應(yīng)“適當(dāng)?shù)摹睂W(xué)習(xí)風(fēng)格傳遞“適當(dāng)?shù)摹奔寄?，?lái)優(yōu)化與學(xué)習(xí)目標(biāo)對(duì)應(yīng)的學(xué)業(yè)成就[38]。

總之，目前大部分研究均顯示，混合式學(xué)習(xí)對(duì)教學(xué)質(zhì)量具有顯著的改善作用，不能因?yàn)槟承┭芯揩@得的陰性結(jié)果，而否認(rèn)混合式學(xué)習(xí)在改善教學(xué)質(zhì)量和效果中的作用?；谝陨戏治?，我們認(rèn)為混合式學(xué)習(xí)在護(hù)理本科教育中的應(yīng)用存在以下不足：(1)目前研究結(jié)果存在差異，可能與多方面原因有關(guān)，其中，研究的同質(zhì)性較差是主要原因之一。不同的學(xué)校，軟硬件條件存在較大差異，而軟硬件條件是實(shí)施良好混合式學(xué)習(xí)的必要基礎(chǔ)。此外，不同年級(jí)的護(hù)理本科學(xué)生，由于所學(xué)的課程不同(臨床課程、基礎(chǔ)課程、銜接課程)，因而所需的混合式學(xué)習(xí)的具體手段或方法也存在不同，也會(huì)影響到研究的結(jié)果。(2)缺少良好的對(duì)照研究。大部分研究缺少對(duì)照，僅僅將學(xué)生的評(píng)價(jià)來(lái)作為研究的結(jié)果，或者采用以往(實(shí)施混合式學(xué)習(xí)之前)的研究群體作為對(duì)照，在研究群體的基礎(chǔ)特征上無(wú)法嚴(yán)格進(jìn)行平衡。(3)結(jié)果評(píng)價(jià)缺乏多樣性。如前所述，大部分研究通過(guò)學(xué)生對(duì)混合式學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)來(lái)作為研究的結(jié)果，缺乏更加客觀的指標(biāo)，因而獲得的結(jié)果可靠性難以保證。

因此，未來(lái)針對(duì)混合式學(xué)習(xí)在護(hù)理本科教學(xué)中的應(yīng)用，還需要更多的研究來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先，需要設(shè)計(jì)更加科學(xué)、合理的研究，盡量減少研究過(guò)程中的干預(yù)因素，采用更加客觀的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)混合式學(xué)習(xí)在提升護(hù)理本科教學(xué)質(zhì)量中的作用。其次，針對(duì)不同層次的護(hù)理本科學(xué)生和不同的護(hù)理課程，以本校軟硬件條件為基礎(chǔ)，或通過(guò)改善用于混合式學(xué)習(xí)的軟硬件條件，探索最佳的混合式學(xué)習(xí)方法。