鄺可可 王棣丞 胡蒙惠 王凱霞 吳 鴻,2※

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所,河南 鄭州 450002)

烏梅丸出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》第338條，為治療蛔厥及久利而設(shè)。吳鴻，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)多年，善用經(jīng)方治療各類疾病。筆者跟隨吳鴻教授出診時，發(fā)現(xiàn)吳鴻教授多用其治療心律失常、胃食管反流癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?，F(xiàn)從經(jīng)典和歷代醫(yī)家的認(rèn)識出發(fā)，從方證辨證角度，就吳鴻教授臨床上運用烏梅丸的體悟進(jìn)行闡述。

1 對烏梅丸的認(rèn)識

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第338條對于烏梅丸的闡述為：“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”。據(jù)此，后世諸多醫(yī)家將其應(yīng)用于對蛔蟲及久利之病的治療。隨著對烏梅丸的認(rèn)識逐步加深，烏梅丸漸漸成為了治療厥陰病的主方，不再局限于蛔蟲及久利二證，對臨床中辨證為“寒熱錯雜”或“上熱下寒”的多種疾病，均有稱奇療效[1，2]。

關(guān)于烏梅丸，古代醫(yī)家已有很多見解。清·黃元御認(rèn)為[3]，蛔厥之癥主要由于中焦脾胃虛寒，蛔蟲上逆犯膈，并呈現(xiàn)出上焦郁而發(fā)熱，并導(dǎo)致下焦?jié)窈畠?nèi)蘊的厥陰病上寒下熱之象。烏梅丸，全方酸甘苦辛并用，治蛔厥之神方實至名歸。而中焦虧虛，下焦虛寒，亦多見久利之癥[4]。正如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》一書中記載：“久痢臟有寒熱不分者，宜用烏梅丸調(diào)和之”[5]。吳鴻教授結(jié)合經(jīng)典和歷代醫(yī)家的論述，認(rèn)為烏梅丸的病機是中焦虛羸，氣機升降失調(diào)，機體上下陰陽難以順接，終致《傷寒論》中描述的“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[6]上熱下寒之象。

2 運用烏梅丸的心悟

2.1 方證辨證 方證是證候的一種特殊形式，是某方劑所治療的證候，是用方的指征和證據(jù)，以方名證，故名方證[7]。方證辨證直接將證候與方劑這2個臨床最核心的元素相連，提供了一種簡便的中醫(yī)的學(xué)習(xí)方法與實踐過程。臨床時患者情況往往復(fù)雜多變，難以把握，而方證辨證則能夠幫助臨床醫(yī)師快速準(zhǔn)確辨“證”用方，通過簡便的診療過程，提高診治效率，快速緩解患者癥狀[8]。吳鴻教授認(rèn)為，方證是反映某方病機的主要癥狀體征，是組方的基礎(chǔ)，每方均有其方證規(guī)律，辨明方證則能確定主方。方證辨證是學(xué)習(xí)經(jīng)方的大門，也是提高臨床療效的捷徑。

2.2 上熱下寒烏梅丸 關(guān)于厥陰病的病機特點，大部分醫(yī)家持“上熱下寒、寒熱錯雜”論。黃煌教授認(rèn)為厥陰病提綱證重點突出了肝氣郁結(jié)，風(fēng)火上擾的癥狀，“氣上撞心，心中疼熱”揭示了肝郁病機，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”則揭示肝病及脾、脾胃虛弱這一病理現(xiàn)象，認(rèn)為厥陰病病機特點為寒在脾胃，熱在胸中[9]。劉渡舟教授認(rèn)為厥陰病特點主要為肝熱脾寒，或上熱下寒，并強調(diào)寒是真寒，熱是真熱[10]，認(rèn)為但見肝熱脾寒，或上熱下寒者，皆可從厥陰病論治。吳鴻教授結(jié)合諸家經(jīng)典理論和臨證實踐心得，認(rèn)為厥陰病病機當(dāng)屬中焦虛羸，肝脾失和，上下陰陽無以續(xù)接，最終使機體反映出上熱下寒的表征。而烏梅丸作為厥陰病主方，氣血陰陽并調(diào)，清上溫下，貼合厥陰病上熱下寒之機，臨床對上熱下寒之證者施以此方，往往用之則應(yīng)。

2.3 厥陰欲解效更佳 《傷寒論》第328條曰：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。烏梅丸屬厥陰病之主方，可順厥陰欲解時而治療疾病。如柯琴《傷寒來蘇集》言：“仲景此方，本為厥陰諸證之法”[11]。丑到卯上屬于陰中之陽，數(shù)據(jù)[12]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，丑時為烏梅丸所治療病證發(fā)作或加重高發(fā)的時間段。有學(xué)者[12]臨床實踐發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間為凌晨1～5點的脾胃病運用烏梅丸加減治療頗為有效。也有學(xué)者[14]建議，臨證時注重把握疾病欲解時之時機，對于丑至卯時發(fā)作的疾病在夜間用藥能更好地發(fā)揮療效。丑時為厥陰病欲解時的起始之時，為兩陰交盡、陰盡陽生之始。以子午流注理論推之，丑時為肝經(jīng)之主時，故丑時為厥陰病欲解時的關(guān)鍵時刻。所以在厥陰病欲解時，用烏梅丸順其時治療相關(guān)疾病可以起到事半功倍之效。吳鴻教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為烏梅丸的方證特點是：證屬上熱下寒者，或癥狀在后半夜出現(xiàn)或加重。臨床但見此方證，則可施用此方，以其內(nèi)合理法，外合天時，時常效如桴鼓。

3 驗案舉隅

案1 胃食管反流癥患者，男，63歲。2006年因賁門癌行胃近端部分切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽汁反流、燒心癥狀，多年來服用奧美拉唑控制效果不佳，患者甚苦于此，于2020年5月24日來河南省中醫(yī)院就診，予大柴胡湯加減治療后膽汁反流、燒心等癥狀減輕，至8月20日癥見：凌晨1～5點吐苦水2～3次，燒心，口干，晨起口苦，口角起泡，納眠一般，大便不成形，2 d 一行，小便偏黃。舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈沉弦。辨證屬上熱下寒之厥陰證，治以清上溫下，處方烏梅丸：烏梅50 g，細(xì)辛6 g，肉桂10 g，黃連15 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，人參15 g，附片10 g，干姜6 g，椒目6 g。7劑，日1劑，水煎，早中晚分服。

8月29日復(fù)診癥見：每夜凌晨4點吐苦水1次，偶見夜間凌晨1點、4點各吐苦水1次，吐苦水量減少，無燒心，口干、晨起口苦、口角起泡減輕，納眠一般，大便稍干，1～2 d 一行，小便正常。舌質(zhì)暗紅、胖大、苔中后膩、舌下絡(luò)脈瘀曲，脈沉弦細(xì)。守上方，加大黃甘草湯加強止吐作用，同時調(diào)理大便。7劑，日1劑，水煎，早中晚分服。后患者復(fù)診多次，另予此方28劑，膽汁反流、燒心癥狀控制可，患者滿意。

按語：患者膽汁反流10余年，初診時白天夜間均可見吐苦水之癥，予大柴胡湯加減治療后癥狀雖緩，但仍見后半夜吐苦水癥狀，結(jié)合患者燒心、口干、口苦、口角起泡、大便不成形之癥，為上熱下寒之象，吐苦水多見于凌晨1～5點，恰合“厥陰病欲解時，從丑至卯上”之特點，轉(zhuǎn)方烏梅丸，從厥陰病欲解時調(diào)治，取得較好療效。

案2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，女，78歲。10年前出現(xiàn)手指僵硬麻木，怕冷，手足發(fā)涼癥狀，10年來于多處就診治療效果不佳，患者頗為苦惱，加之近日出現(xiàn)胸悶、氣短、夜寐汗出、手腳冰涼等癥狀，于2020年6月13日至我處就診，給予茯苓杏仁甘草湯合桂枝加附子湯合當(dāng)歸四逆湯10劑治療后癥狀有所緩解，至7月18日復(fù)診癥見：手指僵硬麻木稍輕，胸悶、氣短消失，多汗減輕，手足發(fā)涼、口干口苦稍輕，怕冷及大便情況無明顯變化，納眠可，大便溏，2～3d 一行，小便正常。另訴雙手不能沾碰冷水，否則刺骨難忍，夏天亦然。舌質(zhì)暗紅、胖大、苔膩偏黃，脈沉弦。辨證屬寒熱錯雜，處以烏梅丸原方改為湯劑：烏梅60 g，細(xì)辛10 g，桂枝12 g，黃連12 g，黃柏10 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，椒目8 g，干姜14 g，附片10 g。14劑，日1劑，水煎，早中晚分服。后復(fù)診見其病癥均有好轉(zhuǎn)，另以此方14劑鞏固療效，服后諸癥基本消失。

按語：本案患者癥狀雖多，但整理歸納，可總結(jié)為厥陰樞機不利，寒熱錯雜，患者口干口苦，舌苔膩而偏黃，此為上熱，手足發(fā)涼、怕冷、大便溏為下寒之癥，且寒熱虛實錯雜，治以辛開苦降、清上溫下、補虛瀉實之烏梅丸，方證貼合，用之果應(yīng)。

綜上所述，烏梅丸具有辨治臨床多種疾病的潛力。從方證辨證的角度分析，臨證見疾病符合上熱下寒的癥狀特點，符合癥狀在后半夜丑時至卯時出現(xiàn)或加重的時間特點，則可用烏梅丸化裁施治，這樣通過靈活運用方證辨證思想使用烏梅丸，也可達(dá)到中醫(yī)學(xué)異病同治的目的。