趙春爽

（北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，北京，100034）

Mohs顯微描記手術(shù)是皮膚外科最重要的術(shù)種之一，能夠有效治療常見皮膚惡性腫瘤，且術(shù)后缺損最小，目前已被公認為是治療常見皮膚惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。Mohs外科手術(shù)方法的建立是皮膚惡性腫瘤治療學(xué)上的一項重要里程碑，該手術(shù)尤其適用于皮膚基底細胞癌、皮膚鱗狀細胞癌［2］。雖然研究［3］表明 Mohs顯微外科手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤具有損傷小的優(yōu)點，大部分患者由于及時發(fā)現(xiàn)，在腫瘤面積較小時進行手術(shù)切除可直接縫合或設(shè)計皮瓣縫合，但也有部分患者早期未引起重視，如基底細胞癌，其生長緩慢，多以局部浸潤為主，未及早治療，會引起局部組織潰爛，嚴重影響患者健康［4］。此外，后期擴切面積較大難以縫合，針對顏面部及面積大且張力較大區(qū)域要保證縫合后的美觀效果故需保證腫瘤邊緣切凈后選擇植皮或是二期愈合的手段愈合。因此，由于術(shù)后縫合方式的不同，術(shù)后的護理也需要因人而異。本文就Mohs顯微描記術(shù)后患者圍手術(shù)期的護理要點進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2021年北京大學(xué)第一醫(yī)院收治377例行Mohs顯微描記術(shù)的皮膚惡性腫瘤患者，其中男163例，女214例；年齡13～93歲，中位年齡56歲；病變部位：面部249例，鼻部107例，軀干21例；術(shù)前體格檢查和B超檢查淺表淋巴結(jié)，內(nèi)臟均未見轉(zhuǎn)移。

Mohs顯微描記手術(shù)步驟：在模式圖上描畫腫瘤位置和形狀。常規(guī)消毒，標(biāo)記腫瘤外緣，局部麻醉，在腫瘤邊緣外3～5 mm切除，到達脂肪層，創(chuàng)面徹底止血，加壓包扎，包扎底層應(yīng)選用防粘連敷料，讓患者前往休息區(qū)等待，按壓創(chuàng)面以達到止血目的。同時將切下來的腫瘤組織分割成適合大小的標(biāo)本，大小以載玻片能承載的面積為標(biāo)準(zhǔn)，每一塊標(biāo)本都應(yīng)該含有表皮，再將一側(cè)切緣染色，每塊標(biāo)本編號送至標(biāo)本處理間進行冰凍切片。HE染色后手術(shù)醫(yī)生閱片，若發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，在模式圖上標(biāo)記位置，患者再次進入手術(shù)室消毒標(biāo)記擴大范圍進行擴大切除，根據(jù)新標(biāo)本大小，重新分割成若干塊，染色并標(biāo)號，在模式圖上再做標(biāo)記，送標(biāo)本做冰凍切片，閱片，若發(fā)現(xiàn)仍有殘余腫瘤，重復(fù)上述步驟，直至判斷腫瘤切凈。最后再根據(jù)傷口的位置、面積、形狀進行成形修復(fù)。

377例患者中直接縫合及皮瓣縫合（旋轉(zhuǎn)皮瓣、風(fēng)箏皮瓣、菱形皮瓣等）87例，全厚皮片移植52例，刃厚皮片移植32例，二期愈合9例。所有患者傷口愈合良好，均符合出院標(biāo)準(zhǔn)并順利出院。

2 護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評估

患者術(shù)前應(yīng)進行血常規(guī)、生化、出凝血功能、感染篩查等血液檢查及心電圖、CT、B超等影像學(xué)檢查，排除影響手術(shù)的各種因素。術(shù)前1周停用非必須服用的抗凝藥物（如因病情需要必須服用，需與手術(shù)醫(yī)生提前告知并溝通）、魚油及維生素B等有活血作用的藥物。日常口服的內(nèi)科用藥仍按時服用，避免血壓過高或低血糖影響手術(shù)。會陰區(qū)手術(shù)患者術(shù)前1日插尿管，避免術(shù)后尿液污染傷口。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前1 d患者沐浴更衣，保證皮膚清潔。頭皮、會陰區(qū)手術(shù)需備皮，需將距腫物至少3 cm半徑范圍內(nèi)的毛發(fā)剃除，女性會陰區(qū)手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。身體有破潰處應(yīng)盡量避免沾水，必要時可消毒、涂抹抗生素藥膏，避免術(shù)前感染導(dǎo)致發(fā)熱。

2.1.3 飲食準(zhǔn)備

按患者病情需要提供飲食，應(yīng)清淡易消化，因手術(shù)為局麻故術(shù)日晨可正常進食。乳房外派杰氏病患者若病損較大包扎可能遮擋肛門處，患者術(shù)前宜進流食或半流食，避免術(shù)后污染傷口，必要時口服營養(yǎng)液。

2.1.4 心理護理

惡性腫瘤患者大多數(shù)為老年患者，應(yīng)注意開導(dǎo)患者，為患者講解疾病相關(guān)的知識，手術(shù)流程，預(yù)后等，幫助患者緩解負性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。若患者術(shù)前1晚過于緊張可口服鎮(zhèn)定/安眠藥物幫助睡眠。

2.2 術(shù)中護理

首先為患者監(jiān)測生命體征確保術(shù)前處于平穩(wěn)狀態(tài)，其次根據(jù)患者腫瘤的位置擺放適當(dāng)體位。部分腫瘤面積較大，而老年患者脂肪較薄，為預(yù)防壓瘡，需將骨隆突處墊好海綿墊，多余暴露的部位要采取保暖措施。術(shù)中要隨時觀察患者生命體征，可與患者交流，詢問有無不適。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

術(shù)后24 h監(jiān)測患者生命體征，保持室溫處于25～27℃，避免溫度過高出汗導(dǎo)致傷口感染，或溫度過低造成血管痙攣。若患者傷口在頭面部要適當(dāng)將枕頭墊高，若在足部則將床尾抬高或增加墊子促進傷口局部血液循環(huán)。病損在口周的患者術(shù)后當(dāng)日盡量應(yīng)用吸管或勺子進食，避免口周張力過大牽拉傷口。傷口在頭面部的患者還需保持大便通暢，勿用力，避免頭部充血導(dǎo)致傷口滲血，必要時可應(yīng)用通便藥物。

2.3.2 傷口護理

2.3.2.1 單純推進皮瓣：針對面積較小、皮膚較松弛的傷口，術(shù)后可行單純推進皮瓣縫合。術(shù)后第3天打開傷口敷料，根據(jù)位置應(yīng)用酒精或碘伏消毒，每日早晚各消毒1次，如血痂較多可先應(yīng)用雙氧水擦拭，消毒≥3次后均勻涂抹抗生素軟膏，外覆傷口敷料。重復(fù)此消毒頻次直至拆線。

2.3.2.2 皮瓣縫合（旋轉(zhuǎn)皮瓣、風(fēng)箏皮瓣、菱形皮瓣等）：因局部皮瓣具有與缺損皮膚組織最相似的特點［5］，故手術(shù)醫(yī)生可設(shè)計皮瓣，通過設(shè)計傷口周圍的皮瓣起到閉合傷口的效果。皮瓣縫合的傷口多為不規(guī)則形狀，部分區(qū)域張力較大，故術(shù)后需要加壓包扎。術(shù)后第3天打開敷料消毒，步驟同單純推進皮瓣，頻次為每3天換藥1次，每次換藥后仍需加壓包扎。因張力及傷口面積較大的原因可適當(dāng)增加拆線時間。

2.3.2.3 全厚皮片移植術(shù)：全厚皮片移植術(shù)一般應(yīng)用于面積較小但無法直接縫合的區(qū)域，如鼻部、口角、顏面部直接縫合可導(dǎo)致牽拉變形，影響美觀或腳腕處無法縫合或二期愈合形成瘢痕后會攣縮影響行走等，故選擇植皮的方式閉合傷口。全厚皮片移植術(shù)的取皮處多為皮膚較為松弛的耳前、耳后、鎖骨及腹股溝等區(qū)域，根據(jù)植皮部位膚色進行選擇。植皮處若為較為平坦可采取皮片覆防粘連敷料后直接加壓包扎的方式；若傷口處于凹陷或凸起處可應(yīng)用外縫包堆的方式固定皮片，為了加強固定作用還可外用彈力繃帶加固防止皮片移位。全厚皮片移植取皮及植皮位置均術(shù)后3天打開敷料消毒，取皮處常規(guī)每日早晚酒精消毒3遍，涂抹抗生素藥膏后可用傷口敷料覆蓋，規(guī)律消毒，根據(jù)取皮部位決定拆線時間；植皮處每3天消毒1次，沿皮片邊緣應(yīng)用酒精消毒，盡量將血痂擦凈，有利于痂下傷口愈合，注意動作輕柔，避免皮片移位，消毒后應(yīng)用抗生素軟膏均勻涂抹加壓包扎傷口，規(guī)律換藥，植皮處兩周后拆線。

2.3.2.4 刃厚皮片移植術(shù)：刃厚皮片移植術(shù)一般應(yīng)用于面積較大的區(qū)域，如陰囊、軀干或手、足跟處，二期愈合時間較長，感染風(fēng)險較大。刃厚皮片移植術(shù)的取皮部位多為面積較大較平坦的區(qū)域如大腿前側(cè)、股側(cè)等，應(yīng)用取皮刀挫取適當(dāng)面積皮片植于傷口處，取皮處應(yīng)用泡沫敷料覆蓋加壓包扎。植皮處常應(yīng)用一次性皮膚縫合器或手術(shù)外科尼龍縫線縫合后加壓包扎。取皮處術(shù)后3天打開，應(yīng)用點沾的或滾動棉簽的方式消毒，切勿用力擦拭，消毒后根據(jù)出血情況應(yīng)用泡沫敷料或防粘連敷料覆蓋后包扎，之后根據(jù)傷口愈合情況每4～7天消毒1次，若粘連較嚴重可不揭開內(nèi)層敷料在其上或周邊消毒，以免損傷新鮮肉芽組織。植皮處若傷口無異味、滲出、患者無不適主訴的情況下可術(shù)后1周再打開敷料進行消毒，避免過早打開破壞皮片的生長，增加感染的風(fēng)險。根據(jù)上述情況，每3天消毒1次，應(yīng)用酒精及抗生素藥膏后加壓包扎。植皮處可經(jīng)常適度按壓使皮片與植皮處更加貼合，進而成活率更高。根據(jù)位置10～14天拆線。乳房外派杰氏病的患者要注意陰囊部位的包扎，不要過于壓迫陰囊或陰莖位置，避免造成水腫；因術(shù)后行動不便可應(yīng)用下肢氣壓循環(huán)驅(qū)動泵進行治療，促進血液循環(huán)，避免下肢靜脈血栓；傷口在足部、腋下、四肢的患者包扎時同樣注意血液循環(huán)的問題，松緊適宜，可詢問患者是否過緊或觸摸/觀察患者指端皮溫/顏色等。

2.3.2.5 二期愈合：二期愈合是指皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，主要是針對術(shù)后傷口較大不能直接縫合且不想植皮造成多個傷口的患者傷口閉合的一種方式。在確保腫物完全切凈后術(shù)后即刻可應(yīng)用泡沫敷料，其作用機理是其可以吸收滲液保持一個平衡濕潤的傷口愈合環(huán)境，從而促進傷口愈合。創(chuàng)面較大的傷口也可應(yīng)用銀離子敷料預(yù)防傷口感染。后期換藥可應(yīng)用殼聚糖敷料等促進肉芽生長的敷料進行換藥，同時觀察肉芽生長情況，如肉芽過高要及時用刮匙處理使之較為平坦利于傷口恢復(fù)，且愈合效果更佳。二期愈合患者傷口換藥頻次可根據(jù)愈合情況進行調(diào)整，初期可每3～4天換藥1次，0.9%生理鹽水或是聚維酮碘稀釋液（聚維酮碘：滅菌注射用水1：10）消毒≥3次后應(yīng)用敷料覆蓋包扎。后期傷口面積較小可延長換藥時間，若傷口恢復(fù)較為平坦或面積較小可教會患者自行換藥直至傷口完全愈合。

2.3.3 疼痛護理

疼痛可使機體釋放5-羥色胺，具有收縮血管作用，如不及時處理，易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成［6］。注意詢問患者主訴，確認傷口疼痛的原因，給予患者止疼藥，若疼痛持續(xù)加重或疼痛的性質(zhì)發(fā)生變化，需及時處理傷口或進行血液檢查，查看有無異常指標(biāo)。

2.3.4 預(yù)防皮瓣感染的護理

術(shù)后3 d需每日測量體溫4次，同時觀察皮瓣處有無紅腫，詢問患者主訴有無熱、痛等感染指征，對于3 d內(nèi)存在出血或傷口異常的，可隨時打開敷料查看傷口進行換藥。鼻部出油較多的患者可適當(dāng)增加換藥次數(shù)。術(shù)后可根據(jù)情況口服抗生素。

2.3.5 飲食指導(dǎo)

術(shù)后3 d內(nèi)以清淡易消化飲食為主，避免辛辣刺激油膩；加強營養(yǎng)，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合；可多食新鮮水果，蔬菜保持大便通暢。

2.3.6 拆線注意事項

拆線注意事項：①根據(jù)患者手術(shù)部位、傷口閉合方式等遵醫(yī)囑拆線，如傷口無破潰，感染等情況發(fā)生，通常自拆線時刻算起過24 h后可正常沾水，勿使勁揉搓傷口，無需再進行消毒涂抹抗生素藥膏等操作。可應(yīng)用可痕、疤克、美皮護等4～6月抑制疤痕攣縮，預(yù)防增生性疤痕和瘤性疤痕的形成，或應(yīng)用喜遼妥軟膏每日2～3次局部清洗后在刀口處慢慢按摩至完全吸收，如傷口處于張力較大區(qū)域可應(yīng)用皮膚減張器4～6月。②拆線時如有部分區(qū)域糜爛或植皮區(qū)域未存活，應(yīng)對傷口進行清創(chuàng)處理，若面積較大應(yīng)每2～3天應(yīng)用聚維酮碘稀釋液（聚維酮碘：滅菌注射用水1：10）進行消毒，外涂抗生素藥膏或外覆含有銀離子成分的敷料，注意需詢問患者過敏史。③如局部縫針處存在紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象可在傷口邊緣輕輕按壓觀察有無膿性分泌物，有膿性分泌物可做細菌培養(yǎng)，針對性采取抗生素治療，同時可在紅腫處拆1～2針應(yīng)用聚維酮碘稀釋溶液沖洗后，予以0.9%氯化鈉再次沖洗，填塞含有抗生素的引流條引出膿液。④拆線后局部皮膚發(fā)紅屬于正常現(xiàn)象，多是由于縫線反應(yīng)或是拆線時牽拉縫線造成，通常在術(shù)后3個月至半年可接近正常膚色，但要多注意防曬，避免出現(xiàn)色沉。

2.3.7 出院指導(dǎo)

拆線后若傷口局部瘙癢或凸起形成瘢痕需盡快就醫(yī)，避免瘢痕疙瘩的產(chǎn)生，此時應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用激素類針劑局部進行病損封閉治療，嚴重者需進行瘢痕切除或配合放射治療。惡性腫瘤患者需自手術(shù)日算起1個月后攜病理報告及門診所查資料至門診復(fù)查，復(fù)查前可進行全身自查。醫(yī)生根據(jù)具體情況開具抽血或影像學(xué)檢查，之后遵醫(yī)囑復(fù)查。

3 討論

研究［3］表明，Mohs顯微外科手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤具有損傷小、美容效果好、復(fù)發(fā)率低和安全性好的優(yōu)點，是一種皮膚外科手術(shù)的新興優(yōu)秀技術(shù)。頭面部是人體最主要的暴露皮膚區(qū)域，該部位發(fā)生皮膚腫瘤與易受到紫外線的直面照射有關(guān)［7］。頭面部皮膚腫瘤不僅影響患者生命健康，且對其外觀也會造成直接的影響。因此，手術(shù)不僅僅要做到完整的切除病損部位，而且還應(yīng)考慮術(shù)后傷口的愈合美觀問題。手術(shù)治療的方式會造成缺損區(qū)，破壞面容，進而影響面部的美觀，對患者的心理造成嚴重的打擊［8］。因此，醫(yī)務(wù)人員在處理傷口時要更佳細致入微，避免傷口后期愈合不良影響美觀，造成患者心理上的落差感，同時還要宣教患者平日注意防曬，從自身方面預(yù)防疾病的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。