溫俊凱，夏淑潔，王 洋*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建福州 350122；2.李燦東岐黃學(xué)者工作室，福建福州 350122）

糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管異常與遠(yuǎn)端神經(jīng)受損所引發(fā)的足部感染與組織破壞［1］。伴隨著糖尿病患者人數(shù)的攀升，糖尿病足的患病率亦居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上糖尿病足患者治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為31.6%，截肢后5年內(nèi)病死率更是高達(dá)40%［2-4］。中醫(yī)治療對(duì)糖尿病足的防治具有全面調(diào)治、加快愈合、減少截肢等顯著優(yōu)勢，而準(zhǔn)確辨識(shí)糖尿病足，是及早預(yù)防、有效治療糖尿病足的重要前提?！拔灞妗彼季S，即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)，能夠整體、動(dòng)態(tài)且靈活地運(yùn)用于糖尿病足的臨床診治當(dāng)中。本文旨在以“五辨”思維為基礎(chǔ)，全方面、多層次地辨識(shí)糖尿病足，希冀為臨床診治糖尿病足提供新的思路與理論參考。

1 糖尿病足的定義與中醫(yī)認(rèn)識(shí)

糖尿病足是因糖尿病造成的周圍血管、遠(yuǎn)端神經(jīng)受損，進(jìn)而引發(fā)足部的感染與組織破壞。中醫(yī)對(duì)糖尿病足已有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)與悠久的辨治歷史。近代醫(yī)家依照其臨床表現(xiàn)，將之歸為“脫疽”“癰疽”“消癉”等范疇。《靈樞·癰疽》言：“癰疽，發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死，治之不衰”。闡明了糖尿病足及早診治尚可“不衰”，若貽誤失治則“死不治”，突顯了及時(shí)診斷、盡早治療的重要性。運(yùn)用“五辨”思維對(duì)糖尿病足進(jìn)行研判與辨識(shí)，提高臨床中醫(yī)診治的準(zhǔn)確性與靈活性，是防治前移、阻斷病勢、精準(zhǔn)干預(yù)的有效路徑。

2 “五辨”思維運(yùn)用于糖尿病足的診治

2.1 辨癥 中醫(yī)診斷學(xué)強(qiáng)調(diào)“受本難知，因發(fā)知受”，“受”是指機(jī)體感邪的表現(xiàn)狀態(tài)，“發(fā)”即機(jī)體對(duì)邪氣作出的反應(yīng)，常以癥狀群的方式表現(xiàn)出來，通過觀察、剖析顯露于外的癥狀、體征，可以推測其內(nèi)在的病因病機(jī)。詳而述之，癥有輕重、真假、偏全之別。

癥有輕重之辨，輕癥易愈，重癥難復(fù)。根據(jù)Wanger分級(jí)法［5］，糖尿病足依其外在表現(xiàn)可分為0級(jí)～5級(jí)6個(gè)層級(jí)。0級(jí)時(shí)表現(xiàn)為下肢膚溫下降、顏色紫暗或蒼白、肢端麻木或疼痛，但無皮膚破潰，此階段邪尚輕淺，猶可扶正祛邪，待其陰陽自和；1級(jí)時(shí)皮膚出現(xiàn)淺表的開放性病灶，2級(jí)時(shí)病灶向肌肉等深部組織開始侵襲，三級(jí)時(shí)韌帶組織亦隨之破壞，此3級(jí)皆可出現(xiàn)感染病灶，表明外部屏障與內(nèi)部組織均已受損并有細(xì)菌定植，當(dāng)對(duì)癥治療。待到4級(jí)，感染已深入骨組織，5級(jí)時(shí)，嚴(yán)重的感染與組織缺血導(dǎo)致足部大面積壞死，此兩級(jí)是糖尿病足病變的終末階段，應(yīng)考慮截除壞死組織以防感染蔓延至小腿與下肢關(guān)節(jié)。癥還應(yīng)辨其真假，《景岳全書》言：“陽極反能寒厥，乃內(nèi)熱而外寒，即真熱假寒也”。糖尿病足熱盛肉腐，陽邪亢極而格陰于外，表現(xiàn)為四末冰冷，然其雖四末冰冷，但肢端必有紅腫熱痛之處，蓋因其本為陽盛熱極而外呈陰寒之象。癥亦有偏全之分。“偏”指局部癥狀，“全”即全身表現(xiàn)，糖尿病足患處常表現(xiàn)為肢體疼痛、肌膚甲錯(cuò)、感覺遲鈍，而從劉文君［6］團(tuán)隊(duì)對(duì)127位糖尿病足患者臨床觀察來看，糖尿病足較常出現(xiàn)口燥咽干、口渴多飲、神疲乏力等全身癥狀。辨別癥之偏全可把握糖尿病足的矛盾特點(diǎn)，進(jìn)而在診治上著重處理突出矛盾。

2.2 辨證 中醫(yī)學(xué)的證是指疾病發(fā)生發(fā)展過程中階段性的病理表現(xiàn)，辨證即是對(duì)疾病病變特定階段病理狀態(tài)和本質(zhì)的鑒別、判斷［7-8］，通過剖析、歸納臨床采集的各種表征信息，進(jìn)而凝練出能夠揭示疾病本質(zhì)的證，是中醫(yī)臨床診療思維的重要過程。臨證當(dāng)辨證的主次和兼雜、進(jìn)退和緩急。

總體上糖尿病足以正氣內(nèi)虛、氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，氣血運(yùn)行不暢所致瘀久化火成毒、聚液生濕為次要病理表現(xiàn)。本病虛實(shí)夾雜，常伴濕熱搏結(jié)、火熾水虧的情況，說明證有主次和兼雜的不同。氣血壅滯則陽氣不可暢行，陰液不得輸布，變證叢生，若調(diào)暢氣血，俾氣機(jī)復(fù)歸升降，陰血復(fù)可充利脈道，則不受本病殆害。故氣血郁甚則證進(jìn)，氣血郁解則證退。急則治其標(biāo)，緩則治其本，熱盛肉腐當(dāng)清熱解毒，剔除腐穢，兼以和營止痛，待患者腫痛緩解，當(dāng)顧其根本，培補(bǔ)正氣，燮理陰陽，防其來復(fù)。此即證之進(jìn)退與緩急。證是病變本質(zhì)的概括，故隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，證亦隨之動(dòng)態(tài)變化，證的主次兼雜、進(jìn)退緩急也不盡相同。如糖尿病足初期，皮膚雖未破損但外呈紫暗之色，此時(shí)以氣滯血瘀為主，應(yīng)急以調(diào)達(dá)氣血為治則；若瘀久化火成毒，皮膚灼熱疼痛難耐，氣滯血瘀已不為此刻亟待解決的主要病理表現(xiàn)，調(diào)達(dá)氣血亦緩不濟(jì)急，當(dāng)從瀉火解毒入手。因此不同階段的證，其主次兼雜、進(jìn)退緩急也截然不同，臨床上準(zhǔn)確判斷證的主次兼雜、進(jìn)退緩急，有助于明確糖尿病足的動(dòng)態(tài)性質(zhì)，進(jìn)而更好地遣方用藥。

2.3 辨病 中醫(yī)學(xué)中的“病”是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展全過程的概括。辨病有利于從整體、宏觀的層面認(rèn)識(shí)疾病的變化規(guī)律，是把握糖尿病足變化趨勢的關(guān)鍵抓手。本病有中西、新久、部位之辨。

病有中西之別。后世醫(yī)家依據(jù)糖尿病足的臨床特征多將其歸為“癰疽”“脫疽”“消癉”，但其雖有部分表現(xiàn)與糖尿病足的某些階段相似，卻不可一概而論，如糖尿病足初起僅以膚冷、不仁為著，始則曰“脫疽”，恐有失偏頗。若以“癰疽”概稱，則忽視了其病變轉(zhuǎn)歸。因此，糖尿病足根據(jù)各個(gè)階段癥狀表現(xiàn)的殊異，中醫(yī)病名也應(yīng)隨之改變。不應(yīng)罔顧疾病動(dòng)態(tài)變化的事實(shí)，簡單地將中、西醫(yī)病名互相套用，不僅擾亂了診療思路，還常常造成誤診，需圓機(jī)活法，抓住病變本質(zhì)。梁偉［9］認(rèn)為糖尿病足始于氣血陰陽虧虛的本虛階段，終則致瘀阻、毒侵、火熾的標(biāo)實(shí)階段。說明糖尿病足所處階段不同，其外在表現(xiàn)與內(nèi)在病機(jī)也不同，對(duì)人體的影響亦有差異。唐茂文［10］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，以患病10年為新久之界，新病患者未治愈率（31.6%）遠(yuǎn)低于久病患者（68.4%），且病程越長，神經(jīng)病變的發(fā)生率就越高，足部缺血與感染的情況也更嚴(yán)重，故應(yīng)明辨病之新久。再論病之部位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足累及下肢，損害皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)及骨組織。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為形體、官竅各有其相對(duì)應(yīng)的臟腑，不同的臟腑有著不同的功能特點(diǎn)，這種差別又決定了殊異的治則治法［11］，如肺在體合皮，脾在體合肉，故皮膚、肌肉受損責(zé)之于肺、脾，法宜宣降肺氣、健運(yùn)脾土；肝在體合筋，腎在體合骨，故筋骨損傷應(yīng)從肝、腎論治，治當(dāng)補(bǔ)肝益腎。故臨床診治應(yīng)考慮病位特點(diǎn)與臟腑特性的不同。由此可見，通過辨病整體把握疾病全過程的變化規(guī)律，更有利于臨床診治糖尿病足。

2.4 辨人“因人制宜”是中醫(yī)診斷學(xué)的重要思想，對(duì)“人”的辨識(shí)貫穿中醫(yī)診斷的始末。疾病的發(fā)生、發(fā)展往往因人而異，因此，通過辨識(shí)“人”，辨析其對(duì)疾病的易感性尤為重要。

老年人群五臟氣衰，氣血生化乏源，經(jīng)脈失之濡養(yǎng)，且氣虛則無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，血行滯澀，經(jīng)脈為之不利，日久為病，現(xiàn)代研究表明老年人群組織修復(fù)能力較差，其糖尿病足的發(fā)病率與年齡的增長呈正相關(guān)［12］，故老年糖尿病足患者的防治應(yīng)以和調(diào)氣血、疏利經(jīng)脈為要。就飲食結(jié)構(gòu)而言，實(shí)驗(yàn)證實(shí)載脂蛋白水平越高，糖尿病足血管損傷概率也越高［13］，所謂“高粱之變，足生大丁”，過食肥甘，耗傷脾胃，健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，變生此病，因而合理飲食，維持正常的血脂水平，是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。性別方面，男性更易罹患糖尿病足，其原因或與女性體內(nèi)雌激素對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用和對(duì)血管內(nèi)皮的修復(fù)作用相關(guān)［14］。在生活習(xí)慣方面，嗜煙、嗜酒均助陽傷陰，可致陰虛陽亢，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，部分研究也顯示缺乏運(yùn)動(dòng)所引起的高血糖、高血脂同樣是糖尿病足發(fā)病的一大誘因［15-16］。綜上所述，不同個(gè)體間糖尿病足的易感性均有差異，故防治可從年齡、飲食結(jié)構(gòu)、性別、生活習(xí)慣4個(gè)方面進(jìn)行區(qū)分與參考。

2.5 辨機(jī)“機(jī)”即疾病的“內(nèi)在機(jī)理”，病機(jī)是時(shí)刻演變的，辨機(jī)是明晰疾病內(nèi)在本質(zhì)的關(guān)鍵，亦是解決臨床診治糖尿病足的關(guān)鍵契機(jī)。括而言之，辨機(jī)有陰陽、邪正、氣機(jī)之分。

《諸病源候論·癰候》云：“消渴……多發(fā)癰疽……體虛熱而榮衛(wèi)痞澀故也”，此為病邪傷陰，虛火內(nèi)生，津虧液耗，表現(xiàn)為創(chuàng)面焮熱灼痛，皮膚干燥，故當(dāng)滋陰清熱、燮理營衛(wèi)。《外科通論》曰：“腫硬如饅，其色紫黯……由外寒深襲、血瘀凝滯而成”，此為病邪傷陽，寒凝脈道，氣血不暢，表現(xiàn)為膚溫下降，皮色紫暗，局部腫脹，故當(dāng)以溫陽散寒、活血通絡(luò)。辨機(jī)之陰陽是對(duì)病變屬性的精準(zhǔn)把握。疾病的轉(zhuǎn)歸與向愈取決于邪正相搏的結(jié)果。正氣受損，無以充養(yǎng)血脈，邪毒內(nèi)侵俾足部潰破不愈，是正不勝邪的表現(xiàn)；而氣血和調(diào)，皮色紅潤，肉芽組織逐漸覆蓋瘡面，此為正氣來復(fù)，邪不壓正的標(biāo)志。判別邪正之機(jī)對(duì)把握糖尿病足的預(yù)后有所助益。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，可知人之生機(jī)有賴氣之升降出入，氣的運(yùn)動(dòng)影響著生命活動(dòng)。而《馮氏錦囊秘錄》闡述本病多因“中氣必虛”所致，中氣虛則無以行津、行血，聚津而釀痰生濕，血滯而蘊(yùn)熱成毒。因此行氣補(bǔ)中當(dāng)貫穿糖尿病足治療之始終。再則“邪之所湊、其氣必虛”，正氣內(nèi)存則衛(wèi)外而為固，邪毒不可內(nèi)侵，正氣衰微則邪氣乘虛而入，故而正虛是糖尿病足發(fā)病的內(nèi)因，邪戀是糖尿病足發(fā)病的外由，診治時(shí)當(dāng)注意扶正以祛邪，祛邪以安正。

3 結(jié)語

隨著時(shí)代的發(fā)展與生活方式的改變，糖尿病足已成為糖尿病患者的一種常見并發(fā)癥。面對(duì)臨床中紛雜的疾病相關(guān)信息，如何抽絲剝繭，精準(zhǔn)地找到病變本質(zhì)，掌握疾病發(fā)展趨勢，明晰其與個(gè)體的聯(lián)系，是診治的重點(diǎn)與難點(diǎn)。結(jié)合“五辨”思維，整體、動(dòng)態(tài)、靈活地認(rèn)識(shí)糖尿病足，全方面、多層次地辨析糖尿病足的細(xì)微表現(xiàn)，既提高了診斷的準(zhǔn)確性，擴(kuò)大了診斷的覆蓋面，更豐富了糖尿病足中醫(yī)診治的理論框架，為本病臨床診治提供了新思路。