張 婷,陳 俊,吳廣文,*
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院,福建福州 350122;2.福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建福州 350122)
骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病,好發(fā)于中老年人群,病理表現(xiàn)以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨組織纖維化、裂縫、潰瘍、脫失且伴有新骨形成為主,以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀[1-2]。目前已發(fā)展成為世界第四大致殘疾病,據(jù)估計(jì),到2030年我國將有4億骨關(guān)節(jié)炎患者,尋找有效治療方法將成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛會(huì)導(dǎo)致皮肉和筋骨失去濡養(yǎng),此為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病基礎(chǔ),稱之為“本痿”,與脾虛、痰濕、血瘀等各種病理因素相互夾雜,外在表現(xiàn)為“不榮則痛、不通則痛”,此為“標(biāo)痹”。因此,筆者基于骨關(guān)節(jié)炎“本痿標(biāo)痹”的核心病機(jī)[4],提出骨關(guān)節(jié)炎“內(nèi)養(yǎng)外休”的治療原則。
根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。風(fēng)寒濕邪入侵是其外在病因,肝腎虧虛作為該病的內(nèi)在病因則更為重要。腎者先天之本,主藏精,主骨,能生髓充骨,濡養(yǎng)筋骨,腎虧不能主骨,發(fā)為骨痹;肝主筋,膝乃“宗筋之聚”,“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,肝血虧虛,筋脈濡養(yǎng)不足,筋不束骨,膝關(guān)節(jié)運(yùn)行不利?!督饏T要略心典》曰:“厲節(jié)者,蓋非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨”,故當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為先。然“少陽者肝之表,肝候筋,筋會(huì)于骨,是少陽之氣所榮,故言主于骨”“少陽循行于骨,主骨生病”,因此腎精肝血互化也與“少陽主骨”息息相關(guān)[5]。若脾虛無以濡養(yǎng)四肢皮肉、筋脈骨髓,也會(huì)導(dǎo)致不榮則痛,故補(bǔ)脾健脾可發(fā)揮后天滋先天之功用?;谝陨咸岢鰞?nèi)養(yǎng)以治的相關(guān)論點(diǎn)。
1.1 骨關(guān)節(jié)炎與“腎藏精,主骨生髓”理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎藏精,主骨生髓”,頗多骨病責(zé)之于腎。腎藏精,精生髓,所以髓者為精之所化生也,因此精足則髓足,而髓在骨內(nèi),故髓足則骨強(qiáng)?!端貑枴ゐ粽摗氛撌龉丘舻闹饕∫?yàn)椤澳I氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減”。骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等諸多疾病,內(nèi)因多見于腎精虧虛,導(dǎo)致骨髓干枯、失于濡養(yǎng),中醫(yī)多從補(bǔ)腎論治且療效確切。如記載于《備急千金要方》[6]中治療痹癥的常用方獨(dú)活寄生湯,首次將補(bǔ)腎方藥應(yīng)用于痹證的治療中,以獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨,使肝腎強(qiáng)而痹證愈。又如宋代《圣濟(jì)總錄》中載有骨痹6方,主要從腎臟虧虛進(jìn)行治療,組方以補(bǔ)腎填精藥物為主,比如鹿角膠丸、鹿茸天麻丸等,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎藥的君藥地位。
1.2 骨關(guān)節(jié)炎與“肝主筋,腎主骨”筋骨理論 許多醫(yī)家認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨,本在肝腎,因肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨失養(yǎng),終成痿證,因此大多文獻(xiàn)是以肝主筋、腎主骨為切入點(diǎn),結(jié)合中醫(yī)的筋骨理論進(jìn)行討論分析。肝主筋,為罷極之本,是運(yùn)動(dòng)機(jī)能的根本;腎為先天之本,其重要性更是不言而喻[7]。所以肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),就會(huì)導(dǎo)致筋脈拘攣,關(guān)節(jié)屈伸不利?;凇案沃鹘?,腎主骨”筋骨理論,以補(bǔ)腎柔肝為主,輔以祛風(fēng)活血為診療思路,以增強(qiáng)肝主筋、腎主骨的功能[8],使其筋骨堅(jiān)韌,關(guān)節(jié)滑利,更加有利于恢復(fù)和重塑其關(guān)節(jié)周圍筋骨均勻穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),從而減輕疼痛,延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,改善關(guān)節(jié)功能。由于骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病程相對(duì)較長,可能出現(xiàn)各種不同程度肝血虧虛的表現(xiàn),所以骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)柔肝而非疏肝。補(bǔ)腎則應(yīng)以補(bǔ)益腎精為主,使生骨之源不斷。如李志遠(yuǎn)[9]基于“肝主筋,腎主骨”筋骨理論研究的十味固骨湯,治療肝腎不足型骨關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果,且用藥安全性較高,值得臨床推廣。
1.3 骨關(guān)節(jié)炎與“少陽主骨”理論 相較于“腎主骨”之學(xué)說,“少陽主骨”學(xué)說則更為小眾?!吧訇栔鞴恰笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》從經(jīng)脈濡養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié),以及少陽經(jīng)秉受膽腑之剛氣等角度來進(jìn)行闡發(fā)?!澳I主骨”和“少陽主骨”這兩種學(xué)說分別論述了少陰腎臟主骨之形體和少陽經(jīng)脈主骨之功用,兩者陰陽相合、相互補(bǔ)充,在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中分別發(fā)揮著重要的協(xié)同作用[10]。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中言:“膽味苦,苦走骨,故膽主骨所生病;骨為干,其質(zhì)剛;膽為中正之官……,膽病則失其剛,故病及于骨……,骨必軟,其明證也?!备文懟楸砝?,肝之余氣生成膽汁并貯藏于膽內(nèi),在肝主疏泄、三焦通調(diào)水道的作用下,膽汁散于胃腸,分布并濡養(yǎng)全身各臟腑,各臟腑才能正常行使其功能,肝主筋、腎主骨的作用才能得以體現(xiàn)。因此當(dāng)膽腑發(fā)生病變時(shí),其“膽汁”不布四肢,則骨失所養(yǎng),膽病而失其剛,病及于骨[11]。施杞教授從少陽主骨論治骨關(guān)節(jié)炎,以圣俞湯為底方,輔以柴胡湯,旨在整體調(diào)和氣血,貫以少陽輸布和解,體現(xiàn)治療骨關(guān)節(jié)炎既需濡養(yǎng)又要疏通的“少陽主骨”理論[12]。
1.4 骨關(guān)節(jié)炎與“脾為后天之本”理論《傅青主女科》中論述了脾與骨之間的關(guān)系,即“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”,脾、腎先后天之氣相資互助,可使人精氣充足,同時(shí)充養(yǎng)骨髓,故而骨骼強(qiáng)健。如腎臟受損日久,殃及于脾,繼而導(dǎo)致氣血不充,骨枯髓減,形成骨??;或脾失健運(yùn),氣血化生乏源,后天充養(yǎng)不足,不能滋養(yǎng)先天,使腎精乏源,亦可致骨骼失養(yǎng),骨骼不堅(jiān),進(jìn)而發(fā)展為骨痿、骨痹、膝痹等骨性疾病。臨床中也發(fā)現(xiàn)脾虛患者的骨密度和骨質(zhì)量均下降,并且骨的結(jié)構(gòu)也遭到破壞[13]。脾失健運(yùn),氣血生化乏源,則四肢倦怠乏力,甚則肌肉萎軟,骨骼不堅(jiān)[14]。根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”的理論,補(bǔ)脾、健脾并重,使水谷精微布散全身,潤澤肌膚,滑利關(guān)節(jié),充養(yǎng)經(jīng)脈[15]?;诠顷P(guān)節(jié)炎本痿標(biāo)痹的病理特點(diǎn),在中醫(yī)辨證論治的理論指導(dǎo)下,根據(jù)具體病情各有偏重,在補(bǔ)益腎精的基礎(chǔ)上,偏于脾虛者,輔以補(bǔ)脾健脾。如劉健教授[16]在應(yīng)用補(bǔ)骨脂、桑寄生等補(bǔ)益腎氣的同時(shí),選用薏苡仁、茯苓等輔以補(bǔ)脾健脾。
外休充分體現(xiàn)骨傷科動(dòng)靜結(jié)合的原則,通過借助外力更好促進(jìn)藥物局部吸收,同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng),進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。包括使用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)寒濕等藥物使瘀祛新生,以養(yǎng)血和營來實(shí)其腠理達(dá)到外養(yǎng)的目的;也包括使用理療等方式改善血液循環(huán)以延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,促進(jìn)藥物吸收,使藥物更好的發(fā)揮局部作用,改善關(guān)節(jié)功能;結(jié)合制動(dòng)共同促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
2.1 外養(yǎng) 當(dāng)經(jīng)脈失養(yǎng)、血脈瘀積導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通時(shí),則可引起關(guān)節(jié)、筋骨的酸痛,發(fā)為骨關(guān)節(jié)炎?;颊咭蚋文I虧虛、腠理空虛,更易感受風(fēng)寒濕邪,從而出現(xiàn)痹證。外養(yǎng)通過養(yǎng)血活血兼祛風(fēng)通絡(luò),以養(yǎng)血和營實(shí)其腠理。在朱坤福等[17]探究的中醫(yī)外治骨關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律中,發(fā)現(xiàn)使用頻率靠前的是威靈仙、伸筋草、獨(dú)活、透骨草等具祛風(fēng)寒濕作用的藥物,其次是桃仁和紅花等活血化瘀藥,配伍當(dāng)歸、川芎等以養(yǎng)血活血。祛風(fēng)寒濕藥配合養(yǎng)血活血藥,祛風(fēng)、散寒、除濕的同時(shí)又使瘀去新生,以養(yǎng)血和營來實(shí)其腠理,從而達(dá)到外養(yǎng)的功效。
2.2 理療 中醫(yī)理療運(yùn)用整體觀念和辨證論治,應(yīng)用熏洗法結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療、藥熨治療、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療。其可通過加速病灶血液和淋巴液循環(huán),既能使藥物分子更易透達(dá)關(guān)節(jié)腔,促進(jìn)藥物吸收,使祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)之藥效更易作用于體內(nèi),從而有效緩解臨床癥狀,延緩關(guān)節(jié)退變以助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng);又可直接改善關(guān)節(jié)活動(dòng),消除局部癥狀,保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)且安全性高。還可結(jié)合膏藥、貼敷等方法促進(jìn)藥物吸收,更好地發(fā)揮藥物療效。因此充分發(fā)揮中醫(yī)理療的治療優(yōu)勢(shì),完善中醫(yī)理療的治療機(jī)制是今后努力的工作方向。如MIN等[18]通過探究海桐皮湯熏蒸和推拿療法對(duì)肌腱骨愈合的影響,發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合推拿療法能夠在不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的情況下,并相較于常規(guī)康復(fù)治療,能夠更快地改善關(guān)節(jié)功能。
2.3 制動(dòng) 中醫(yī)骨傷科提倡四大治療原則:動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治以及醫(yī)患合作[19]。其中動(dòng)靜結(jié)合為第一大原則,動(dòng)即功能鍛煉,靜即固定休息。其思想淵源最早要追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“骨屬屈伸”及“谿谷屬骨”理論。傷者在自然狀態(tài)下的活動(dòng)可以刺激其引起患處骨關(guān)節(jié)的微動(dòng),正確且合理地控制患者活動(dòng)幅度,能夠促使患處骨關(guān)節(jié)的微動(dòng)刺激維持在一個(gè)良性的活動(dòng)范圍之內(nèi),從而產(chǎn)生一種促進(jìn)患處骨關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響效應(yīng)。在骨關(guān)節(jié)炎的治療中,制動(dòng)正是參考這一原則。制動(dòng)不是制止其運(yùn)動(dòng),而是使患處的活動(dòng)度控制在合理的范圍,使患處既保持相對(duì)靜止的狀態(tài),減輕患者痛苦,同時(shí)考慮骨關(guān)節(jié)炎處的新陳代謝及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。這種診治方法主要是在傳統(tǒng)中醫(yī)解剖學(xué)知識(shí)及人體基本理論的指導(dǎo)下,經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)形成的。需要強(qiáng)調(diào)的是,骨關(guān)節(jié)炎患者制動(dòng)治療需結(jié)合其病情的具體階段及癥狀來進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,恢復(fù)期可以根據(jù)恢復(fù)程度進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng),而在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)應(yīng)保持靜止固定休息,避免因運(yùn)動(dòng)過量而加重疼痛。
本文提出骨關(guān)節(jié)炎的治療原則——內(nèi)養(yǎng)外休。內(nèi)養(yǎng)肝、脾、腎,充養(yǎng)少陽經(jīng)脈,以強(qiáng)筋、壯骨、榮血脈,筋骨堅(jiān)韌,血脈充盈,則有利于重塑關(guān)節(jié)周圍筋骨平衡的狀態(tài)。外休通過外養(yǎng)、理療既能溫煦肌膚、活血除痹、實(shí)其腠理,還能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,消除局部癥狀,動(dòng)靜結(jié)合共同促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。內(nèi)外兼調(diào)的方法,為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新的理論支撐,同時(shí)也為其他疾病的治療提供新思路。