李素敏，施夢云，章 均，黃 瑤，董麗莉，高艷梅，

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

不孕癥是指因多種病因引起的一種生育障礙狀態(tài)［1］。輸卵管因素、排卵障礙、子宮因素、內(nèi)膜因素、卵巢儲備功能下降是引起女性不孕因素，其中輸卵管因素不孕占82.1%［2］。因此在臨床不孕癥的治療過程中，輸卵管性疾病的治療尤其重要。盆腔炎性疾病史是引起輸卵管炎性不孕的主要原因之一，若盆腔炎性疾病失治誤治，長期不愈，盆腔長期處于慢性炎癥環(huán)境，導(dǎo)致輸卵管管腔狹窄堵塞，嚴(yán)重者可與周圍組織發(fā)生致密粘連，引起輸卵管拾卵及輸送受精卵的功能異常，引起女性不孕癥的發(fā)生［3］。前期研究發(fā)現(xiàn)，少腹逐瘀湯對盆腔炎性大鼠的治療效果與康婦消炎栓的治療效果類似［4］，本研究結(jié)合多年的臨床實踐及前期研究，觀察少腹逐瘀湯不同的灌腸時間和療程對臨床療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］中有關(guān)不孕及盆腔炎性疾病后遺癥的相關(guān)內(nèi)容制定輸卵管炎性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①女性無避孕性生活至少12個月而未孕者；②經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（HSG）檢查發(fā)現(xiàn)至少一側(cè)輸卵管不通或通而不暢；③反復(fù)下腹部墜脹、疼痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇，或盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作；④婦科檢查：子宮活動受限或粘連固定，或子宮至少一側(cè)出現(xiàn)增厚，或呈條索狀增粗；或觸及囊性包塊；壓痛陽性。疾病診斷：以上①②項必備，③④項中各至少滿足其中一項，即可診斷。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］中關(guān)于寒濕瘀滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：婚久不孕（≥1年）；下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛，得溫痛減；帶下量多，色白質(zhì)??；②次癥：月經(jīng)量少；月經(jīng)錯后；經(jīng)行腹痛；經(jīng)色暗或夾血塊；形寒肢冷；大便稀軟或溏瀉；③舌脈：舌質(zhì)暗淡，可見瘀點、瘀斑，苔白或膩；脈沉滑或沉澀。以上婚久不孕必備，余項至少加主癥1項、次癥3項，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②22～40歲育齡期女性；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①配偶生殖功能及精液異常；②先天性畸形或遺傳因素所致的不孕；③合并有子宮、卵巢器質(zhì)性病變（子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、卵巢囊腫等）及內(nèi)分泌失調(diào)者（排卵異常、卵巢儲備功能低下、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等），除盆腔炎性疾病后遺癥以外的其他急、慢性炎癥性疾病（如急慢性闌尾炎等）；④合并有嚴(yán)重的結(jié)直腸病變，不適合灌腸者；⑤對研究藥物過敏或不耐受者；⑥合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患或有結(jié)核病史者；⑦行手術(shù)治療后，雙側(cè)輸卵管仍不通者。

1.5 一般資料 選取2020年1月—2020年7月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診的寒濕瘀滯型輸卵管炎性不孕患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純手術(shù)組、手術(shù)＋術(shù)前灌腸組、手術(shù)＋術(shù)后灌腸組和手術(shù)＋術(shù)前術(shù)后灌腸組各30例。4組年齡、不孕年限、不孕類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 單純手術(shù)組 行“宮腹腔鏡探查＋雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)”治療。手術(shù)時間：月經(jīng)干凈3～7 d，經(jīng)凈后禁止性生活。手術(shù)操作：在腹腔鏡下觀察盆腔及輸卵管情況，對于盆腔粘連者行盆腔粘連松解術(shù)；對于傘端粘連者行輸卵管成形術(shù)，切開粘連部位的漿膜面，擴(kuò)張傘端開口，并縫合固定；傘端閉鎖者分離粘連后行輸卵管傘端造口術(shù)，并以3-0號可吸收線縫合漿膜層固定，使之外翻。最后行腔鏡下輸卵管通暢性檢查，順利推注20 mL美藍(lán)液體無阻力、無返流，腹腔鏡下見傘端有美藍(lán)液體流出為輸卵管通暢。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療。

2.1.2 手術(shù)＋術(shù)前灌腸組 予術(shù)前灌腸聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)治療。灌腸方少腹逐瘀湯藥物組成：生蒲黃18 g，當(dāng)歸18 g，炒五靈脂（包煎）12 g，沒藥12 g，川芎12 g，赤芍12 g，炒小茴香6 g，干姜6 g，延胡索6 g，肉桂6 g。灌腸治療于月經(jīng)第5天后進(jìn)行，10 d為1個療程，月經(jīng)期停藥，連續(xù)灌腸3個療程（3個月經(jīng)周期），療程結(jié)束轉(zhuǎn)經(jīng)后進(jìn)行“宮腹腔鏡探查＋雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)”，治療前3個月禁止使用其他藥物治療，且術(shù)前灌腸3個療程期間絕對避孕。

2.1.3 手術(shù)＋術(shù)后灌腸組 予宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后灌腸治療?！皩m腹腔鏡探查＋雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)”后第7天開始第1療程灌腸，10 d為1個療程，第2、3療程分別在下次月經(jīng)第5天開始進(jìn)行，連續(xù)灌腸3個療程（3個月經(jīng)周期）。

2.1.4 手術(shù)＋術(shù)前術(shù)后灌腸組 予宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)前術(shù)后灌腸治療。術(shù)前予中藥灌腸，于月經(jīng)第5天后進(jìn)行，10 d為1個療程，月經(jīng)期停藥，連續(xù)灌腸3個療程（3個月經(jīng)周期），療程結(jié)束轉(zhuǎn)經(jīng)后行手術(shù)治療，“宮腹腔鏡探查＋雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)”后第7天開始第1療程灌腸，10 d為1個療程，第2、3療程分別在下次月經(jīng)第5天開始進(jìn)行，連續(xù)灌腸3個療程（3個月經(jīng)周期）。

所有患者均指導(dǎo)術(shù)后1月避孕，轉(zhuǎn)經(jīng)后即可試孕，如遇妊娠則停藥觀察。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 妊娠情況觀察 隨訪術(shù)后3個月經(jīng)周期的妊娠情況，計算妊娠率。

2.2.2 中醫(yī)證候積分評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］及《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］制定，觀察4組未妊娠患者治療前后中醫(yī)證候積分變化，結(jié)合臨床宮內(nèi)妊娠情況進(jìn)行臨床綜合判定，治療結(jié)束后若妊娠者，中醫(yī)證候判定為痊愈。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］及結(jié)合臨床實際情況擬定。①痊愈：妊娠，或治療后臨床癥狀消失，積分值減少≥95%；②顯效：未妊娠，但癥狀明顯消失，積分值減少≥70%，＜95%；③有效：未妊娠，但癥狀有所消失，積分值減少≥30%，＜70%；④無效：未妊娠，且癥狀改善或有加重，積分值減少＜30%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩樣本均數(shù)采用t檢驗，多組均數(shù)之間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 病例完成情況 研究過程中，手術(shù)＋術(shù)前灌腸組和手術(shù)＋術(shù)后灌腸組各失訪1例，實際完成29例；手術(shù)＋術(shù)前術(shù)后灌腸組失訪1例，術(shù)中合并其他治療手段排除1例，實際完成28例。

3.2 4組療效比較見表2。

表2 4組療效比較［例（%）］

3.2 4組妊娠情況比較見表3。

表3 4組妊娠情況比較

3.3 4組未妊娠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較見表4。

表4 4組未妊娠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表4 4組未妊娠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與單純手術(shù)組比較，2）P＜0.05；與手術(shù)＋術(shù)前術(shù)后灌腸組比較，3）P＜0.05。

組別單純手術(shù)組手術(shù)＋術(shù)前灌腸組手術(shù)＋術(shù)后灌腸組手術(shù)＋術(shù)前術(shù)后灌腸組治療后9.04±0.581）5.84±0.451）2）3）5.56±0.871）2）3）3.53±0.661）2）例數(shù)28 25 25 17治療前15.86±0.52 16.36±0.28 15.96±0.66 16.47±0.32

4 討論

不孕癥乃當(dāng)今社會的難題，有研究表明，引起女性不孕癥發(fā)生的主要因素為輸卵管因素，約占繼發(fā)性不孕的40%～60%［7］。西醫(yī)認(rèn)為輸卵管炎性不孕的發(fā)生是因輸卵管結(jié)構(gòu)及功能的損傷引起妊娠障礙性疾病，輸卵管炎性不孕的發(fā)生多因盆腔炎性疾病引起，長期反復(fù)的慢性炎癥感染影響輸卵管及其周圍組織，導(dǎo)致輸卵管組織形態(tài)發(fā)生異常，拾卵及輸送卵子功能異常，最終引起女性不孕。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管炎性不孕的病因病機(jī)不外乎寒濕、血瘀、氣滯、濕熱，且認(rèn)為“瘀”為主要病因?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首次提出了婦人不孕多因瘀血形成，阻滯胞宮脈絡(luò)引起，曰：“謂主婦人多無子，因無子者多系沖任瘀血，瘀去自能有子也”，也提出了在治療上應(yīng)以祛瘀為治療原則。少腹逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具有活血祛瘀、溫經(jīng)散寒止痛的作用，為治療因瘀血阻滯，瘀阻胞宮脈絡(luò)，沖任損傷所致女性不孕的常用方。

本研究中少腹逐瘀湯灌腸方倍原方藥量而成，與口服方藥量的組成有所差別。中藥灌腸法是指中藥通過直腸給藥直接作用到治療部位，通過直腸黏膜吸收，無需經(jīng)過肝臟代謝即可以產(chǎn)生治療效果，避免了口服藥物經(jīng)過肝臟代謝后藥量減少的情況發(fā)生，提高了有效利用度［8］。本研究選擇中藥灌腸為給藥方式，盆腔與直腸相鄰，中藥直接作用病變部位，提高了藥物利用度，從而提高了臨床療效。

研究結(jié)果表明，少腹逐瘀湯灌腸療法聯(lián)合手術(shù)治療及單純手術(shù)組對于寒濕瘀滯型輸卵管炎性不孕的臨床證候、妊娠率及臨床綜合療效均有改善，少腹逐瘀湯聯(lián)合手術(shù)治療優(yōu)于單純手術(shù)組；灌腸無論是術(shù)前進(jìn)行或術(shù)后進(jìn)行，2種治療方案無明顯差異，臨床療效相當(dāng)；術(shù)前術(shù)后均灌腸的方案在改善臨床綜合療效上效果優(yōu)于其他2組灌腸方案，考慮灌腸時間的長短可影響臨床療效。

少腹逐瘀湯聯(lián)合宮腹腔鏡治療改善臨床證候的效果優(yōu)于單純手術(shù)，腔鏡手術(shù)過程中可以直接觀察到盆腔情況，根據(jù)術(shù)中情況解除盆腔粘連狀態(tài)，恢復(fù)輸卵管走形，緩解因盆腔粘連、瘢痕及盆腔充血導(dǎo)致的慢性盆腔痛、下腹部墜脹等，聯(lián)合少腹逐瘀湯灌腸后，癥狀改善明顯優(yōu)于單純手術(shù)組。并且術(shù)前、術(shù)后均用藥改善臨床癥狀效果最佳，單純術(shù)前灌腸可改善術(shù)前盆腔微環(huán)境，減輕盆腔粘連，改善炎癥環(huán)境，有利于術(shù)后的恢復(fù)；術(shù)后用藥對于手術(shù)過程中再次引起的損傷及預(yù)防術(shù)后再粘連具有一定的治療作用，但是兩種灌腸方案對臨床癥狀的改善無明顯差異，而術(shù)前、術(shù)后均灌腸改善臨床癥狀最優(yōu)，因藥物長期作用于盆腔，可持續(xù)改善盆腔微循環(huán)，大大提高臨床療效。

但是在本研究過程中，少腹逐瘀湯是如何改善盆腔瘀血狀態(tài)，防止盆腔再粘連，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。