耿雪姣，王華枝，賈英華，李 蒙，曹 雨，賈 姍

（1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，北京，100049；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，北京，100049）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，糖尿病已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病之一。由于糖尿病疾病的特點(diǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生，患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。老年患者跌倒多數(shù)是由于糖尿病相關(guān)因素引起，影響到了患者的正常生活狀態(tài)，情況嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致傷殘甚至死亡［1］。因此，加強(qiáng)老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理，提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，預(yù)防跌倒的發(fā)生，是老年患者護(hù)理工作的重要組成部分［2］。

老年糖尿病是老年人內(nèi)分泌代謝性疾病中最常見的終身性疾病，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，老年糖尿病患者也越來越多，很多老年人都會(huì)因糖尿病合并慢性并發(fā)癥等原因而發(fā)生跌倒。65歲以上的老年人每年約有1/3的人跌倒1次或多次，并且跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加［3］。因此，為了減少老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生，應(yīng)分析跌倒發(fā)生的原因，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，保證老年糖尿病患者的生命安全，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。

1 跌倒的原因

1.1 自身因素

1.1.1 生理因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各組織器官功能減退、身體虛弱、反應(yīng)能力差、肢體不靈活、視力差、以往跌倒史、維生素D攝入不足、自身抵抗能力差等多種因素都增加了老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，＞65歲的住院患者，年齡越大，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高［4］。其次，骨質(zhì)疏松也是糖尿病多種并發(fā)癥之一。有研究［5］表明，女性絕經(jīng)期后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)疏松增生，易引起跌倒，女性跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2倍。此外，老年性肌少癥也是跌倒的常見原因。肌肉減少癥是隨著年齡的增加而出現(xiàn)的肌肉量減少、功能力量下降的疾病，不僅增加老年人的跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，還增加了老年人的死亡率，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量［6］。

1.1.2 病理因素：老年糖尿病患者合并慢性并發(fā)癥也是發(fā)生跌倒的重要因素之一。包括，糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病血管病變、糖尿病腎病、糖尿病合并高血壓等，其中糖尿病周圍血管病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。有研究［7］表明，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，淺感覺受損，下肢失去平衡導(dǎo)致跌倒，各類骨折、關(guān)節(jié)、脊椎疾病慢性疼痛活動(dòng)受限導(dǎo)致跌倒。

1.2 環(huán)境因素

有研究［8］報(bào)道，65歲以上的老年人發(fā)生跌倒，其中約51%與環(huán)境因素有關(guān)。楊清云等［9］研究表明，不良的居家環(huán)境易引發(fā)跌倒，如地面不平整、東西擺放雜亂、夜間照明不足和浴室缺少防滑墊等均可能增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，Kallin等［10］研究表明，衛(wèi)生間地面潮濕且無扶手、穿不合適的鞋子都會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn)。

1.3 藥物因素

糖尿病是一種代謝性疾病，也是終身性疾病。大部分老年糖尿病患者都會(huì)合并慢性并發(fā)癥，需要口服的藥物較多，因此發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)就越大。有文獻(xiàn)［11］報(bào)道，服用5種及以上藥物的老年人跌倒發(fā)生率為44.12%，跌倒致中度以上傷害的占66.67%。某些藥物因其作用機(jī)制更易導(dǎo)致服藥患者發(fā)生跌倒。例如長(zhǎng)期服用擴(kuò)血管藥、降糖藥和鎮(zhèn)靜催眠藥，可使患者因出現(xiàn)低血壓、低血糖、注意力不集中等癥狀而發(fā)生跌倒［12］；服用止痛藥、非甾體抗炎藥也可使患者因出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈而發(fā)生跌倒［13］。

1.4 心理因素

糖尿病是一種終身性疾病，相關(guān)慢性并發(fā)癥較多，多數(shù)老年糖尿病患者對(duì)疾病預(yù)后及并發(fā)癥預(yù)防缺乏足夠的認(rèn)知，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)治療和血糖控制產(chǎn)生不利影響，這些負(fù)性情緒會(huì)分散老年人的注意力。也有研究［14］表明，老年人的注意力會(huì)受到不穩(wěn)定情緒的影響，一旦注意力被削弱，就會(huì)使老年人對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的感知能力和反應(yīng)能力降低，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分老年糖尿病患者恐懼跌倒。因此，應(yīng)該重視和加強(qiáng)老年人心理支持，緩解老年患者的負(fù)面情緒，特別是合并焦慮、抑郁的老年患者［15］。

1.5 其他因素

1.5.1 體位的改變：老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，自身免疫力減弱，導(dǎo)致老年人長(zhǎng)期臥床，突然改變體位（如：坐起、下地等）都會(huì)增加跌倒的發(fā)生。有研究［16］表明，體位變化導(dǎo)致的跌倒高達(dá)46.4%。老年人在上廁所時(shí)，因?yàn)楸忝囟讕鶗r(shí)間較長(zhǎng)，突然直立也會(huì)發(fā)生跌倒。此外，坐著時(shí)間過長(zhǎng)，突然站立，會(huì)導(dǎo)致一過性體位性低血壓，一過性腦供血不足，都會(huì)引起跌倒的發(fā)生。老年糖尿病患者長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)出現(xiàn)雙腳發(fā)麻，如果不及時(shí)變換體位也會(huì)引起跌倒的發(fā)生。

1.5.2 跌倒發(fā)生的時(shí)間：跌倒一般發(fā)生在晨起和夜間。有文獻(xiàn)［17］表明，47.37%的跌倒發(fā)生在晚24：00至早8：00至早8：00，31.58%發(fā)生在16：00至22：00。由于老年糖尿病患者伴有多飲、多食、多尿癥狀，通常會(huì)夜間去廁所，但又不愿意麻煩家人，因?yàn)榄h(huán)境光線較暗，增加了發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者在晨起起床時(shí)易發(fā)生低血壓，也是導(dǎo)致發(fā)生跌倒的原因。此外，老年糖尿病患者晨起也易發(fā)生低血糖反應(yīng)，也可導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

1.5.3 跌倒發(fā)生的地點(diǎn)：有研究［17］顯示，47.37%的跌倒發(fā)生在衛(wèi)生間，其次是床邊36.84%，在者是走廊及樓道。由于家屬對(duì)防跌倒意識(shí)不強(qiáng)，患者常獨(dú)自一人去廁所時(shí)，此時(shí)很容易跌倒。此外，老年患者在床邊準(zhǔn)備下地時(shí)，沒有人攙扶，也會(huì)造成跌倒的發(fā)生。因此，老年糖尿病患者在去衛(wèi)生間和進(jìn)行床邊移動(dòng)時(shí)，應(yīng)該做好陪護(hù)，以防跌倒的發(fā)生。

2 預(yù)防跌倒的措施

2.1 預(yù)防疾病引起的跌倒

應(yīng)指導(dǎo)老年糖尿病患者積極控制血糖、血壓以減少或減慢慢性并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)降低老年糖尿病患者發(fā)生跌倒起到至關(guān)重要的作用。骨質(zhì)疏松是糖尿病患者臨床常見的并發(fā)癥之一。有研究［18］表明，骨質(zhì)疏松可能增加2.17倍跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有51%的可能發(fā)生跌倒。因此，老年糖尿病患者應(yīng)該多食富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)和日照，不吸煙，不飲酒，適當(dāng)進(jìn)行太極拳、走路、室內(nèi)或庭院內(nèi)活動(dòng)。及時(shí)治療可能引起跌倒的疾病，如白內(nèi)障等。此外，應(yīng)告知老年糖尿病患者及家屬定期到醫(yī)院進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，避免合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變而引起跌倒的發(fā)生。應(yīng)指導(dǎo)老年糖尿病患者穿寬松淺色的襪子，穿合適的鞋，走路時(shí)間不宜太久，用溫水洗腳等，積極預(yù)防糖尿病足引起的跌倒。老年肌少癥也是跌倒的常見原因。有研究［19］表明，可以通過及時(shí)的護(hù)理干預(yù)增加患者的跌倒效能感，對(duì)效能感較低的老年人可以實(shí)施不同的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其如何防范跌倒，鼓勵(lì)其積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加活動(dòng)鍛煉，減緩肌肉減少癥帶來的運(yùn)動(dòng)功能影響，通過增加患者的跌倒效，能減緩肌肉減少癥狀對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響。此外，糖尿病合并視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)控制血糖、血壓和血脂，延緩病變進(jìn)展，以減少跌倒的發(fā)生。

2.2 正確、合理使用藥物

老年糖尿病患者合并的并發(fā)癥較多，口服藥物種類也較多。老年糖尿病患者口服降糖藥，外出時(shí)應(yīng)攜帶糖塊。注射胰島素的患者，要掌握正確注射胰島素的方法，劑量應(yīng)準(zhǔn)確，在注射胰島素期間切忌運(yùn)動(dòng)。此外，要按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以避免發(fā)生低血糖而引起跌倒。對(duì)于口服降壓、利尿藥的老年糖尿病患者，應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)患者不要自行增減藥物。告訴醫(yī)生正在服用的藥物，依據(jù)病情盡量減少可能引起跌倒的藥物種類或劑量。

2.3 改善環(huán)境因素

房間內(nèi)物品應(yīng)擺放整齊，通道內(nèi)不要放物品以免阻礙走路。房間布局應(yīng)合理，要有充足的照明設(shè)備，要備有小夜燈。地面應(yīng)平坦，保持地面干燥。走廊、樓梯處、衛(wèi)生間及浴室要安裝扶手。衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)防滑墊。合并糖尿病足的患者應(yīng)穿合適的鞋襪，合適的衣服、褲子。通過對(duì)環(huán)境的干預(yù)，可以減少老年人約30～50%的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［8］。

2.4 加強(qiáng)心理支持

老年糖尿病患者往往知道糖尿病是終身疾病，尤其是注射胰島素的患者，覺得長(zhǎng)期使用胰島素會(huì)產(chǎn)生依賴性，從而導(dǎo)致情緒低落、沮喪。應(yīng)該告訴患者糖尿病雖然是不可治愈，但是糖尿病是可以控制的，胰島素并不會(huì)產(chǎn)生依賴性。只要血糖得到控制，胰島素是可以逐漸減量的，甚至可以停止注射。部分老年患者不愿意麻煩其他人，事事親力親為，這樣可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。告訴患者家屬朋友應(yīng)多給予家庭支持，讓患者知道來自家庭成員的關(guān)心。此外，部分老年患者可能對(duì)跌倒產(chǎn)生畏懼心理，導(dǎo)致其行動(dòng)過分小心，緊張或出現(xiàn)不行動(dòng)等情況，反而增加跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，應(yīng)該重視和加強(qiáng)老年人心理支持，降低老年患者害怕跌倒的負(fù)面情緒，特別是合并焦慮、抑郁的老年患者［15］。

2.5 開展健康宣教

有證據(jù)表明，對(duì)老年患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育可以降低其跌倒發(fā)生率［21］。向患者家屬講授跌倒的不良后果以及預(yù)防跌倒的措施；提醒糖尿病合并并發(fā)癥的患者上、下樓梯時(shí)要扶扶手，要穿合適的衣服和鞋襪；告訴患者合理的運(yùn)動(dòng)方式和飲食方式有助于控制血糖，切忌盲目開展運(yùn)動(dòng)；告訴患者起床時(shí)動(dòng)作要慢，切勿快速起床；夜間去衛(wèi)生間要有家屬陪同，要增加患者和家屬的安全意識(shí)。

3 小結(jié)

導(dǎo)致老年糖尿病患者跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果，跌倒的危險(xiǎn)與其年齡、疾病的嚴(yán)重程度、心理因素、藥物因素等關(guān)系密切，通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)心理護(hù)理及防跌倒安全教育、改善患者周圍環(huán)境、加強(qiáng)用藥安全管理、增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒意識(shí)等多方面及早干預(yù)，可顯著降低老年患者跌倒的發(fā)生率，保障患者的生命安全［6］，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。在分析老年糖尿病患者跌倒的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)該面向所有老年糖尿病患者以及家屬開展預(yù)防跌倒的教育工作，培養(yǎng)老年糖尿病患者的跌倒意識(shí)，盡量減少和避免跌倒的發(fā)生，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。