王芬，徐海，俞同福

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批文編號(hào)：2021-SR-238?；颊吲?，64 歲，近三個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)干咳不適，無(wú)咳痰咯血、無(wú)胸悶氣短及胸痛，2021年5月12日至海安市中醫(yī)院查胸部CT提示氣管內(nèi)結(jié)節(jié)。

2021年5月21日患者因“反復(fù)干咳不適三月余”至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸及危重醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步就診。平掃及增強(qiáng)CT (2021 年5 月21 日)示：主氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，以寬基底與氣管后壁相接，大小約1.1 cm×0.7 cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)肺MRI (2021 年5 月27 日)示：主氣管內(nèi)短T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)結(jié)節(jié)(圖1A、1B)，寬基底與氣管后壁相接，大小約1.2 cm×0.8 cm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)早期明顯強(qiáng)化(圖1C)，強(qiáng)化程度同血管(圖1D)，后持續(xù)明顯強(qiáng)化(圖1E)，高于主動(dòng)脈強(qiáng)化程度，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值不低(圖1F)，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve，TIC)呈速升-下降型(圖1G)。

因檢查提示氣管內(nèi)病變血供十分豐富，氣管鏡下介入治療易出現(xiàn)大出血窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診結(jié)果，建議至胸外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。遂于2021 年5 月28 日至胸外科手術(shù)治療。

2021年5月31日在胸腔鏡下行氣管腫瘤切除重建術(shù)及淋巴結(jié)采樣，術(shù)中氣管鏡探查：腫瘤位于主支氣管，隆突上方2 cm，蒂部寬約0.6 cm，突入管腔，包膜尚完整，腔鏡下探查腫物未侵犯氣管外膜及鄰近神經(jīng)組織。術(shù)后病理：(氣管腫物)小圓細(xì)胞腫瘤，腫瘤直徑約1.0 cm，切緣未見(jiàn)腫瘤累及。免疫組化：CK-Pan (-)，CK-L (-)，Syn (-)，CgA (-)，CD56 (-)，CK7(-)，S-100 (-)，Ki-67 (＜2%+)，SAM (+)，Calponin (+)，CD34(-)，CD31 (-)，符合血管球瘤(圖1H)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚可，于2021 年6 月29 日海安市中醫(yī)院檢查胸部CT 提示氣管未見(jiàn)明顯異常。

根據(jù)計(jì)劃，河北省按照“省級(jí)統(tǒng)籌、市縣實(shí)施，精準(zhǔn)幫扶、注重實(shí)效”原則，由石家莊市、唐山市等6個(gè)設(shè)區(qū)市組建21支支教團(tuán)隊(duì)，對(duì)口幫扶隆化縣、圍場(chǎng)縣、張北縣等10個(gè)深度貧困縣的農(nóng)村學(xué)校。各支教團(tuán)隊(duì)由各市城區(qū)優(yōu)質(zhì)中小學(xué)校的退休校長(zhǎng)和退休特級(jí)教師組成，同時(shí)從當(dāng)?shù)貛煼对盒＿x拔大學(xué)生志愿者，每位支教老校長(zhǎng)配備一名大學(xué)生志愿者，共同開(kāi)展支教工作。每個(gè)支教團(tuán)隊(duì)原則上每月深入支教學(xué)校一次，每次3至5天。

討論

既往文獻(xiàn)少有對(duì)氣管血管球瘤MR 表現(xiàn)報(bào)道，氣管血管球瘤MRI 信號(hào)同其他部位血管球瘤相仿，T1WI 呈等或低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，脂肪抑制T2WI 呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化[6]。本例氣管內(nèi)血管球瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR，脂肪抑制T2WI呈明顯高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC 值未見(jiàn)減低，早期病變強(qiáng)化程度與周圍動(dòng)脈血管強(qiáng)化程度較一致，后期信號(hào)仍高于周圍主動(dòng)脈血管，呈持續(xù)均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線(圖1G)反映病變與周圍血管及肌肉強(qiáng)化程度關(guān)系，病變強(qiáng)化程度以高于主動(dòng)脈強(qiáng)化程度為主。

中小企業(yè)獲得貸款的渠道主要來(lái)源于銀行存款，銀行主要以信用評(píng)級(jí)作為借貸的標(biāo)準(zhǔn)，但起步晚發(fā)展尚不健全的中小企業(yè)經(jīng)營(yíng)與財(cái)務(wù)狀況都比較差，為滿足銀行等金融機(jī)構(gòu)的借貸標(biāo)準(zhǔn)，往往虛報(bào)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)作假、偷稅漏稅，如此行為導(dǎo)致中小企業(yè)的信用度低，愈加陷入融資難的困境，這要求銀行為中小企業(yè)設(shè)置符合其發(fā)展?fàn)顩r的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，使中小企業(yè)在努力達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)不越出法律法規(guī)的邊界。中小企業(yè)自身更應(yīng)該加強(qiáng)信用建設(shè)，保證信息的透明度與可信度，建立健全信息披露機(jī)制，一方面在融資時(shí)提高自身的信用等級(jí)，另一方面樹(shù)立企業(yè)形象，為未來(lái)的發(fā)展提供保障。

世界衛(wèi)生組織將氣管血管球瘤分為良性、惡性和具惡性潛能的血管球瘤，以良性多見(jiàn)[4]。CT 表現(xiàn)多為氣管內(nèi)息肉樣結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，鈣化、空洞少見(jiàn)。MR及CT等影像學(xué)檢查有助于觀察病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。既往文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT檢查對(duì)氣管血管球瘤診斷價(jià)值較大，表現(xiàn)為氣管內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后可呈均勻明顯強(qiáng)化，亦可動(dòng)脈期表現(xiàn)為不均勻顯著強(qiáng)化，靜脈期病變持續(xù)強(qiáng)化并趨于均勻[5]。因CT 只能觀察某一時(shí)刻的病灶強(qiáng)化程度，缺乏一定特異性，故氣管血管球瘤與其他富血供腫瘤如類癌等鑒別較為困難，常需病理及免疫組化染色確診。謝軍等2017 年在《診斷病理學(xué)雜志》第27 期發(fā)表的《氣管血管球瘤1 例》一文中提示常規(guī)病理氣管血管球瘤細(xì)胞呈圓形或類橢圓形，可見(jiàn)均勻圓形或卵圓形的細(xì)胞核，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)在血管通道周圍巢狀模式排列；魏建國(guó)等2013 年在《中華結(jié)核和呼吸雜志》36期發(fā)表的《氣管血管球瘤二例》提及血管免疫組化中SAM、Calponin 等陽(yáng)性，CD34、Syn、CgA 陰性等具有診斷意義，與本例結(jié)果較一致。

血管球瘤是一種源自動(dòng)靜脈吻合處血管球體的間葉性腫瘤，全身各個(gè)部位均可發(fā)生，約占軟組織腫瘤的2%，因血管球體是一種與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的特殊平滑肌細(xì)胞，常見(jiàn)于真皮與皮下組織[1-2]，故好發(fā)于血管球體豐富的甲床下，皮膚以外部位如氣管、肺、胃等內(nèi)臟器官較罕見(jiàn)[1]。發(fā)生在氣管內(nèi)血管球瘤患者的臨床癥狀特異性不高，可有咳嗽、咯血、氣喘等不適表現(xiàn)，亦可無(wú)任何不適[3]。

涼州區(qū)：以建設(shè)節(jié)水型社會(huì)為抓手 深入推進(jìn)石羊河流域重點(diǎn)治理……………………………………………………… 閆志忠(5.63)

鑒別診斷：(1)類癌：邊界清晰的類圓形結(jié)節(jié)，病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化，邊緣可呈淺分葉，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度較周圍血管稍低，病變較大時(shí)可向腔外生長(zhǎng)，可伴有類癌綜合征(如陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、心動(dòng)過(guò)緩等)或異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征(如向心性肥胖、色素沉著等)等臨床表現(xiàn)[7]；(2)乳頭狀瘤：氣管腔內(nèi)形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，阻塞支氣管時(shí)可伴肺部阻塞性改變；(3)平滑肌瘤：多位于氣管下1/3 段后壁，包膜完整，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，偶可有缺血導(dǎo)致的囊變表現(xiàn)，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻，需與強(qiáng)化欠均勻的氣管血管球瘤鑒別；(4)神經(jīng)鞘瘤：通常為光滑界清的結(jié)節(jié)，易囊變、壞死，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。

綜上所述，氣管血管球瘤良性多見(jiàn)，惡性罕見(jiàn)，由于發(fā)病部位并不常見(jiàn)，且臨床癥狀特異性不高，易導(dǎo)致誤診或延遲診斷，由于氣管血管球瘤支氣管鏡檢可引起咯血等相關(guān)并發(fā)癥[7-8]，因其富血供特性，需與類癌、神經(jīng)鞘瘤等腫瘤進(jìn)行鑒別，術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR影像學(xué)評(píng)估有一定診斷價(jià)值。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。