肖立香，蘇云艷，伍夢雅

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京，210008）

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）由于創(chuàng)傷小、住院時間短和成功率高等特點，已成為急性Stanford B型主動脈夾層的重要治療方法［1］。TEVAR術(shù)后發(fā)生支架感染較少見，一旦發(fā)生感染，患者的死亡率極高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，主動脈支架感染發(fā)生率為0.5%～4.0%，感染后死亡率達20%～40%［2］。主動脈食管瘺（AEF）是一種很少見且極其兇險的疾病，發(fā)病率為0.01%～0.08%［3］。AEF主要由各種食道和主動脈疾病所引起，食道和主動脈之間出現(xiàn)異常通道，引起嚴重感染和上消化道出血，危及生命［4］。本文主要總結(jié)1例主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染并發(fā)食管瘺的患者圍術(shù)期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，61歲，2018年因主動脈夾層（StanfordB型）于南京鼓樓醫(yī)院行TEVAR。2020年2月患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，于外院抗感染治療。主動脈CTA提示：主動脈弓與降主動脈移行處前方縱隔內(nèi)混雜密度灶伴含氣影。PET-CT提示：主動脈弓周圍不規(guī)則軟組織灶伴中央?yún)^(qū)含氣陰影，考慮感染性病變可能，與鄰近食管關(guān)系密切。為進一步診治于2020年11月10日以“主動脈支架植入術(shù)后感染”收治入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓：117/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（左上肢），114/62 mm Hg（右上肢），144/63 mm Hg（左下肢），155/71 mm Hg（右下肢）。雙側(cè)橈動脈及雙側(cè)足背動脈均可觸及。疼痛評分0分。身高170 cm，體質(zhì)量72 kg，BMI為24.9?；颊吒哐獕翰∈?1年，口服降壓藥治療，血壓控制良好。腦梗病史11年，左側(cè)肢體留有后遺癥，左上肢及左下肢肌力均為Ⅲ級，右側(cè)肌力正常?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，積極控制感染。11月17日在全麻體外循環(huán)下行“升主動脈降主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)+主動脈弓部成形術(shù)+支架取出術(shù)+食管修補術(shù)”。手術(shù)時間11 h45 min，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流250 min，升主動脈阻斷142 min，深低溫停循環(huán)22 min。氣管插管31 h后拔除，術(shù)后第3天病情穩(wěn)定由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房，嚴密監(jiān)測病情，持續(xù)抗感染治療、營養(yǎng)支持及康復(fù)護理等，于術(shù)后40 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 移植物感染的護理：根據(jù)MAGIC標準［2］，患者滿足植入術(shù)3個月后發(fā)現(xiàn)血管移植物周圍積液及植入術(shù)7周后發(fā)現(xiàn)血管移植物周圍積氣并持續(xù)增加2個主要條件和體溫≥38℃，并排除其他感染可能1個次要條件，該患者確診為血管移植物感染。抗感染治療為主動脈血管移植物感染治療中基本環(huán)節(jié)，指南建議所有患者都應(yīng)抗感染治療［5］?；颊呷朐簳r查白細胞計數(shù)：10.4×109/L，體溫37.2℃。入院后立即遵醫(yī)囑給予患者注射用鹽酸萬古霉素1 000 mg靜脈滴注Q12 h/d、注射用美羅培南1 g靜脈滴注Q12 h/d抗感染治療。嚴密監(jiān)測體溫變化，患者入院第2天18點體溫38.9℃，遵醫(yī)囑予患者吲哚美辛栓50 mg肛塞1次，保證容量攝入，半小時后復(fù)測體溫38℃。經(jīng)過1周的抗感染治療，患者術(shù)前白細胞計數(shù)降至9.8×109/L，術(shù)前3天體溫維持在36.2～37.2℃。

2.1.2 評估支架對周圍氣管食管的影響：通過支氣管鏡、CT重建、電子胃鏡及上消化道碘水造影觀察患者的呼吸、肺部情況及食管情況?；颊咦蟆⒂覀?cè)支氣管各葉及各段管腔通暢，黏膜光滑，未見出血及新生物。雙肺少量炎癥，呼吸音稍粗糙，呼吸頻率16～18次/min，呼吸平穩(wěn)。胃鏡下見食管距門齒30 cm處有一隆起性病變，上消化道碘水造影未見明顯造影劑漏出，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進食低鹽軟爛易消化的食物，少量多餐。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 維持有效循環(huán)：術(shù)中長時間的缺血、缺氧，全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)血壓波動；血壓過低影響重要臟器血流灌注；血壓過高，易導(dǎo)致吻合口破裂、出血。術(shù)后需嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)改變［6］。監(jiān)測血清電解質(zhì)的改變，維持血清鉀：4.0～4.5 mmol/L，謹防發(fā)生惡性心律失常。患者術(shù)后8 d并發(fā)快速房顫，心率170次/min，遵醫(yī)囑使用鹽酸胺碘酮注射液60 mg/h靜脈泵入，1 h后心率110次/min，房顫節(jié)律。6 h后，遵醫(yī)囑將鹽酸胺碘酮注射液減至30 mg/h靜脈泵入，心率維持在90～105次/min，房顫節(jié)律，24 h后患者心率80-90次/分，竇性節(jié)律，遵醫(yī)囑鹽酸胺碘酮注射液減至15 mg/h靜脈泵入，患者心率、心律趨于平穩(wěn)，于30小時后停用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入，心率維持在78～90次/min，竇性節(jié)律。嚴密監(jiān)測患者血壓，根據(jù)患者血壓波動動態(tài)調(diào)整用藥量。術(shù)后3天，患者血壓165/96 mm Hg，遵醫(yī)囑予患者亞寧定20～80 mg/h靜脈泵入、佩爾地平0.1～0.5 ug/kg/min靜脈泵入?？刂剖湛s壓在130～150 mm Hg。術(shù)后第5天停用佩爾地平靜脈泵入，術(shù)后25 d血壓趨于平穩(wěn)，波動在130～140 mm Hg/70～90 mn Hg，停用亞寧定靜脈泵入。

2.2.2 AEF食管修補術(shù)后護理：主動脈食管瘺典型的臨床表現(xiàn)為Chiair三聯(lián)征，即骨后疼痛、前兆性出血和間歇期后致命性大出血，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療［7］。該患者術(shù)前癥狀不典型，術(shù)中確診為主動脈食管瘺，立即予食管修補手術(shù)。護理要點：①術(shù)后禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓期間保持引流通暢，妥善固定。肛門恢復(fù)排氣排便，無腹痛、腹脹等癥狀，X線檢查無氣液平面，拔除胃腸減壓管。②保護胃黏膜。遵醫(yī)囑使用注射用蘭索拉唑30 mg靜脈滴注Bid；關(guān)注患者主訴，無胃部不適癥狀。③觀察瘺口修復(fù)?；颊咝g(shù)后27 d上消化道碘水造影未見造影劑外泄，食管瘺恢復(fù)良好，次日飲水。④抗感染治療。遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸萬古霉素0.5 g靜脈滴注Q12 h+注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g靜脈滴注Q8 h。每3天監(jiān)測血藥濃度1次，患者注射用鹽酸萬古霉素血藥濃度維持在20.4～24.6 mg/L。遵醫(yī)囑術(shù)后早期每天予血常規(guī)檢查，關(guān)注體溫變化。患者體溫維持在36～38℃，術(shù)后白細胞計數(shù)最高20.5×109/L，出院前4天實驗室檢查：白細胞計數(shù)4.6×109/L，中性粒細胞計數(shù) 3.4×109/L，血培養(yǎng)陰性。

2.2.3 營養(yǎng)支持：患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，長時間禁飲禁食，加之感染、高熱、能量消耗大，所以，充分的營養(yǎng)支持至關(guān)重要［8］。①營養(yǎng)評估。護士同醫(yī)生、營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合NRS2002營養(yǎng)風險篩查評估，計算出患者每日熱量需求為1 440～1 800 kcal。予特配全胃腸外營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)支持治療，密切監(jiān)測血糖變化，預(yù)防代謝性并發(fā)癥，患者血糖波動在4.2～12.7 mmol/L。②糾正低蛋白血癥。遵醫(yī)囑聯(lián)合使用人血白蛋白10 g靜脈滴注Qd，患者白蛋白由術(shù)后早期35.9 g/L上升至出院前44.4 g/L，總蛋白由術(shù)后早期51.3 g/L上升至出院前74 g/L。③飲食過渡?；颊咝g(shù)后27 d行食道碘水造影，未見明顯造影劑漏出，次日行洼田飲水試驗，評分2級，囑患者少量多次試飲水，評估患者嗆咳反應(yīng)，患者未發(fā)生嗆咳。后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者經(jīng)口進食流質(zhì)，術(shù)后32天進食半流，術(shù)后37 d過渡為軟食，患者2～3天排黃色軟便1次，無胃腸道并發(fā)癥。

2.2.4 功能鍛煉康復(fù)護理：主動脈夾層術(shù)后早期開展康復(fù)護理干預(yù)，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量［9］?；颊咝g(shù)后全身乏力、軟癱，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，因此，需盡早與康復(fù)師共同為患者制訂康復(fù)計劃及功能鍛煉：①早期仰臥位床上康復(fù)，以關(guān)節(jié)松動手法，防止膈肌、呼吸肌群的攣縮和廢用性萎縮，輔以被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，上下午各1次，20～30分鐘/次。②脫氧階段，以半臥位為主的治療，進行主動的肌力訓(xùn)練，還有軀干的核心訓(xùn)練，為后期坐位訓(xùn)練做準備，配合腹式呼吸、胸腹式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)三球儀的使用及有效咳嗽咳痰，增加氧儲備量。③坐位訓(xùn)練階段，練習坐位平衡，軀干的旋轉(zhuǎn)和控制訓(xùn)練，伸手夠物，促進身體穩(wěn)定性。下肢主要以主動運動為主，開鏈和閉鏈運動相結(jié)合，為后期站立做準備。患者術(shù)后10 d可于床邊坐5～10 min，上下午各1次。④站位訓(xùn)練，以下肢穩(wěn)定性訓(xùn)練為主，使用輔助直立架，在安全的同時，進行肌力訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后15 d可于床邊站立10～15 min?；颊叱鲈呵翱勺孕性诓^(qū)內(nèi)行走200～300 m，心率80～90次/min，呼吸19～20次/min，生命體征平穩(wěn)，肌力恢復(fù)至入院時左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級。

2.2.5 心理社會支持：手術(shù)對患者的心理及身體均會造成重大影響，而心理護理能夠緩解患者的焦慮與抑郁情緒，促進患者的康復(fù)［10］?；颊卟l(fā)主動脈夾層到經(jīng)歷兩次手術(shù)，對其身心都存在巨大打擊，做好其心理護理，安撫患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好預(yù)后康復(fù)工作，并鼓勵家屬參與其中，為患者重建良好的社會心理支持系統(tǒng)?；颊咴谠褐委熀笃谇榫w平穩(wěn)，能夠積極與他人交流，未產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒?；颊叱鲈汉箅S訪滿意，恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，能夠正?；貧w生活。

3 討論

TEVAR術(shù)后并發(fā)血管移植物感染是少見的并發(fā)癥，但其致殘致死率極高。因此，2020年歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）血管移植物感染診治臨床實踐指南提出，高度懷疑或確診后應(yīng)立即抗感染及手術(shù)治療。本文中的案例其感染已經(jīng)侵犯鄰近食管，對于營養(yǎng)方面的管理也更為重要，通過對該患者再次手術(shù)治療，修復(fù)血管，取出支架，修補食管，術(shù)后多方面精心護理，最終促進患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。