王艷鵬 孔令博 林運霞 陳騰飛 柴立民△

（1.浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

“喘脫危證”是喘證發(fā)展過程中的嚴(yán)重階段，肺氣欲絕，心腎陽衰，甚至亡陰、亡陽。常表現(xiàn)為張口抬肩，鼻扇氣促，不能平臥，咳喘欲絕，面青唇紫，汗出肢冷等癥狀。臨床中相當(dāng)于西醫(yī)的重度呼吸衰竭和重度心力衰竭階段，治療上常常需要進(jìn)行氣管插管，機械通氣等支持治療，但由于原發(fā)病難以控制、呼吸肌疲勞和衰弱、營養(yǎng)不良等種種因素［1］，部分患者往往脫機困難，產(chǎn)生呼吸機依賴，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。劉清泉教授在臨床中不斷探索和總結(jié)，運用中醫(yī)“宗氣”理論指導(dǎo)治療喘脫危證，屢獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 宗氣與喘脫危證

1.1 宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的功能與喘脫危證 劉師認(rèn)為“宗氣大虛”與“喘脫危證”的發(fā)生有著密切關(guān)系，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能嚴(yán)重不足是導(dǎo)致喘脫危證的重要病因病機。“宗氣”是由谷氣和自然界清氣相結(jié)合而積聚于胸中的氣，屬后天之氣的范疇［2］。其生理功能在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有闡述，《靈樞·邪客》云“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［3］。宗氣具有上走息道而司呼吸，助肺司呼吸的生理功能。宗氣充沛則呼吸均勻、有力；宗氣不足，則呼吸短促、聲音低微?！按摗背霈F(xiàn)于古代眾多醫(yī)家醫(yī)案之中，但眾醫(yī)家對喘脫的病因病機認(rèn)識不一，清代唐容川認(rèn)為“人之元氣，生于腎而出于肺，肺陰不能制節(jié)，腎陽不能歸根，則為喘脫之證”［4］。明代徐春雨認(rèn)為大病之后，營氣暴竭，衛(wèi)氣無所依托，聚集在肺，而致喘脫［4］。劉師在臨床中不斷探索和總結(jié)，認(rèn)為喘脫是喘證的危重階段，喘證反復(fù)發(fā)作日久，肺、脾、腎之氣俱虛。肺為氣之主，肺氣虧虛，肺失所主，宣發(fā)肅降功能失司，則生咳喘；肺氣虛日久，子盜母氣，致脾氣虧虛；土不生金，則又加重肺氣虧虛；中氣虛弱，生化乏源，宗氣化源不足，則致宗氣虧虛；宗氣虧虛，影響其走息道而司呼吸、助肺司呼吸的生理功能的發(fā)揮，則致聲音低微，呼吸喘促；腎為氣之根，腎氣虧虛，腎失攝納，則動則氣促。發(fā)展至喘脫危重階段，則肺、脾、腎之氣大虧，其生理功能亦受到嚴(yán)重影響，特別是“宗氣”大虛，其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”的生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重不足，進(jìn)而出現(xiàn)喘逆俱甚、張口抬肩、鼻翼翕動、不能平臥、稍動則喘促欲絕，大汗淋漓等危重證候。

1.2 宗氣“貫心脈行氣血”的功能與喘脫危證 劉師認(rèn)為“宗氣”大虛，進(jìn)而嚴(yán)重影響其“貫心脈行氣血”的生理功能，亦是出現(xiàn)喘脫危證的重要病因病機?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也［5］。《靈樞·刺節(jié)真邪》說“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”［6］。宗氣有貫注心脈，推動心血正常運行的生理功能。劉師認(rèn)為：喘證發(fā)展到喘脫的危重階段，肺、脾、腎之氣嚴(yán)重虧虛，宗氣大虧，在孤陽欲外脫之時，常影響到心。肺與心脈相通，肺氣調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫注心脈助心推動心血的運行；肺氣大虛，宗氣大虧，治理調(diào)節(jié)與貫心脈行氣血的生理功能受到嚴(yán)重影響，心血運行不暢，進(jìn)而心氣、心陽衰憊，推動血脈運行無力，出現(xiàn)心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，喘汗致脫，進(jìn)而出現(xiàn)亡陰、亡陽的危重證候。

2 運用重劑補中益氣湯補益“宗氣”

劉師在臨床中運用補中益氣湯加減，補中益氣，溫運脾胃，強健后天之本，使得水谷精微化源不斷，宗氣得到充養(yǎng)，發(fā)揮其“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸貫”“心脈行氣血”的生理功能，從而救治喘脫危證?！把a中益氣湯”為中醫(yī)經(jīng)典名方，出自金元時期著名醫(yī)學(xué)大家李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》［7］，是補中益氣、升陽舉陷的代表方劑。此方由8藥組成，分別是黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡，具有補中益氣，升陽舉陷之功。主要治療脾胃氣虛，氣虛下陷，氣虛發(fā)熱之證［8］。劉師運用補中益氣湯加減治療喘脫危證時常重用生黃芪與紅參補益宗氣，藥大力專，效果顯著。臨床中根據(jù)患者的病情，生黃芪的用量常用至30、60 g，甚至120 g。生黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，《本草求真》指出“黃芪為補齊諸藥之長，是以有耆之稱”［9］，可見補氣莫過于黃芪。劉師重用生黃芪補氣升陽，補脾益肺，用為君藥。古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家在治療危重癥患者時亦常重用黃芪，古醫(yī)籍中黃芪的最大用量可達(dá)298.4 g［10］?，F(xiàn)代的鄧鐵濤教授治療重癥肌無力患者亦以補中益氣湯為基本方，黃芪的用量用至160～180 g，最大劑量達(dá)240 g［11］?，F(xiàn)代的一些研究也表明，大劑量生黃芪能夠改善呼吸肌肌力［12］；改善呼吸肌相關(guān)膈肌功能［13］。大劑量黃芪能夠有效降低患者的NT-proBNP、CRP水平，改善心功能［14］；可見在治療危重癥時，生黃芪用量宜大。劉師運用補中益氣湯救治喘脫危證患者時，根據(jù)患者氣、陽虛損程度，紅參的常用量為15、30、90 g。紅參味甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，具有大補元氣，復(fù)脈固脫之功，在補中益氣湯中用為臣藥，與生黃芪合用增強補中益氣之功。古、現(xiàn)代醫(yī)家在救治危重癥時常重用人參，益氣回陽時最大劑量可用至55.2 g；益氣健脾，補益中焦時常用量為5～41.4 g［15］。一些研究也表明：人參可以抑制氣道炎癥，改善氣道重塑［16］；抑制肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善肺損傷［17］；人參具有保護(hù)心肌、減輕心肌組織炎癥反應(yīng)、緩解血管痙攣等作用［18］。可見在治療危重癥時紅參用量宜大。劉師在重用補氣藥物時，為防止氣機壅滯，常在方中加大陳皮用量，理氣和胃，補而不滯，常用量為10～18 g。

3 重劑補氣的同時，重視溫陽

喘脫危證階段，肺氣欲絕，心腎陽衰，劉師在重劑補氣的同時，重視溫陽固脫。臨床救治喘脫危證時，劉師常用補中益氣湯合理中湯補中益氣，溫運脾陽。二者合用，溫補并行，中陽得復(fù)，中氣得補，健運有權(quán)，生化得旺，宗氣得補，進(jìn)而發(fā)揮宗氣正常的生理功能。臨床救治喘脫危證時，劉師亦常用補中益氣湯合參附湯補益宗氣，回陽固脫。兩方合用，益氣溫陽。宗氣得充，心陽得振，則推動心血運行有力，血脈流暢；中氣得復(fù)，脾陽得溫，脾陽振奮，則運化功能增強，水谷精微化源動力增強；腎陽得溫，有助于一身之氣化功能，則水液代謝得以正常運轉(zhuǎn)，納氣功能增強。

4 合用呼吸機，補氣回陽固脫

劉師認(rèn)為呼吸機不隸屬于中醫(yī)，也不隸屬于西醫(yī)，它是一種機械通氣技術(shù)。應(yīng)用呼吸機治療喘脫危證患者，從中醫(yī)角度進(jìn)行認(rèn)識，呼吸機具有補益宗氣，回陽固脫的作用。因此，在治療喘脫危證患者時，劉師主張在緊急情況時，應(yīng)用呼吸機補氣回陽固脫，挽救患者生命，穩(wěn)定患者生命體征。繼予以重劑補氣溫陽藥物補益宗氣，扶陽固脫，宗氣不斷得到充養(yǎng)，正常的生理功能得以發(fā)揮，呼吸功能逐漸恢復(fù)，心血運行通暢，待喘脫危證解除，逐漸脫離呼吸機，從而大大改善了患者的預(yù)后。

5 典型案例

5.1 慢阻肺急性加重致喘脫（呼吸衰竭）案 患某，男性，86歲，于2012年12月31日因COPD急性發(fā)作，送往某醫(yī)院，經(jīng)急診收住呼吸科ICU病房，行氣管插管、呼吸機輔助通氣、化痰、平喘、抗感染等治療，因呼吸衰竭難以糾正、脫機困難，請劉師診治。2013年4月23日初診：鼻飼飲食，神志時明時昧，腹脹，大便稀溏，日行3～4次，每日可吸出大量白稀痰，舌質(zhì)淡紫，少苔，舌面水潤。中醫(yī)辨病為喘證，辨證為正虛喘脫；宗氣大虧，中陽不振；治以峻補中氣，溫運脾陽；選用補中益氣湯合理中湯加味。處方：生黃芪120 g，炒白術(shù)15 g，陳皮18 g，升麻3 g，柴胡3 g，當(dāng)歸20 g，炙甘草15 g，干姜15 g，西洋參30 g，紅參15 g，山茱萸肉30 g。14劑，水煎鼻飼。2013年5月7日二診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，痰量減少，腹脹緩解，呼吸機支持力度下調(diào)。效不更方，上方7劑，水煎鼻飼。2013年5月16日三診：服藥后諸證好轉(zhuǎn)，呼吸機模式調(diào)整為SIMV模式，繼續(xù)應(yīng)用補中益氣湯合附子理中湯加減。此后守方加減服藥月余，最終呼吸衰竭得以糾正，喘脫危癥解除，成功脫機。

按語：本案為慢阻肺反復(fù)發(fā)作患者，呼吸衰竭，肺功能極差。本次急性發(fā)作經(jīng)過急救，穩(wěn)定了生命體征；后因患者呼吸衰竭難以糾正，出現(xiàn)脫機困難。中醫(yī)屬“喘脫危證”，宗氣大虧，中陽不振。劉師應(yīng)用重劑補中益氣湯合理中湯加味以峻補中氣，溫運脾陽，強健宗氣化生之源，中氣漸增，運化有權(quán)，能奉水谷精微上養(yǎng)宗氣，宗氣得充，生理功能得以正常發(fā)揮，故呼吸功能逐漸改善，機械通氣支持力度逐漸下調(diào)，最終成功脫機拔管。

5.2 心腎衰竭喘脫危證案 患某，男性，80歲，主訴：胸悶痛、喘憋1 d，加重2 h。癥見：胸悶喘憋，尿少、血尿。查體：端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心音低，雙下肢水腫。診斷為心腎綜合征，心功能不全，慢性腎功能衰竭急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭。由急診轉(zhuǎn)入ICU治療。2015年2月5日劉師會診：患者喘憋、發(fā)熱，神疲思睡，下肢腫，尿少，納差，眠差，大便秘，舌胖淡暗，苔黃膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨病為喘證，辨證為喘脫，宗氣大虛，心腎陽衰。予以參附湯和補中益氣湯加減。處方：紅參60 g，黑附片15 g，葶藶子60 g，防己30 g，大黃10 g，茯苓30 g，桂枝15 g，山茱萸肉60 g，仙鶴草100 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，柴胡6 g，水煎溫服。服用上方后，諸癥減輕，后主管醫(yī)師予常規(guī)劑量補中益氣湯治療。2015年2月15日患者喘促驟作，神識不清，予以氣管插管呼吸機輔助通氣，但難以脫機。2015年2月26日二診：患者喘促時作，汗出較多，四肢腫，小便不利，皮膚干燥脫屑，趺陽脈弱。處方予補中益氣湯合參附湯合理陰煎加減。處方：紅參90 g，黑附片30 g，生黃芪120 g，熟地黃 60 g，全當(dāng)歸 30 g，干姜 60 g，桂枝15 g，廣陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，濃煎鼻飼。三、四診：諸癥好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，仍宗前方。五診：繼續(xù)重劑補中益氣湯為主，諸癥減輕，改為文丘里面罩與無創(chuàng)呼吸機交替使用，于3月26日轉(zhuǎn)入?？浦委煛?/p>

按語：本案患者急性心衰反復(fù)發(fā)作，多臟器功能不全，中醫(yī)屬于喘證，喘脫危證，宗氣大虛，心腎陽衰。危急時予以氣管插管呼吸機輔助通氣補氣回陽固脫，穩(wěn)定患者生命體征，劉師繼予以重劑補中益氣湯合參附湯加減，補益宗氣，溫振心腎之陽，宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸貫”“心脈行氣血”的生理功能得到逐漸改善，最終脫機拔管，脫離喘脫危候。

6 結(jié)語

劉師認(rèn)為，喘脫危證相當(dāng)于西醫(yī)呼吸衰竭的危重階段和心力衰竭的危重階段；二者皆可出現(xiàn)喘脫危候。宗氣大虛是導(dǎo)致喘脫危證的重要病因病機。治療上主張危急時應(yīng)用呼吸機輔助通氣補氣回陽固脫，繼以重劑補中益氣湯補中益氣，補益宗氣，合用溫陽藥物振奮陽氣，扶陽固脫，改善和增強宗氣“走息道而司呼吸”“助肺司呼吸”“貫心脈行氣血”的生理功能，從而救治喘脫危證。