李巧巧 王國蓉 張?zhí)?王映印 鄧曉園 劉瑤 陳壽莉 廖佳倩

失志是一種綜合征，指個體在壓力環(huán)境中出現(xiàn)的持續(xù)應對無能，主要表現(xiàn)為無助感，無望感，無意義感，主觀無能感及自尊心下降[1]。隨著腫瘤心理學的發(fā)展，失志在國外受到廣泛關(guān)注，2007年被納入美國精神病學協(xié)會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM)，并被推薦進入臨床篩查[2-3]。據(jù)調(diào)查，39.1%～47%的癌癥患者存在失志，晚期癌癥患者失志發(fā)生率達88.8%[4]。失志影響疾病治療與預后，嚴重失志者會出現(xiàn)自殺行為，高失志是自殺行為的直接預測因素[4]。但由于失志引起的疾病前驅(qū)癥狀與抑郁類似，常被臨床人員誤診或忽略，尤其是我國的失志知曉率低，需對此引起重視[4]。相比國外失志研究已發(fā)展至干預，中國內(nèi)地起步較晚，且缺乏本土大規(guī)模癌癥患者失志研究，現(xiàn)有研究集中于單一病種且結(jié)論繁雜，不利于為癌癥患者失志干預提供統(tǒng)一參考。因此，本研究首次對我國內(nèi)地癌癥患者失志影響因素進行系統(tǒng)評價，以期為臨床干預與研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標準 納入標準：研究類型為觀察性研究；2022年7月15日前國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻；研究對象為≥18歲的中國癌癥患者；結(jié)局指標為失志得分及影響因素。排除標準：重復發(fā)表的研究；非中英文；綜述、會議摘要、評論等；中國港澳臺地區(qū)的研究；文獻質(zhì)量評分≤3 分(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)。

1.2 檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Psycinfo、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中關(guān)于中國癌癥患者失志綜合征的觀察性研究，檢索時限從建庫至2022年7月15日。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，英文檢索詞：Neoplasm*、Tu-mor*、Cancer*、demorali*、demoralization syndrome等；中文檢索詞：腫瘤、癌癥、失志綜合征、失志癥候群、失志、志氣缺失、志氣缺失綜合征等。

1.3 文獻篩選和資料提取 兩名研究者根據(jù)文獻納排標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，與第三方協(xié)商解決，缺失數(shù)據(jù)與作者聯(lián)系盡量補充。文獻篩選時先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻后，再閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容：①納入研究基本信息，第一作者、發(fā)表年份、國家。②患者信息，樣本量、人口學資料。③失志評分及影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究者分別進行質(zhì)量評價，如遇分歧咨詢第三方。采用AHRQ質(zhì)量評價標準評價文獻偏倚風險[5]。共11個條目，由條目內(nèi)容判定為“是”“否”或“不清楚”，“是”記1分，“否”及“不清楚”記0分，總分越高則文獻質(zhì)量越高。0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法 由于各研究使用的失志測量工具及劃分標準具有一定差異，研究間異質(zhì)性較大，故采用定性分析法對探討失志水平及影響因素的文獻進行分析總結(jié)。依據(jù)集合意見法[6]，匯總整合各研究結(jié)論，規(guī)定：＞3項研究支持的因素為主要影響因素，＞1 項但≤3 項的為次要影響因素，僅1項的暫不記為影響因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初檢共797篇文獻，逐層篩選后納入27篇研究進行定性分析，均為橫斷面研究，共6 176例中國癌癥患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果25篇文獻報道了失志總分，27篇文獻共涉及49個失志影響因素；按不同測量工具匯總癌癥患者失志得分(均數(shù))，DS-MV：25.43～48.98分，20篇；DS-Ⅱ：9.91～18.87分，5篇。偏倚風險評價：高質(zhì)量文獻8篇，中等質(zhì)量文獻19篇，具體結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果

2.3 中國癌癥患者失志現(xiàn)況 各研究均認為我國癌癥患者失志發(fā)生普遍。其中，10 項研究[7-8，12，16，22-23，26-27，30，32]認 為 患 者 失 志 水 平 中 等，6項[14，17-18，21，24，28]認為失志水平較高，8項[9-11，15，25，30-31，33]認為失志水平高，其余未明。

2.4 失志的影響因素 本研究對各研究相關(guān)結(jié)果進行歸納整理，得出三類影響因素(共13個亞組因素)，涉及個人、環(huán)境和疾病層面。個人因素包括性別、文化程度、年齡、屈服應對、回避應對和自我感受負擔；環(huán)境因素包括收入和社會支持；疾病相關(guān)因素包括疼痛、抑郁、焦慮、腫瘤分期和術(shù)后時間，具體結(jié)果見表2。

表2 中國癌癥患者失志的影響因素

續(xù)表1 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價結(jié)果

3 討論

3.1 中國癌癥患者失志流行普遍且發(fā)生水平不一 通過定性分析得知所有研究均認同中國癌癥患者失志發(fā)生普遍，但發(fā)生水平不一。除評測工具差異外，考慮與納入研究間不同的失志級別劃分標準有關(guān)[18]。采用DS量表的劃分標準為：①總分＞30分為顯著志氣缺失。②以均數(shù)±標準差區(qū)分高中低失志。③≤30分、31～60分、61～96分對應低、中、高失志。④＜30分、30～35分、≥36分對應輕中重失志。⑤以失志平均分為界區(qū)分高低失志。使用DS-Ⅱ量表的劃分標準有：①≤9分、10～19分、≥20分對應輕中重失志。②低失志(≤7分)、中失志(8～17分)和高失志(＞17分)。此外，水平差異還可能源于：①研究對象具有癌癥類型等人口統(tǒng)計學特征差異。②各研究存在調(diào)查時間、研究地等研究設計差異。

3.2 中國癌癥患者失志水平的主要影響因素研究發(fā)現(xiàn)[9]，影響中國癌癥患者失志水平的主要因素有文化程度、屈服應對、收入、社會支持、腫瘤分期和術(shù)后時間。其中，文化程度、收入與失志呈負相關(guān)。低文化程度者對疾病認知有限，信息需求未滿足，而收入低者疾病負擔更重，兩類人群均易發(fā)無助和不適感。壓力與應對模式表明，應對可影響個體的人生態(tài)度、觀念及社會能力，屈服應對屬消極應對策略，不利于緩解應激帶來的壓力且削減生存意義，從而增加絕望、加重失志[23]。社會支持是失志的保護因素，來自家人、朋友等社會關(guān)系的支持越多，越利于患者緩解負性情緒、抵抗負性事件[19，24]。腫瘤分期提示疾病進展，分期高則預示轉(zhuǎn)移率高、易復發(fā)、預后差，晚期患者會有更大心理壓力、滋生不良心境[10]。術(shù)后時間越短，失志越重，術(shù)后早期患者存在身體疼痛、自理受限和焦慮病情等雙重問題，易出現(xiàn)失志[15，28]。因此，醫(yī)護人員可就上述因素實施干預。首先，對患者進行健康宣教，滿足低文化程度和低收入患者的知識需求，減輕其心理負擔，并采取募捐等適當途徑幫助低收入者緩解經(jīng)濟負擔；為屈服應對和社會支持不足的患者提供情感支持，可組織醫(yī)患家屬溝通會，增強彼此理解，促使其積極應對疾?。蛔詈?，針對疾病后期和術(shù)后早期的患者，應做好疾病護理，如：疼痛等癥狀照護，同時采取正念等心理干預手段，舒緩患者情緒，增強其心理防御機制。

3.3 中國癌癥患者失志水平的次要影響因素自我感受負擔、疼痛、抑郁和焦慮為影響失志水平的次要因素。自我感受負擔是失志的危險因素，患病后患者自理能力下降[19，24]，無法承擔家庭責任，因而會認為自己給家人帶來了照護負擔和經(jīng)濟壓力，愧疚自責，對此護士可協(xié)助患者提高自護能力，促其與家屬溝通、表達感謝之情。疼痛一方面常被人們傳統(tǒng)地認為代表病情加重，另一方面會增加軀體不適、影響日常生活，易引發(fā)恐懼、致情緒不穩(wěn)[19]，醫(yī)護人員應規(guī)范疼痛管理，給予個性化干預，增強積極信念。研究顯示[7]，抑郁、焦慮與失志呈正相關(guān)，二者起因多元，如：治療效果不佳、不良反應較大等，患者應對低效，醫(yī)護應關(guān)注患者情緒、及時疏解誘導，避免其悲觀低落。

3.4 尚未明確失志水平影響作用的因素 性別、年齡、回避應對對失志的影響尚未明確，關(guān)于三者作用存在相反結(jié)論。究其原因：①研究對象差異，如：失志性別差異研究涉及癌種不同，認為男性失志高者為肺癌、女性失志高者為乳腺癌和宮頸癌，各癌種高發(fā)人群本有性別差異，故失志水平可能與癌種有關(guān)。②納入研究數(shù)量較少，結(jié)論需進一步論證。

4 小結(jié)

綜上所述，中國癌癥患者失志發(fā)生普遍、水平不一，其主要保護因素為文化程度、收入、社會支持及術(shù)后時間，主要危險因素為屈服應對和腫瘤分期，次要危險因素為自我感受負擔、疼痛、抑郁和焦慮，影響未明因素為性別、年齡及回避應對。次要危險因素和影響未明因素需進一步驗證。此外，本研究存在：納入研究均為橫斷面、未能挖掘失志時間特點；僅納入多因素分析的影響因素致個別因素未納入等局限性，未來需要更多縱向設計、采用多因素分析以規(guī)避因素間混雜作用的影響因素研究。