許嘉慧 邱杰

急性心肌梗死是一種常見(jiàn)急性病癥，心前區(qū)疼痛是其早期癥狀，此病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且難以緩解，若救治不及時(shí)，可導(dǎo)致多個(gè)重要臟器損害，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是此病的重要干預(yù)手段，雖然PCI術(shù)能夠有效疏通狹窄、閉塞的冠脈，從而挽救患者生命，但術(shù)后依然存在著較高的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)，故術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理至關(guān)重要[2]。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是一種新型康復(fù)訓(xùn)練方式，其訓(xùn)練負(fù)荷從小量開(kāi)始逐漸增大，有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐受性[3]。正念干預(yù)是一種新型心理康復(fù)訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)以“正念”為核心概念，通過(guò)一系列減壓訓(xùn)練能夠明顯提高患者的抗壓能力，促使患者積極面對(duì)疾病[4]。本研究旨在探討漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合正念干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后康復(fù)及應(yīng)對(duì)方式的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(h)Killip分級(jí) 學(xué)歷男女Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) 小學(xué) 初高中 大專及以上干預(yù)組 37 20 17 54.28±5.43 5.14±0.61 21 16 10 15 12對(duì)照組 37 22 15 54.35±5.35 5.19±0.72 23 14 9 17 11統(tǒng)計(jì)值 0.220－0.056 0.616 0.224 0.221 P值 0.639 0.956 0.492 0.636 0.895

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科2020年9月至2022年5月接收的74例急性心肌梗死患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與干預(yù)組，各37例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性心肌梗死[5]；首次發(fā)病；符合PCI術(shù)適應(yīng)證；Killip分級(jí)(基利普)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；意識(shí)清晰；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心力衰竭；急性肺栓塞；其他嚴(yán)重器官疾病；既往有心臟手術(shù)史；抗阻運(yùn)動(dòng)禁忌證；嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士叮囑患者術(shù)后臥床休息3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，包含屈肘、伸臂運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等，5～10 min/次，2～3次/d，每2 h幫助患者翻身一次，并為患者按摩受壓部位，臥床期間日常生活活動(dòng)由家屬協(xié)助患者在床上完成；術(shù)后第4～6天，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，叮囑患者循序漸進(jìn)，先進(jìn)行緩慢坐起運(yùn)動(dòng)，再慢慢過(guò)渡至床邊行走、室內(nèi)散步等，10 min/次，2～3次/d；術(shù)后第7天起逐漸增加運(yùn)動(dòng)范圍，由室內(nèi)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡至室外行走運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，2～3次/d；患者出院后鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、快走、功率自行車運(yùn)動(dòng)等，30 min/次，3～4次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)由家屬陪同，運(yùn)動(dòng)期間若心率加快，需暫停運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 干預(yù)組 術(shù)后在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)輔以漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合正念干預(yù)，具體如下。①漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練：由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，阻力來(lái)源有啞鈴、阻力帶、瓶裝水等，訓(xùn)練部位包含腹部肌群、上下肢肌群、腰背部肌群等，訓(xùn)練動(dòng)作包含坐位擴(kuò)胸、肩上推舉、腹部緊縮、下背部伸展、股四頭肌伸展、屈膝、伸膝、小腿抬高、自由舉重等，每組動(dòng)作重復(fù)10 次，訓(xùn)練2～3次/d，訓(xùn)練前先測(cè)試患者單獨(dú)最大負(fù)荷量(1RM)，運(yùn)動(dòng)阻力由最大負(fù)荷量的50%逐漸增加至75%、100%，于術(shù)后1周開(kāi)始訓(xùn)練，共訓(xùn)練12周。②正念干預(yù)：責(zé)任護(hù)士耐心告訴患者正念干預(yù)目的、意義及具體步驟，告訴患者訓(xùn)練時(shí)選擇安靜舒適環(huán)境，訓(xùn)練45～60 min/次，于術(shù)后1周開(kāi)始訓(xùn)練，訓(xùn)練1次/周，持續(xù)12周，每次訓(xùn)練前先回顧上次訓(xùn)練內(nèi)容，再進(jìn)行本次訓(xùn)練，具體如下：身體掃描訓(xùn)練，讓患者平躺在床上，雙臂自然安放于身體雙側(cè)，雙腿微微分開(kāi)，雙眼輕輕閉上，保持身體舒適、放松，將注意力集中于頭部，想象您的覺(jué)知就像一道光束，從頭到腳溫柔地?fù)徇^(guò)身體各個(gè)部位，單純地體驗(yàn)各個(gè)部位帶來(lái)的感覺(jué)，無(wú)論這種感覺(jué)是否令人愉快，都向它開(kāi)放，并與之共處；正念呼吸訓(xùn)練：讓患者端身正坐在椅子上，慢慢地深呼吸，將注意力放在鼻腔里，用心感知鼻腔呼吸氣流，系念于呼吸，持續(xù)3～5 min后改為自然呼吸，注意力依然放在鼻腔里，出現(xiàn)不適感覺(jué)時(shí)客觀地覺(jué)知它，不批判不排斥；察覺(jué)思想變化，告訴患者若產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良心理時(shí)，閉上雙眼，用心回憶上次出現(xiàn)愉快心情的時(shí)刻，回想當(dāng)時(shí)的思想狀態(tài)及快樂(lè)感覺(jué)，再回憶之前出現(xiàn)不良情緒時(shí)是如何克服并接受的；正念冥想訓(xùn)練，取舒適坐位，輕輕閉上雙眼，慢慢深呼吸放松身體，放空思想，注意全身的感覺(jué)，當(dāng)產(chǎn)生沖動(dòng)、焦慮等不良情緒時(shí)，用心體驗(yàn)其產(chǎn)生及消失過(guò)程，客觀接受、不作主觀評(píng)價(jià)；正念行走訓(xùn)練，找一條可以來(lái)回行走的安靜小路，行走時(shí)將注意力置于雙腳上，慢慢將右腳抬起來(lái)再放下，感覺(jué)左腳承受的壓力變化，再慢慢將左腳抬起來(lái)再放下，感覺(jué)右腳承受的壓力變化，按照自己的速度，一步步向前行走，感受重心的轉(zhuǎn)移帶來(lái)的感覺(jué)，客觀地接納它；慈心禪修訓(xùn)練，當(dāng)無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的時(shí)，教會(huì)患者正性暗示方法，讓患者不斷在心里默念著“愿我早日康復(fù)”“愿我免受疾病困擾”等，以便促使患者產(chǎn)生正性心理效應(yīng)；正念進(jìn)食訓(xùn)練，進(jìn)食時(shí)放慢速度，清楚意識(shí)到“我在吃什么”，認(rèn)真品味食物在口腔中的感受，用心體會(huì)進(jìn)食后的滿足感。鞏固訓(xùn)練：強(qiáng)化并鞏固之前訓(xùn)練，引導(dǎo)患者將正念練習(xí)內(nèi)化，將其潛移默化融入到日常生活中。

1.4 觀察指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)耐力：采用心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量，包含峰值氧耗量(VO2peak)、無(wú)氧代謝閾值氧耗量(VO2AT)，于干預(yù)前、干預(yù)12周后各測(cè)評(píng)一次。②心功能：包含左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，于干預(yù)前、干預(yù)12周后各測(cè)評(píng)一次。③應(yīng)對(duì)方式：評(píng)價(jià)工具為簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)[6]，包含積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)2個(gè)分量表，前者有12個(gè)條目，后者有8個(gè)條目，每條計(jì)0～3分，應(yīng)對(duì)方式與分值呈正性相關(guān)，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90。于干預(yù)前、干預(yù)12周后各測(cè)評(píng)一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力變化比較 干預(yù)后，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)耐力(VO2peak、VO2AT)水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.001，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力變化比較(±s) 單位：L/min

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力變化比較(±s) 單位：L/min

注：VO2peak＝峰值氧耗量，VO2AT＝無(wú)氧代謝閾值氧耗量；與同組干預(yù)前前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VO2peak VO2AT干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 37 14.12±4.23 19.57±5.38* 11.76±3.84 15.88±5.42*對(duì)照組 37 14.96±4.15 17.74±5.85* 11.50±4.59 13.28±5.66*t值 0.139 8.038 0.241 8.748 P值 0.890 ＜0.001 0.810 ＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較 干預(yù)后，干預(yù)組LVEDD、LVESD水平顯著低于對(duì)照組，干預(yù)組LVEF水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較(±s)

注：LVEDD＝左室舒張末期內(nèi)徑，LVESD＝左室收縮末期內(nèi)徑，LVEF＝左室射血分?jǐn)?shù)；與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVESD(mm)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 37 45.32±4.15 36.32±5.42* 61.45±7.49 42.62±5.61* 39.51±4.61 47.41±5.27*對(duì)照組 37 45.41±4.23 40.35±5.31* 61.48±7.51 54.64±5.67* 39.55±4.84 44.28±6.55*t值 0.686 5.075 0.209 5.783 0.164 5.566 P值 0.408 0.024 0.648 0.016 0.685 0.018 LVEF(%)

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式變化比較 干預(yù)后，干預(yù)組的應(yīng)對(duì)方式顯著優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式變化評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式變化評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預(yù)前時(shí)相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 37 18.32±2.43 32.57±6.38* 16.76±3.84 7.88±1.42*對(duì)照組 37 18.39±2.41 28.74±6.85* 16.50±4.59 9.28±1.66*t值－0.147 2.937 0.312－4.603 P值 0.884 0.004 0.756 ＜0.001

3 討論

急性心肌梗死患者PCI術(shù)后由于長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生肌肉強(qiáng)度和耐力下降情況，且其術(shù)后心功能康復(fù)依然需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，故PCI術(shù)后病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練十分有必要[7]。以往傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練一般以床上主被動(dòng)活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)等為主，內(nèi)容較枯燥，且缺少程序化，雖能達(dá)到一定康復(fù)目的，但效果存在局限性[8]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的出現(xiàn)和應(yīng)用為心臟康復(fù)訓(xùn)練提供了新的方向。王杰[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后在常規(guī)有氧訓(xùn)練同時(shí)輔以漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，能夠明顯減輕患者肌肉疲勞感，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者肌力和外周循環(huán)，促使患者術(shù)后心臟功能逐步恢復(fù)。此外，急性心肌梗死是一種公認(rèn)的身心疾病，除了需重視對(duì)患者的心臟康復(fù)護(hù)理外，同樣需重視對(duì)患者的心理康復(fù)護(hù)理[10]。以往傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容較片面，無(wú)法滿足患者心理需求，容易使患者產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)方式，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利[11]。有研究表明[12]，正念減壓訓(xùn)練能夠幫助患者從慣性模式中解脫出來(lái)，培養(yǎng)患者開(kāi)放和接納的態(tài)度，提高患者感知力及情緒控制力，從而改變患者疾病態(tài)度，促使患者選擇積極行為面對(duì)疾病。

本次研究對(duì)干預(yù)組給予漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合正念干預(yù)后，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)及心功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)組的積極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，干預(yù)組的消極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，P＜0.05，進(jìn)一步證實(shí)了漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合正念干預(yù)的協(xié)同作用。研究中責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，包含多種力量型訓(xùn)練，訓(xùn)練前先測(cè)試患者的單獨(dú)最大負(fù)荷量，訓(xùn)練時(shí)根據(jù)鍛煉成果漸進(jìn)性加大阻力，循序進(jìn)行，有效增加患者肌肉力量、骨密度，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，而促使患者心功能逐步恢復(fù)[13]；而同時(shí)配合正念減壓訓(xùn)練，引導(dǎo)患者關(guān)注當(dāng)前訓(xùn)練感受，不但能夠調(diào)控機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)運(yùn)行，避免患交感神經(jīng)與腎上腺素大量分泌，幫助患者擺脫焦慮、抑郁情緒，而且能夠促使患者客觀對(duì)待疾病、接受疾病，有效減少消極事件對(duì)患者造成的負(fù)性情緒，全面增強(qiáng)患者處理疾病的能力，從而改善疾病預(yù)后[14-15]。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)輔以漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合正念干預(yù)，能夠有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者心功能，幫助患者建立積極應(yīng)對(duì)方式，值得臨床持續(xù)應(yīng)用。