王瑩雪 張毅霞 田偉 王冬 崔向紅

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于目前臨床診療過(guò)程中非常普遍的損傷，其中損傷韌帶內(nèi)最普遍的情況為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。此類(lèi)損傷具體包含距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中，由于距腓前韌帶屬于外側(cè)副韌帶復(fù)合體當(dāng)中最薄弱的部分[1]，也成為扭傷后最容易損傷的結(jié)構(gòu)。如果沒(méi)有給予有效的治療，有33%左右的踝關(guān)節(jié)損傷會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性疼痛，反復(fù)扭傷，感覺(jué)及功能減退，喪失正常的運(yùn)動(dòng)功能，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[2]。

肌骨超聲是一項(xiàng)逐漸成熟的無(wú)創(chuàng)檢查手段，應(yīng)用的高頻超聲探頭具有很高的分辨率，可以清晰顯示踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及損傷程度，并且超聲又有其便捷、可重復(fù)性和實(shí)時(shí)性的優(yōu)勢(shì)，從而可以為臨床康復(fù)醫(yī)師提供有價(jià)值的診療信息，因此本文探究肌骨超聲檢查技術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷患者康復(fù)診療過(guò)程中的的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2022年3月于大連康復(fù)療養(yǎng)中心收入院的開(kāi)展超聲監(jiān)測(cè)下康復(fù)診療的30例距腓前韌帶損傷的患者作為試驗(yàn)組，同期本醫(yī)院內(nèi)收入院的沒(méi)有開(kāi)展超聲監(jiān)測(cè)下康復(fù)診療的30例距腓前韌帶損傷的患者作為對(duì)照組。試驗(yàn)組與對(duì)照組的一般資料對(duì)比顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較[(±s)，n]

表1 兩組患者基本情況比較[(±s)，n]

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別 損傷部位男 女 左側(cè) 右側(cè)試驗(yàn)組 30 28.87±3.839 18 12 11 19對(duì)照組值30 28.63±3.783 16 14 13 17統(tǒng)計(jì)0.237 0.271 0.278 P值 0.813 0.602 0.598

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，并且發(fā)病到入組期間未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療；無(wú)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥者；符合距腓前韌帶損傷診斷規(guī)范，具有外傷史，存在跖屈、內(nèi)翻足踝損傷，存在疼痛，前抽屜試驗(yàn)陰性；患者嚴(yán)格依照醫(yī)囑進(jìn)行診療，診療依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；骨折或并伴有其他嚴(yán)重病變患者；合并其他臟器重大疾病患者；未在規(guī)定時(shí)間接受檢查的患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用臨床常規(guī)康復(fù)治療方案，即由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、中醫(yī)理療與藥物指導(dǎo)等。運(yùn)動(dòng)療法包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)具體包含關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、力量訓(xùn)練等，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包含機(jī)械裝置帶動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)、支具外固定等。中醫(yī)理療包括為患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法治療，進(jìn)行電腦中頻治療，針灸局部穴位等。

試驗(yàn)組根據(jù)以下踝關(guān)節(jié)損傷的肌骨超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷距腓前韌帶損傷程度[3]。①挫傷(Ⅰ型)：患者韌帶增厚，部分回聲非常不均衡，不過(guò)連續(xù)性較好，組成完整。②部分撕裂傷(Ⅱ型)：患者韌帶部分纖維連續(xù)性斷裂或更加細(xì)薄，部分呈不規(guī)則裂隙樣低回聲區(qū)；動(dòng)態(tài)掃查可見(jiàn)韌帶張力顯著下降，低至無(wú)回聲區(qū)間距加大或無(wú)明顯變化，部分情況下能夠發(fā)現(xiàn)一定量的關(guān)節(jié)腔積液。③完全撕裂傷(Ⅲ型)：患者韌帶連續(xù)性完全中斷，存在大量無(wú)回聲區(qū)，斷端分離，回聲減低；動(dòng)態(tài)掃查顯示無(wú)回聲區(qū)間距顯著增大，韌帶張力消失。

依照具體的超聲檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者的康復(fù)診療計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉方案，并且在患者診療前和開(kāi)展康復(fù)診療期間對(duì)其開(kāi)展超聲檢測(cè)，對(duì)患者韌帶的腫脹、滲出以及修復(fù)等進(jìn)行詳細(xì)記錄，并依照具體的結(jié)果調(diào)節(jié)患者的診療計(jì)劃[4]。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組的康復(fù)效果，完全康復(fù)具體指的是超聲表現(xiàn)為韌帶的回聲正常，呈均勻的中低條索樣回聲，整體平滑光整，結(jié)構(gòu)清晰?；颊啧钻P(guān)節(jié)疼痛情況獲得緩解，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚好，能夠正常行走。未完全康復(fù)具體指的是超聲表現(xiàn)為患者韌帶仍然增厚，整體結(jié)構(gòu)存在不光整現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在異常，行走過(guò)程中會(huì)存在一定的疼痛感[5]。②比較兩組患者的距腓前韌帶的厚度以及積液厚度，選取最厚處韌帶的厚度和積液的最大深度。③比較兩組患者診療4個(gè)月后踝關(guān)節(jié)功能分析，選取踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Biard-Jackson)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：優(yōu)96 ～100 分；良：91 ～95 分；可：81 ～90 分；差：0～80分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較 試驗(yàn)組的康復(fù)人數(shù)高于對(duì)照組，試驗(yàn)組與對(duì)照組在康復(fù)效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)效果比較

2.2 兩組患者治療前后距腓前韌帶和積液厚度、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者韌帶厚度治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜0.001)；積液厚度在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組厚度明顯低于對(duì)照組(P＜0.001)，兩組Biard-Jackson評(píng)分在診療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后距腓前韌帶和積液厚度、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后距腓前韌帶和積液厚度、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)

注：Biard-Jackson＝踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)。

組別 例數(shù) 韌帶厚度(mm) 積液厚度(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組30 4.52±0.42 3.73±0.34 8.27±1.64 2.56±0.62 60.43±3.69 88.88±1.81對(duì)照組 30 4.67±0.43 4.14±0.44 8.05±1.42 4.96±0.78 59.83±4.39 80.24±1.55 t值－1.409－4.005 0.566－13.173 0.575 19.877 P值 0.164 ＜0.001 0.573 ＜0.001 0.567 ＜0.001 Biard-Jackson評(píng)分(分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)又叫做距骨小腿關(guān)節(jié)，屬于人類(lèi)機(jī)體負(fù)重非常大的關(guān)節(jié)，在足踝部運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式或是運(yùn)動(dòng)量超標(biāo)的情況下，踝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)過(guò)度跖屈、內(nèi)翻，致使踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷；由于其解剖學(xué)特點(diǎn)，在急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷中其外側(cè)副韌帶會(huì)出現(xiàn)一定程度損傷，其中距腓前韌帶損傷非常普遍[6]。由于其是確保踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的關(guān)鍵性部分，承擔(dān)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定功能的70%，故此韌帶損傷易造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。伴隨大家對(duì)健康質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)提升，雖然踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶的損傷對(duì)整個(gè)機(jī)體而言不是非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷，但是若不采取正確的診療，也會(huì)造成疼痛和諸多的并發(fā)癥進(jìn)而影響生活質(zhì)量，并且患者對(duì)傷后恢復(fù)程度的要求也在逐漸提高，而醫(yī)學(xué)思想也從僅依靠手術(shù)診療朝著康復(fù)治療和肢體訓(xùn)練等方向發(fā)展和完善[8]。依據(jù)以上觀點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)診斷方法和針對(duì)性的治療手段是非常必要的。

以往臨床診療中，針對(duì)距腓前韌帶損傷的診斷和康復(fù)診療主要是把患者的臨床表現(xiàn)和體格檢查當(dāng)作主要方法，但此方法只能初步診斷并不能了解精確的損傷程度[9]。X線與CT應(yīng)用于骨折的診斷中有較高的價(jià)值，不過(guò)其對(duì)韌帶損傷的診斷意義卻并不大，尤其是對(duì)肌肉及韌帶等軟組織的病變分辨率不高，不能直接得到患者精確的損傷程度，特別是診斷踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶的損傷有局限性[10]；而MRI檢查對(duì)軟組織有較高的分辨率，是韌帶損傷診斷中的重要影像學(xué)手段。但其價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)偽影，不能動(dòng)態(tài)顯示，并且其可重復(fù)性檢查欠佳，不易進(jìn)行篩查和隨診。由于距腓前韌帶走形呈斜行，MRI的影像學(xué)顯示是以倒三角形的形式展現(xiàn)出來(lái)，開(kāi)展普通的MRI檢測(cè)通常無(wú)法在相同層面上把韌帶真實(shí)完整地展現(xiàn)出來(lái)，所以沒(méi)有辦法對(duì)其開(kāi)展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，在康復(fù)治療隨診中受到了一定的限制[11]。

近些年，伴隨肌骨超聲技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新，將其運(yùn)用到分析軟組織損傷中有較高的臨床價(jià)值，能夠經(jīng)過(guò)該檢查獲取患者損傷的真實(shí)數(shù)據(jù)信息，完善康復(fù)治療的評(píng)估水平。超聲的優(yōu)勢(shì)在于儀器便攜，方便挪動(dòng)可進(jìn)行床旁掃查，無(wú)放射性，操作時(shí)間短，患者接受度高，可與正常側(cè)的距腓前韌帶對(duì)比觀察：正常的韌帶在超聲圖像上是中-低的條索樣回聲，結(jié)構(gòu)光整清晰，損傷后的韌帶形態(tài)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲與健側(cè)比較均有明顯變化，繼而更能準(zhǔn)確的評(píng)估踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶的損傷情況。此外超聲檢查也可通過(guò)調(diào)試掃描方向，配合距腓前韌帶的解剖學(xué)角度，并且可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，盡量的使探頭方向與韌帶方向相平行、聲束方向與韌帶方向保持垂直，從而使距腓前韌帶更加完整全面的顯示出來(lái)[12-13]。依據(jù)以上，在患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷后可選取肌骨醫(yī)學(xué)超聲檢查來(lái)分析患者距腓前韌帶的撕裂水平，并且依照檢測(cè)結(jié)果在康復(fù)治療過(guò)程中設(shè)計(jì)相應(yīng)的診療計(jì)劃。在患者診療康復(fù)的整個(gè)過(guò)程中，可將肌骨超聲作為動(dòng)態(tài)觀察的輔助手段，針對(duì)康復(fù)診療方法的及時(shí)調(diào)整有較高的臨床意義?？梢暂o助醫(yī)生開(kāi)展科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，減少患者的康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14-15]。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：治療前，兩組患者的韌帶厚度以及積液厚度、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后試驗(yàn)組的韌帶和積液厚度、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

綜上所述，肌骨超聲檢查作為一種可重復(fù)性強(qiáng)、便捷、無(wú)放射性、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查的影像學(xué)手段，在踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷的康復(fù)治療中，可以明確診斷距腓前韌帶的損傷程度，為患者康復(fù)治療方案的制定和調(diào)整提供參考依據(jù)，有效的提高了治療效果，優(yōu)化了康復(fù)治療方案，改善了踝關(guān)節(jié)損傷的功能障礙，在康復(fù)治療的評(píng)估診斷與推廣應(yīng)用中有非常重要的臨床價(jià)值。