萬承鑫 張志偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (重慶 400042)

磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)自1991年問世以來，已成為臨床診斷和評估胰膽管系統(tǒng)疾病和解剖變異的重要影像學(xué)檢查方法之一[1]。MRCP基于重T2加權(quán)的水成像原理使人體靜止或流動緩慢的胰膽管內(nèi)液體呈高信號顯示，達(dá)到與內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影[2](endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)相近的圖像效果。腎盂、腎盞、胸導(dǎo)管、脊髓和胃腸道內(nèi)液體因?yàn)樘幱陟o止或緩慢流動狀態(tài)，會以高信號同時與胰膽管在MRCP圖像中顯示，換言之，MRCP的掃描序列對成像視野(field of view，F(xiàn)OV)內(nèi)所有靜止或緩慢流動的液體不具備選擇性。腎盂、腎盞、胸導(dǎo)管和脊髓內(nèi)液體信號可通過調(diào)整FOV大小進(jìn)行適當(dāng)避免，而胃和十二指腸與胰膽管系統(tǒng)比鄰，無法通過掃描設(shè)計進(jìn)行規(guī)避。因此，MRCP技術(shù)應(yīng)用于臨床之初，如何有效減少胃腸道內(nèi)液體高信號便成為影像學(xué)者們關(guān)注的主要問題。

為了盡量減少胃腸道內(nèi)液體信號，通常在MRCP檢查前要求患者禁食禁飲6～8h，但仍有部分固有消化液會以高信號形式存在。影像學(xué)研究者們受靜脈用磁共振對比劑通過內(nèi)外界馳豫效應(yīng)和磁化率效應(yīng)間接改變組織信號強(qiáng)度(signal intensity，SI)的啟示，用于消除胃腸道內(nèi)液體高信號的口服陰性對比劑逐漸被運(yùn)用到MRCP檢查中。鐵磁性和高濃度的釓類對比劑具有負(fù)性增強(qiáng)效果，可縮短組織的T2值或T2*值，使其在重T2加權(quán)圖像上呈低信號。釓噴酸葡銨(gadolinium diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-DTPA)、四氯化錳(manganese chloride tetrahydrate，MCT)和枸櫞酸鐵胺(ferric amine citrate，F(xiàn)AC)等商業(yè)型對比劑在重T2加權(quán)的MRCP序列中對胃腸道內(nèi)液體信號具有顯著抑制作用，但出于對價格、口感和毒副反應(yīng)風(fēng)險等的考慮，研究者們不斷嘗試尋找具有這類對比劑相同效應(yīng)的替代品。1995年，Hiraishi等[3]率先發(fā)現(xiàn)藍(lán)莓汁可有效消除胃腸道內(nèi)液體高信號，并指出其作為口服陰性對比劑在MRCP檢查中的可行性。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了大批天然果汁和茶飲中。

本文基于國內(nèi)外研究現(xiàn)狀介紹了MRCP檢查陰性對比劑的作用原理，綜述了口服陰性對比劑在抑制胃腸道內(nèi)液體高信號和提升胰膽管顯示的研究進(jìn)展，展望了陰性對比劑在MRCP中的臨床應(yīng)用價值。

1 口服陰性對比劑在MRCP檢查的作用原理

組織的SI主要取決于質(zhì)子的密度和馳豫特性。當(dāng)質(zhì)子密度一定時，需引入具有一定濃度的順磁性或超順磁性的對比劑以影響組織內(nèi)質(zhì)子的馳豫時間，進(jìn)而改變組織的SI。理論上多種過渡金屬和鑭系金屬如釓(Gd)、錳(Mn)、鐵(Fe)等都可用作磁共振對比劑，因?yàn)槠浔旧砑盎衔镏形磁鋵﹄娮訑?shù)目較多，電子繞核產(chǎn)生的軌道磁矩、電子自旋產(chǎn)生的自旋磁矩和質(zhì)子等其它基本粒子的自旋磁矩使得此類金屬具備較強(qiáng)的順磁性。以二乙烯三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)為例，在三價態(tài)釓的外層電子排布中，7個未配對電子具有較大磁矩，其順磁性極強(qiáng)，在與具有優(yōu)良配位性能的二乙烯三胺五乙酸結(jié)合后仍可與水分子有效結(jié)合，通過縮短組織中氫質(zhì)子的T1值和T2值進(jìn)而改變組織 的SI。

在MRCP檢查前口服順磁性金屬配合物可使胃腸道內(nèi)液體中氫質(zhì)子局部磁場產(chǎn)生波動，造成氫質(zhì)子橫向馳豫加快，進(jìn)而抑制MRCP中胃腸道內(nèi)液體高信號。這種重T2WI中液體高信號被抑制的現(xiàn)象被稱為對比劑的陰性造影效果，即此類富含順磁性金屬的對比劑也可被稱為磁共振陰性對比劑。同理于Gd-DTPA， MCT、FAC、葡萄糖酸亞鐵糖漿(ferrous gluconate syrup，F(xiàn)GS)、超順磁性氧化鐵(manganese chloride tetrahydrate，SPIO)、菠蘿汁、藍(lán)莓汁、棗糖漿和茶飲等陰性對比劑中的主要順磁性金屬元素為錳或(和)鐵，兩者外層電子排布中多個未配對電子及其獨(dú)特的生化特性是其發(fā)揮陰性對比效應(yīng)的核心作用成分。

2 陰性對比劑在MRCP檢查中的研究現(xiàn)狀

2.1 商業(yè)型對比劑

2.1.1 釓基商業(yè)型對比劑 以Gd-DTPA為代表的釓基對比劑被較早作為口服陰性對比劑應(yīng)用于MRCP檢查，可分為口服靜脈用Gd-DTPA稀釋液和專用的Gd-DTPA制劑，兩者對液體信號的抑制具備同等效果。2000年，Chan等[4]在一項(xiàng)針對23例患有胰膽管系統(tǒng)疾病患者的研究中較早證實(shí)了靜脈用Gd-DTPA稀釋液(稀釋比例為1∶15)具備消除胃腸道內(nèi)液體信號的可行性，且部分胰膽管顯影效果因此提升(P＜0.05)，其認(rèn)為這可能是膽汁和胰液受低溫對比劑刺激后大量分泌的結(jié)果。陳翼等[5]在一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)和針對24例懷疑有胰膽管病變的患者的臨床實(shí)驗(yàn)研究中指出，100mL濃度為0.01mol/L的Gd-DTPA稀釋液即可使胃和十二指腸內(nèi)液體高信號被完全抑制，在口服對比劑5～15min后進(jìn)行成像，肝內(nèi)各級膽管、肝總管、膽囊、膽總管、胰管的顯示質(zhì)量均有提升(P＜0.05)。

MRCP圖像中肝臟等背景組織信號會在靜脈團(tuán)注Gd-DTPA后降低。李嶺等[6]在一項(xiàng)針對30例患者口服Gd-DTPA稀釋液(30mL，含2mL Gd-DTPA)聯(lián)合靜脈團(tuán)注Gd-DTPA(20mL)后行MRCP檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，口服聯(lián)合靜脈團(tuán)注Gd-DTPA的方式可在抑制胃腸道內(nèi)液體高信號的同時進(jìn)一步消除胰膽管樹背景內(nèi)小血管和腸系膜上靜脈等血液信號。但此方案不被推薦，理由是附加建立靜脈通道與MRCP檢查的無創(chuàng)性優(yōu)勢相背離，且大量Gd-DTPA的使用將提高患者的毒副反應(yīng)風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需對靜脈團(tuán)注Gd-DTPA在MRCP檢查中的效益和風(fēng)險作必要權(quán)衡。

2.1.2 鐵基商業(yè)型對比劑 鐵基配合物在上世紀(jì)80年代后期即被作為對比劑用于臨床磁共振科學(xué)研究，F(xiàn)AC和SPIO屬于MRCP中常用的鐵基對比劑。FAC又稱檸檬酸鐵銨，是由檸檬酸鐵(FeC6H5O7)和檸檬酸銨[(NH4)3C6H5O7]組成的復(fù)合鹽。1995年，日本學(xué)者Takahara等[7]率先報道了FAC在MRCP中的應(yīng)用，并指出12倍于正常濃度(0.2mg/dl)的FAC溶液可作為有效的MRCP陰性對比劑，這一發(fā)現(xiàn)掀起了業(yè)界對FAC的研究熱潮。FAC在MRCP中作為陰性對比劑的可靠性在后續(xù)被廣泛證實(shí)，有研究者將其拓展應(yīng)用到MRU中也取得良好效果[8]。

反轉(zhuǎn)恢復(fù)(inversion recovery，IR)序列可通過設(shè)置特定反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)以選擇性抑制組織信號，這為優(yōu)化FAC的應(yīng)用提供了思路。Kato等[9]將FAC與SSFIR序列聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)可進(jìn)一步提高了2D厚層序列的MRCP圖像質(zhì)量。類似的研究方法也被延伸到3D序列，張立娜等[10]將FAC運(yùn)用到TI為130ms的3D-FASE序列，在進(jìn)一步消除液體信號的同時提供了優(yōu)質(zhì)的3D-MRCP圖像。但在實(shí)際應(yīng)用中，需根據(jù)患者個體差異情況對TI作適度調(diào)整。SPIO常作為靜脈用磁共振對比劑應(yīng)用于伴有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)改變的肝臟病變的評價。2001年，韓國學(xué)者Lee等[11]較早嘗試將SPIO稀釋液作為口服陰性對比劑應(yīng)用到MRCP，研究發(fā)現(xiàn)500mL鐵濃度為2.24mg/dl的SPIO稀釋液對抑制胃腸道內(nèi)液體高信號有效，膽總管和胰管疾病的診斷率提升25%。2003年，胡蓉[12]通過SPIO與Gd-DTPA在MRCP中的對比研究后還發(fā)現(xiàn)SPIO的作用效果優(yōu)于Gd-DTPA。此外，作為常用補(bǔ)鐵制劑的FGS也可用于MRCP檢查，并表現(xiàn)出良好效果[13]。

2.1.3 錳基商業(yè)型對比劑 過渡態(tài)金屬錳是人體必需的微量元素之一。錳基對比劑毒性較低，且具有多樣化的存在形式，諸如錳鹽、有機(jī)螯合物和氧化物納米顆粒等。上世紀(jì)七十年代初，Lauterbur等[14]首次將MnSO4作為對比劑用于增強(qiáng)組織SI，這標(biāo)志著錳離子增強(qiáng)MRI的重大突破。

錳基對比劑在MRCP中的運(yùn)用主要是口服適量的MCT稀釋液。Morita等[15]通過比較兩組患者分別口服MCT或FAC后的MRCP圖像胃腸道內(nèi)液體信號的抑制效果，發(fā)現(xiàn)MCT對胃腸道內(nèi)液體信號的抑制效果與FAC相當(dāng)，MCT組的總體圖像質(zhì)量、肝外膽管、胰管和膽囊的顯示評分均高于FAC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。該研究使用的MCT(0.73mmol/L)與FAC(35.8mmol/L)中順磁性金屬離子濃度差異較大，但MCT表現(xiàn)出比FAC更高效的T2縮短效應(yīng)，這與Renzulli等[16]的研究結(jié)論一致。MCT的作用效果可能與溶液溫度密切相關(guān)，在一項(xiàng)體內(nèi)、外聯(lián)合研究中，Watanabe等[17]通過分析不同溫度(10℃、15℃、23℃、35℃和40℃)下MCT的馳豫特性后發(fā)現(xiàn)，MCT的馳豫縮短效能與溫度呈負(fù)相關(guān)，口服低溫MCT的效果優(yōu)于常溫MCT(圖1)。此外，Marugami等[18]還建議在口服MCT后立即行MRCP檢查，可保證更優(yōu)質(zhì)的胰膽管顯示效果。

圖1 同一患者(信息不詳)的兩幅最大密度投影(MIP)圖像，且窗寬(350)和窗位(150)相同。低溫MTC(圖1A，10℃)較常溫MTC(圖1B，23℃)對胃(白箭頭)和十二指腸(白箭頭)內(nèi)液體高信號的抑制作用更明顯。此圖片摘自Japanese Journal of Radiology,2013,31(11).

2.1.4 其它商業(yè)型對比劑 除了釓基、鐵基和錳基商業(yè)型對比劑之外，其它醫(yī)用胃腸道對比劑也被嘗試應(yīng)用于MRCP的相關(guān)研究。BaSO4混懸液作為胃腸道對比劑被廣泛運(yùn)用于食道、胃、十二指腸和小腸的X線造影檢查。1995年，王毅翔等[19]通過BaSO4混懸液的磁共振臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BaSO4混懸液中Ba2+具有良好的懸浮穩(wěn)定性，以180%(W/V)的濃度口服后可使胃腸道呈低信號。即使BaSO4混懸液具備作為陰性對比劑的理論條件，但其在MRCP中的應(yīng)用效果并不理想。2000年，梁宗輝等[20]較早將BaSO4混懸液[50%(W/V)]運(yùn)用于MRCP后發(fā)現(xiàn)，BaSO4混懸液在口服后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，易受胃內(nèi)潴留液含量的影響，對胃腸道內(nèi)液體信號的抑制作用不穩(wěn)定。2007年，孫琦等[21]在一項(xiàng)關(guān)于60例患者口服100%(W/V)濃度的BaSO4混懸液后行MRCP的臨床研究中同樣發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)BaSO4混懸液的分層現(xiàn)象，致使胃底部液體仍呈高信號。

BaSO4混懸液為超順磁性對比劑，可加快周圍氫質(zhì)子的馳豫恢復(fù)，但其主要成分BaSO4難溶于水，部分研究者通過在BaSO4混懸液中添加胃腸藥物以減少胃液分泌量。Liu等[22]發(fā)現(xiàn)，200mLBaSO4混懸液[50%(W/V)]和50mL氫氧化鎂鋁(37.5mg/dl)的混合液可進(jìn)一步降低胃腸道內(nèi)液體高信號。實(shí)際工作中，需要根據(jù)胃內(nèi)潴留液含量個性化設(shè)置BaSO4混懸液口服方案以提升對胃腸道液體的抑制效果?？傊?，BaSO4混懸液作為陰性對比劑在MRCP中的應(yīng)用價值還需進(jìn)一步明確和 優(yōu)化。

2.2 天然飲品型對比劑商業(yè)型對比劑的價格、口感和不可預(yù)知的副反應(yīng)風(fēng)險是業(yè)內(nèi)的主要擔(dān)憂，且重金屬釓的排放對地下水環(huán)境造成影響?；谏鲜鰞?nèi)容，研究者們試圖尋找既安全又高效的非商業(yè)型對比劑作為替代品，理論上鐵、錳含量較高的天然飲品均可達(dá)到類似效果。1995年，第一篇關(guān)于天然飲品的研究在日本報道，Hiraishi等[3]發(fā)現(xiàn)口服900mL的藍(lán)莓汁可降低胃腸道內(nèi)液體高信號，且含錳量高的藍(lán)莓汁對組織T2馳豫的影響與MCT類似。隨著藍(lán)莓汁在MRCP中的應(yīng)用效果被證實(shí)，揭示了天然果汁作為MRCP陰性對比劑的可行性，這一研究被不斷復(fù)制和拓展。2004年，英國學(xué)者Riordan等[23]率先報道了關(guān)于菠蘿汁的初步研究，其研究發(fā)現(xiàn)400mL錳濃度為2.76mg/dl的菠蘿汁在有效抑制胃腸道內(nèi)液體信號的同時提升了膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽管和胰管的可視化程度(P＜0.05)。作為對菠蘿汁相關(guān)研究的優(yōu)化，Coppens等[24]建議在菠蘿汁(180mL)中加入Gd-DTPA(1mL)以減少患者口服用量。

盡管天然果汁在MRCP中的應(yīng)用效果顯著，但不同國家對果品的偏好差異致使其在世界范圍內(nèi)的普及度受到限制。茶飲在亞洲國家被視為日常飲品，較高的錳含量使其作為MRCP陰性對比劑成為可能。2008年，景傳博等[25]發(fā)現(xiàn)錳濃度為1.2 mg/dl的綠茶可有效抑制胃(底部、體部和竇部)和十二指腸(球部、降部和水平部)內(nèi)液體高信號(P＜0.01)。此后，紅茶的作用效果也被證實(shí)。2013年，唐鶴菡等[26]對包括紅茶在內(nèi)的15種飲品(牛奶、咖啡、蜂蜜汁和各類茶飲等)在MRCP中可能存在的應(yīng)用價值作了系統(tǒng)性評估，體外試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示獅峰龍井和紅茶表現(xiàn)出最低的T2值、T1值、SI和信噪比(signal to noise ratio，SNR)。在同一研究中，其通過比較20例患者口服紅茶(6g/250mL)前、后的MRCP圖像質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，胃和十二指腸的信號在口服紅茶后明顯丟失(P＜0.05)，膽總管、胰管、膽囊及膽胰壺腹部的圖像質(zhì)量提升(P＜0.05)。此外，玫瑰茄花茶[27]和茉莉花茶[28]在MRCP中的可行性也被先后證實(shí)。

上述天然飲品中的主要順磁性金屬均為錳，Renzulli等[16]也證實(shí)組織的T2馳豫變化對錳濃度的敏感性高于鐵濃度，但某些鐵濃度較高的飲品對液體信號的抑制同樣有效。2014年，Govindarajan等[29]發(fā)現(xiàn)紅棗糖漿在MRCP中對胃腸道內(nèi)液體高信號的抑制效果顯著(P＜0.001)，且可改善膽總管、膽囊管和胰管的顯示質(zhì)量(P＜0.001)，其中鐵和錳的濃度分別為2.6mg/dl和0.3mg/dl?？傊?，天然飲品型對比劑的作用原理與商業(yè)型對比劑類似，但其實(shí)際作用效果取決于順磁性金屬濃度和具體應(yīng)用方案。

2.3 其它多數(shù)應(yīng)用于MRCP的陰性對比劑均為液態(tài)，這便于患者口服且能快速充盈胃和十二指腸，也有少數(shù)固態(tài)食物表現(xiàn)出在MRCP中的應(yīng)用潛力。2005年，Mikkelsen等[30]在對10名患者直接進(jìn)食香蕉后行MRCP發(fā)現(xiàn)，胃和十二指腸內(nèi)液體高信號減少或消失，其認(rèn)為可能的原因是香蕉中高含量的鉀對此發(fā)揮作用，但該報道并未披露相關(guān)圖像數(shù)據(jù)分析和金屬含量測定結(jié)果。香蕉作為世界范圍內(nèi)的日常果品，具有獲取方式便捷和使用前無需預(yù)處理的優(yōu)勢，但其在胃腸道內(nèi)的流通性不如液態(tài)對比劑，且作用原理尚不明朗。因此，香蕉在MRCP中的應(yīng)用規(guī)范和價值需作進(jìn)一步評估。

文獻(xiàn)報道，口服一定規(guī)格的雷尼替丁可降低胃腸道內(nèi)液體高信號[31]。這類藥物通過競爭性地阻斷組胺與胃壁細(xì)胞上的H2受體結(jié)合，有效抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，進(jìn)而減少胃液量，在MRCP中表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)液體高信號減少。雷尼替丁等藥物具有各自獨(dú)特的禁忌證和副反應(yīng)可能，給MRCP檢查帶來了新的擔(dān)憂。嚴(yán)格意義上，藥物的作用機(jī)理不符合對比劑定義范圍，本文不作綜述。

3 口服陰性對比劑后行MRCP檢查面臨的挑戰(zhàn)

3.1 陰性對比劑在MRCP中的應(yīng)用策略陰性對比劑在MRCP中的應(yīng)用效果受多種因素影響，包括胃腸道準(zhǔn)備、對比劑濃度、對比劑用量及掃描延遲時間等，任一對比劑均沒有統(tǒng)一的應(yīng)用方案。胃腸道準(zhǔn)備主要為患者在檢查前數(shù)小時內(nèi)禁食禁飲以減少胃腸道內(nèi)容物。已知研究中的最短時限要求為3h[9]，最長達(dá)12h[32]，準(zhǔn)備過程中可囑患者用水濕潤口唇以減輕不適。 順磁性金屬離子的濃度從根本上決定胃腸道內(nèi)液體的抑制效果。在一定范圍內(nèi)，陰性對比劑的T2縮短效應(yīng)與順磁性金屬離子濃度呈正相關(guān)，可有效抑制胃腸道內(nèi)液體高信號的最低金屬濃度被認(rèn)為是對比劑最佳濃度。在商業(yè)型對比劑中，包括主流的釓類對比劑在內(nèi)，關(guān)于最佳濃度的設(shè)定均沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，建議在臨床實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行體外試驗(yàn)以獲取最佳濃度。在天然型對比劑中，植物的金屬含量受環(huán)境、氣候和人為因素等影響，即使為同類飲品，其配比方案在不同地區(qū)也可能存在差異。在既往研究中，Hiraishi等[3]使用的藍(lán)莓汁中錳濃度高達(dá)3.0mg/dl，棗糖漿[29]中鐵、錳總濃度也達(dá)到2.9mg/dl，而茶飲中金屬離子含量相對較低，其中烏龍茶[33]的錳濃度僅為0.225mg/dl。對比劑作用范圍受用量決定，既往使用的對比劑用量在10mL～1000mL不等，但多集中于100mL～500mL。對比劑濃度和用量需根據(jù)患者實(shí)際情況作適當(dāng)調(diào)整[34]。

對比劑被口服后幾乎即刻與胃內(nèi)液體混合，經(jīng)過胃腸蠕動后進(jìn)入十二指腸，對比劑充滿胃和十二指腸的最短時間被視為最佳延遲成像時間。既往研究對比分析了口服對比劑后多個時間點(diǎn)的MRCP圖像，結(jié)論為3min～30min內(nèi)圖像質(zhì)量無顯著差異。出于流通性的差異，包括棗糖漿在內(nèi)的非液態(tài)對比劑的延遲時間普遍較液態(tài)對比劑長?？傊诜Ρ葎┰贛RCP中的應(yīng)用需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理化選擇和個性化制定。

3.2 陰性對比劑在MRCP中的使用安全與局限安全性是所有外源性對比劑引入人體前必須被妥善評估的問題?，F(xiàn)有報道中尚未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重毒副反應(yīng)情況，但在鐵、錳類制劑的研究中常發(fā)生包括上腹部不適、惡心和嘔吐等中輕度副反應(yīng)[13,15]。相較于商業(yè)型對比劑，以果汁和茶飲為代表的天然飲品作為陰性對比劑的安全性普遍更高，尚未發(fā)現(xiàn)此類對比劑的副反應(yīng) 報道。

隨著相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的患者被認(rèn)為不適宜接受口服對比劑后行MRCP檢查?；颊呖诜Ρ葎┖?，胃腸道隨即進(jìn)入消化期，經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)的雙重作用，膽汁和胰液大量分泌和排出，對于急性胰腺炎和其它醫(yī)囑禁食禁飲的患者，應(yīng)考慮口服對比劑后引發(fā)的消化反應(yīng)對患者自身疾病的影響。另一方面，包括經(jīng)ERCP和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)等在內(nèi)引起的Oddi括約肌功能障礙[35]的患者也不被建議使用此方案。膽總管與胰管在十二指腸降部中份的后內(nèi)側(cè)壁內(nèi)匯合形成肝胰壺腹，并開口于十二指腸大乳頭。壺腹周圍被Oddi括約肌包繞，其主要功能為防止十二指腸內(nèi)容物反流。若Oddi括約肌功能障礙，十二指腸內(nèi)對比劑將部分反流至壺腹部甚至膽總管等其它胰膽管道，導(dǎo)致感興趣部位顯影消失。Sugita等[36]較早報道了相關(guān)案例，83歲的女性患者在口服FAC溶液后膽總管顯影消失，原因是該患者在EST后Vater乳頭功能不足，乳頭內(nèi)Oddi括約肌動力異常，進(jìn)而造成部分FAC經(jīng)壺腹反流入膽總管(圖2)。因此，患有壺腹部相關(guān)疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用此方案，可取的解決辦法是在口服對比劑前先行常規(guī)MRCP。另外，懷疑或已知鐵負(fù)荷過量、鐵劑過敏、完全性腸梗阻和腸穿孔的患者應(yīng)禁止口服FAC等含鐵制劑。

圖2 患者，女，83歲，EST手術(shù)史。圖2A：口服FAC前MRCP圖像，胃(S)和十二指腸(D)內(nèi)液體信號對圖像干擾明顯，肝囊腫(星號)和胰腺囊腫(白箭頭)；圖2B：口服FAC后MRCP圖像，胃和十二指腸內(nèi)液體信號被抑制，膽總管因FAC反流后顯影完全消失，肝囊腫(星號)和胰腺囊腫(白箭頭)可見。此圖片摘自J Comput Assist Tomogr,2002,26(3):448-450.

4 結(jié)論與展望

近年來，隨著計算機(jī)科學(xué)、應(yīng)用數(shù)學(xué)及制造業(yè)等的迅猛發(fā)展和廣泛交叉，MRI在軟件系統(tǒng)和硬件配置等方面得到提升。依托于MRI高空間分辨率和加速成像等技術(shù)的完善和發(fā)展，MRCP的掃描方式逐漸從2D厚層序列過渡為3D薄層序列為主，口服陰性對比劑在MRCP中的研究重點(diǎn)也逐漸向3D薄層序列轉(zhuǎn)移。商業(yè)型對比劑作為傳統(tǒng)的磁共振對比劑，在MRCP中的應(yīng)用效果顯著。相較于商業(yè)型對比劑，天然飲品具有價格的低廉性、制備的簡易性、口感的適宜性和檢查的安全性等優(yōu)勢。長遠(yuǎn)看來，天然飲品的應(yīng)用前景廣闊，可作為MRCP檢查中商業(yè)型對比劑的替代品在臨床推廣。但不同國家和地區(qū)的天然飲品內(nèi)金屬成分差異性較大，需根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)結(jié)果以明確最佳應(yīng)用方案。

根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)報告，中國占全球糖尿病發(fā)病率的最大比例(19.1%)[37]，而MRCP檢查前的空腹要求對糖尿病患者不利。出于陰性對比劑對胃腸道內(nèi)液體信號的抑制作用，糖尿病患者和諸多饑餓耐受低下的老年患者可被適當(dāng)允許在檢查前進(jìn)食牛奶等流質(zhì)食物，這為非空腹?fàn)顟B(tài)下行MRCP檢查提供了可能，但相關(guān)內(nèi)容需進(jìn)一步研究佐證。此外，部分陰性對比劑被認(rèn)為可提高胰膽管的可視化程度，這對提升胰膽管系統(tǒng)疾病的診斷效能是有益的。雖然鮮有針對性報道關(guān)于陰性對比劑對胰膽管系統(tǒng)疾病診斷效能的提升作用，但已知口服陰性對比劑對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤[38]和近乳頭狀十二指腸憩室[39]的診斷是有效的。在未來，隨著口服陰性對比劑在MRCP中的應(yīng)用價值被不斷發(fā)掘，其為臨床篩查和診斷胰膽管系統(tǒng)疾病所帶來的益處會愈加明顯。

致謝

萬承鑫參與了論文選題、文獻(xiàn)資料收集并起草了論文初稿；張志偉教授指導(dǎo)了論文選題、提出修改意見并審閱論文。感謝重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2021MSXM251)提供經(jīng)費(fèi) 支持。