王曉慧 楊 娟 張 瑜

延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)放射科 (陜西 延安 716000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床中致殘率和致死率極高的腦血管疾病，發(fā)病率約2%～5%，動(dòng)脈瘤破裂出血后致死率高達(dá)50%，早期診斷從而盡早進(jìn)行積極治療是保障患者生命安全的關(guān)鍵[1]。通常顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期無特異性表現(xiàn)，主要進(jìn)行影像學(xué)檢查診斷，其中數(shù)字減影造影(DSA)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷效能高，但其為有創(chuàng)檢查，檢查花費(fèi)高昂，還易引發(fā)血管痙攣等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限[2-3]。隨著多層螺旋CT的普及和影像后處理軟件的發(fā)展，具有無創(chuàng)、檢查迅速、操作簡單、花費(fèi)低廉等優(yōu)勢的CT血管造影(CTA)在腦血管病臨床篩查中得到推廣，其中三維CTA(3D-CTA)能夠提供清晰、立體的病灶影像信息，提高腦血管病臨床診斷效能，指導(dǎo)臨床治療[4-5]。本研究評價(jià)3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的效能及治療指導(dǎo)的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2017年1月至2019年12月因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院的208例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，臨床疑診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；術(shù)前均接受3D-CTA檢查和3D-DSA檢查；3D-CTA檢查和3D-DSA檢查間隔不超過7天；臨床一般資料及影像學(xué)資料完整；影像學(xué)圖像質(zhì)量合格。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓腦出血、腦梗死等腦部疾病史；存在嚴(yán)重顱腦損傷；合并其他腫瘤、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病；心、肝、腎等重要器官功能障礙；有精神疾病史。208例患者中男119例，女89例；年齡26～75歲，平均年齡(49.63±7.51)歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級51例，Ⅱ級73例，Ⅲ級61例，Ⅳ級19例，Ⅴ級4例。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA檢查 檢查儀器為德國Siemens公司256層雙源CT，常規(guī)進(jìn)行頭顱平掃，平掃后以雙筒高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射總劑量50～80mL的非離子型對比劑碘克沙醇[320mg(Ⅰ)/mL]，注射速率為4.5～5.0mL/s，延遲時(shí)間15～23s；監(jiān)測血管選擇主動(dòng)脈弓，達(dá)到觸發(fā)閾值(40HU)后自動(dòng)監(jiān)測掃描，掃描參數(shù)：視野14.7cm，管電流300mA，管電壓120kV，采集矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.35s/r；圖像重組采用標(biāo)準(zhǔn)算法，重建層厚0.5mm。掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)均上傳至工作站，通過三維重建軟件處理獲得3D-CTA圖像。

1.2.2 3D-DSA檢查 檢查儀器為德國Siemens公司Artis zee ceiling 型數(shù)字減影血管造影機(jī)，患者均以改良Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，選擇性插入兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，采用高壓注射器注射造影劑優(yōu)維顯，攝片時(shí)造影劑用量為頸內(nèi)動(dòng)脈9mL，速率6mL/s；椎動(dòng)脈6mL，速率4mL/s。常規(guī)攝取正、側(cè)位片，再進(jìn)行旋轉(zhuǎn)造影，每秒采集40幀。掃描完成后數(shù)據(jù)上傳至工作站重建獲取3D-DSA圖像。

1.2.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師讀取圖像，記錄顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置、數(shù)目及大小，再由神經(jīng)外科醫(yī)生閱片，基于放射科醫(yī)生的圖像報(bào)告做出診斷。

1.3 觀察指標(biāo)以3D-DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析3D-CTA診斷結(jié)果，并比較3D-CTA和3D-DSA檢測動(dòng)脈瘤體最大徑、瘤體頸寬，分析3D-CTA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效能：靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以(±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果比較212例患者經(jīng)3D-DSA檢查，9例患者未檢出動(dòng)脈瘤，203例患者中檢出動(dòng)脈瘤251個(gè)；3D-CTA檢查中，17例未檢出動(dòng)脈瘤，195例患者中檢出動(dòng)脈瘤243個(gè)，診斷效能：靈敏度95.57%，特異度88.89%，準(zhǔn)確率95.28%，陽性預(yù)測值99.49%，陰性預(yù)測值47.06%，見表1。

表1 診斷結(jié)果比較(例)

2.2 3D-CTA和3D-DSA檢查動(dòng)脈瘤具體部位比較3D-CTA 診斷后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈診斷符合率為96.05%、97.01%、89.66%、80.00%，其余部位符合率均為100.00%，見表2。

表2 3D-CTA 和3D-DSA檢查具體動(dòng)脈瘤部位與數(shù)目

2.3 3D-CTA 和3D-DSA檢查動(dòng)脈瘤的瘤體最大徑、瘤體頸寬比較3D-CTA和3D-DSA檢查動(dòng)脈瘤的瘤體最大徑和瘤體頸寬比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 3D-CTA 和3D-DSA檢查瘤體最大徑、瘤體頸寬比較

2.4 手術(shù)治療情況212例患者中203例患者行開顱手術(shù)，246個(gè)動(dòng)脈瘤經(jīng)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)處理，5個(gè)動(dòng)脈瘤過小行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，3個(gè)巨大動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈孤立術(shù)，203例患者中169例術(shù)后采用3D-CTA復(fù)查，均能清晰顯示動(dòng)脈瘤夾位置與數(shù)目，術(shù)后動(dòng)脈瘤完全閉塞，瘤頸無殘留，見圖1。

圖1 不同部位動(dòng)脈瘤3D-CTA圖像，均可清晰顯示瘤體及載瘤動(dòng)脈。圖1A：前交通不規(guī)則動(dòng)脈瘤，寬基底，大小約0.56cm×0.61cm。圖1B：前交通不規(guī)則動(dòng)脈瘤，寬基底，大小約0.58cm×0.38cm。圖1C：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤突起，寬基底，直徑約0.27cm(上)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段起始處動(dòng)脈瘤突起，寬基底，大小約0.65cm×0.75cm，瘤體上見動(dòng)脈血管影(下)。圖1D：左側(cè)椎動(dòng)脈V4段動(dòng)脈瘤，寬基底，大小約0.58cm×0.47cm。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指因各種原因使局部腦血管異常改變而導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁囊性突起的腦血管病，常見于大血管交叉部位，以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通支和前交通支為主，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，具有反復(fù)出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。目前腦血管DSA技術(shù)仍作為顱內(nèi)血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于疾病臨床診斷中，且近年DSA檢查可通過旋轉(zhuǎn)采集三維血管立體圖像，通過后處理軟件獲取血管壁透明化的3D-DSA圖像，動(dòng)態(tài)顯示動(dòng)脈瘤的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈與其他血管的關(guān)系，進(jìn)行診斷的同時(shí)也能夠?yàn)榕R床治療提供有效的信息，有利于為患者確定最優(yōu)治療方案[7-8]。但DSA存在檢查有創(chuàng)、可誘發(fā)顱內(nèi)出血、費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間較長、技術(shù)要求較高等缺點(diǎn)，臨床一直在尋找診斷準(zhǔn)確、安全、便捷、安全的無創(chuàng)檢查診斷手段[9]。

3D-CTA檢查是在多層螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展的新的腦血管造影技術(shù)，通過對患者快速注射造影劑后采用多層螺旋CT連續(xù)掃描獲取原始數(shù)據(jù)，再通過圖像后處理軟件重建獲取腦血管、顱骨結(jié)構(gòu)的三維立體影像，能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)目、幾何形態(tài)、瘤頸情況及與周圍血管的關(guān)系[10]。本研究回顧性分析212例臨床高度疑診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，比較患者3D-CTA檢查與3D-DSA檢查診斷結(jié)果，以3D-DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CTA檢查診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為95.57%、88.89%、95.28%，動(dòng)脈瘤具體部位診斷符合率也較高，多數(shù)部位診斷符合率達(dá)100%，與宣佳龍等[11]研究顯示的數(shù)據(jù)相近，證實(shí)3D-CTA檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中具有較高診斷效能。本研究3D-CTA檢查漏診8個(gè)動(dòng)脈瘤，與動(dòng)脈瘤較小有關(guān)，1例動(dòng)脈膨大誤診為動(dòng)脈瘤。此外，比較3D-CTA和3D-DSA檢查動(dòng)脈瘤的瘤體最大徑和瘤體頸寬均無明顯差異，表明3D-CTA檢查與3D-DSA對動(dòng)脈瘤形態(tài)、瘤頸的顯示較為一致，可指導(dǎo)臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。由此可知?D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈診斷及指導(dǎo)治療中均具有較高應(yīng)用價(jià)值，其優(yōu)勢在于能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤的三維結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多角度、多方面旋轉(zhuǎn)觀察，三維立體感強(qiáng)，消除了血管重疊的影響，準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，在臨床治療時(shí)能夠通過計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)入路為手術(shù)提供全面影像數(shù)據(jù)且多層螺旋CT掃描速度快、檢查時(shí)間短，相較于可能因患者病情、檢查技術(shù)等原因無法立即進(jìn)行的DSA檢查更有利于保障患者手術(shù)治療的有效時(shí)機(jī)，但其空間分辨率較低，對直徑較小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷靈敏度有限[12]。還有研究指出[13-14]，3D-CTA技術(shù)圖像重建過程中易出現(xiàn)信息丟失而影響圖像質(zhì)量，對大腦末梢血管顯示能力較差，且無法與DSA技術(shù)一樣反映顱內(nèi)動(dòng)脈學(xué)流動(dòng)動(dòng)力學(xué)情況。而目前已有研究報(bào)道在3D-CTA技術(shù)基礎(chǔ)上增加時(shí)間維度，形成四維CTA技術(shù)，利用動(dòng)態(tài)圖像觀察動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等腦血管疾病患者的顱內(nèi)供血?jiǎng)用}、早期靜脈引流方式、引流速度等情況，獲取血流動(dòng)力學(xué)信息，其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷、治療指導(dǎo)的價(jià)值值得進(jìn)一步探究[15-16]。

綜上所述，3D-CTA能夠準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可提供有效的影像學(xué)信息指導(dǎo)臨床，具有較高應(yīng)用價(jià)值。