張艷秋 辛小燕 楊 雯 李 茗 王 坤 朱 斌 周科峰 張 冰

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南京 210008)

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊?，為急性乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[1-2]。該傳染病傳染性強，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播，能引起肺部一系列X線和CT影像學(xué)改變[3-4]。本研究對目前在我院確診的8例新型冠狀病毒肺炎患者的早期胸部影像學(xué)變化進行探討，旨在提高對本病的認(rèn)識，盡早診斷，盡早治療，控制疫情發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院自2020年1月24日至2020年2月29日在我院首診并已確診的新型冠狀病毒肺炎患者8例，均符合我國衛(wèi)生健康委員會公布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即符合確診標(biāo)準(zhǔn)，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性或呼吸道標(biāo)本或血清標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

患者中，女性4例，男性4例；年齡范圍30～64歲, 平均41.62歲。8例患者首診全部以發(fā)熱為最初發(fā)病癥狀，發(fā)病前均有疫情風(fēng)險地區(qū)的旅游史或居住史或接觸其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。均進行CT檢查，其中2例進行胸部攝片和CT檢查。

1.2 掃描方法CT掃描機為Philip Brilliance螺旋CT和聯(lián)影全智能uCT528。掃描范圍均為自肺尖至肺底，水平定位線位于腋中線。Brilliance螺旋CT的掃描參數(shù)：管電壓140kV，管電流200mA，層厚5mm，層間隔5mm，0.625mm肺重建，螺距(pitch)1.0。聯(lián)影全智能CT的掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動管電流技術(shù)，螺旋掃描速度0.5s/周，0.625mm肺重建。以上掃描圖像均采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗和縱隔窗顯示圖像，標(biāo)準(zhǔn)肺窗：窗寬1000HU，窗位-800HU；縱隔窗：窗位50HU，窗寬500HU。

1.3 圖像觀察按X線胸片傳統(tǒng)肺野分法將兩肺分為上、中、下野，以此明確病變分布部位。根據(jù)CT解剖結(jié)構(gòu)，對病變進行定位。由2名低年資診斷醫(yī)師和1名高年資診斷醫(yī)師共同進行圖像分析，包括病變?nèi)仄憩F(xiàn)、HRCT分布特點和形態(tài)特點等。

2 結(jié)果

2.1 患者首診臨床癥狀及流行病史發(fā)熱門診首診時臨床癥狀主要有: 發(fā)熱8例(100%)，為低熱和中度發(fā)熱(＜39°)。伴有咳嗽5例(62.5%)，為干咳，無痰；全身肌肉酸痛乏力6例(75%)，其中患者5與患者6為夫妻關(guān)系。8例新型冠狀病毒核酸測定均為陽性，見表1。

表1 8例患者首診臨床癥狀及流行病史

2.2 病變的DR表現(xiàn)8例病例中，其中2例同時進行胸部DR和CT檢查。1例在DR上病灶可以顯示，為右中肺斑片狀高密度影，對應(yīng)于CT上的右中肺磨玻璃密度影(圖1A～1C)。另1例DR僅表現(xiàn)為右肺門增大，雙下肺病灶漏診(圖2A～2C)。

2.3 病變的HRCT分布特點按照病變累及肺野內(nèi)、中、外帶分為，呈肺野外帶分布的7例(87.5%)，呈中帶分布的1例(12.5%)。按照病變累及單側(cè)或雙側(cè)肺葉分為累及單側(cè)肺一個肺葉的1例(12.5%)，為左下葉：累及雙側(cè)肺7例(87.5%)，其中累及兩個肺葉的5例(62.5%)，分別為右上葉、右下葉和左下葉；累及三個肺葉的2例，為右上葉、右中葉、右下葉、左下葉，見表2。

表2 8例新型冠狀病毒肺炎病變HRCT分布特點

2.4 病變的HRCT形態(tài)特點局限性或多發(fā)散在磨玻璃密度影：8例(100%)，表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃狀密度增高區(qū)，邊緣模糊，其內(nèi)可伴有小葉間隔增厚(圖1B、圖3A)，可見增粗的血管影(圖1C、圖3B、圖4)，或可見增粗的支氣管壁(圖3C，圖5)，伴或不伴有實變影。局灶性實變影：3例(37.5%)，表現(xiàn)為肺野內(nèi)的滲出性高密度影，邊界較模糊，可伴有或不伴有磨玻璃密度影(圖2B)，以下肺野多見。炎性結(jié)節(jié)影：2例(25%)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界模糊(圖6)。肺網(wǎng)格狀改變：1例(12.5%)，表現(xiàn)為小葉間隔增厚，網(wǎng)格影和蜂窩影，支氣管血管束增粗。

圖1 同一病例。圖1A：胸片示右下肺中內(nèi)段斑片狀高密度影；圖1B、1C：示右肺中葉外側(cè)段近斜裂處磨玻璃密度影，邊緣模糊，伴隨網(wǎng)格樣小葉間隔增厚，血管影增粗。兩側(cè)胸腔無明顯積液。圖2 同一病例。圖2A：胸片未見明顯異常；圖2B、2C：兩下肺胸膜旁多發(fā)磨玻璃影，邊緣模糊，部分病灶內(nèi)見增粗血管影，左肺胸膜下可見小片實變。兩側(cè)胸腔無明顯積液。圖3 同一病例。圖3A～3B：示雙下肺胸膜旁多發(fā)磨玻璃影及網(wǎng)格樣小葉間隔增厚；圖3C：右下肺部分病灶內(nèi)見增厚支氣管壁。兩側(cè)胸腔無明顯積液。圖4 右肺下葉背段淺淡磨玻璃影，內(nèi)見增粗血管。圖5 右肺上葉尖后段磨玻璃影，邊緣模糊，其邊緣可見支氣管壁增厚。圖6 左肺下葉小結(jié)節(jié)影，邊緣模糊。

3 討論

3.1 新型冠狀病毒肺炎早期相對特征性影像學(xué)征象新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新發(fā)的急性乙類傳染病，是以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?。目前試行的指南中關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)改變描述如下：國家衛(wèi)生健康委員會組織的相關(guān)專家制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第八版[5]，其中均提到了2019-nCoV肺炎具有一定的特征性胸部影像學(xué)表現(xiàn)，如早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶常見。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。由人民衛(wèi)生出版社、中華醫(yī)學(xué)會放射性分會傳染病學(xué)組等專家制定的新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南(2020第一版)指出[6]，根據(jù)病變范圍與類型將HRCT表現(xiàn)分為四期：早期、進展期、重癥期和吸收期。常見早期表現(xiàn)如下：病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多見。單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性GGO，其內(nèi)肺紋理可見，呈網(wǎng)格狀(“鋪路石征”)，伴隨血管增粗。

根據(jù)以上指南和筆者目前所搜集到的8例新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)資料，初步認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎早期胸部HRCT表現(xiàn)具有相對特征性征象。在本研究中，新型冠狀病毒肺炎早期相對特征性的表現(xiàn)為：(1)病變分布特點：多分布在肺野外帶、胸膜下，以兩下肺多見。本研究8例中病灶呈肺野外帶分布的占85.81%，病灶累及雙肺下葉的占58.14%。(2)病變密度特點：斑片狀或散在磨玻璃密度影，邊緣模糊。在本研究8例病例中，均可見磨玻璃密度影，出現(xiàn)率達(dá)100%。(3)病變伴有征象：病變可伴有小葉間隔增厚，可伴有增粗的血管影或增厚的支氣管壁，可伴有網(wǎng)格狀改變。對于本研究的單發(fā)病變的病例中，表現(xiàn)為3mm左右的肺結(jié)節(jié)影，病灶較小，不易觀察，容易漏診，為首診造成困難。在臨床工作中，可使用肺結(jié)節(jié)人工智能輔助軟件助診，提高對小病灶的檢測，及時為臨床提供有價值的影像學(xué)信息。

3.2 新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)檢查設(shè)備的選擇新型冠狀病毒肺炎發(fā)展迅速[7]，傳染性強，治療的關(guān)鍵是早診斷、早隔離，早治療[8-9]。傳統(tǒng)X線攝片方便快捷，但因圖像重疊會影響對病變的觀察，對于前后重疊區(qū)域的病灶觀察不清，會出現(xiàn)漏診。本研究1例病例的病變位于下肺，因膈肌重疊，在全胸片上漏診。因此，胸部高分辨率CT掃描是首選篩查和診斷的主要影像學(xué)檢查方法。在疫情特殊時期，固定一臺CT接診疑似或確診病例有利于疫情的防控。本研究中掃描的部分患者所用的CT機型是發(fā)熱門診最新安裝的，發(fā)熱門診的專用CT，而且是可以控制臺升降檢查床，極大地減少了技師與患者的直接接觸，有利于疫情的防控。因此，建議有條件的醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置專門用于發(fā)熱門診患者的專用CT。

綜上所述，鑒于本研究樣本量少，為單中心的研究，因此對新型冠狀病毒肺炎早期影像學(xué)特點的認(rèn)識是初步的，但提高對新型冠狀病毒肺炎的早期影像學(xué)特征的認(rèn)識能夠有利于達(dá)到早診斷、早控制、早治療的目的，共同控制疫情。