陳 杰 郭永強(qiáng),* 鄧滿紅 萬(wàn)土兒

1.三明市永安總醫(yī)院影像科 (福建 永安 366000)2.三明市第一醫(yī)院CT室 (福建 三明 365000)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia)是指新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染導(dǎo)致的肺部急性炎癥。隨著病情蔓延，2020年2月初世界范圍內(nèi)已確診病例三萬(wàn)余例，新型冠狀病毒肺炎已遍布全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。至2月5日福建三明地區(qū)確診病例11例，這些患者在確診前均在本地區(qū)各縣市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了胸部CT檢查。本文收集三明地區(qū)11例新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病早期的CT影像資料進(jìn)行分析，探討新型冠狀病毒肺炎CT早期表現(xiàn)及其在早期診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料收集三明地區(qū)2020年1月25日至2月5日確診新型冠狀病毒肺炎病例共11例，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，11例患者均有武漢旅居流行病學(xué)史，屬輸入性第一代病例，經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，確診為新型冠狀病毒肺炎患者，確診病例中男性6例，女性5例，年齡15～57歲，平均年齡(37.5±11)歲。

1.2 掃描方法及圖像分析11例患者在確診前均行胸部CT掃描，雖各縣市醫(yī)院CT機(jī)型不同，但均以肺部螺旋掃描，層厚0.75～1.5mm，以橫斷面觀察為主，輔以矢狀面和冠狀面觀察，評(píng)估病變性質(zhì)及范圍。由兩位高年資主治以上影像科醫(yī)生分別對(duì)CT圖像進(jìn)行觀察分析。如果有不同意見，則共同分析并達(dá)成共識(shí)。觀察異常CT圖像上病灶的位置、密度、形態(tài)，數(shù)目，特別是磨玻璃密度影、血管影增粗、實(shí)變、支氣管“充氣征”、間質(zhì)增厚及胸腔積液等表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 確診患者胸部CT掃描影像表現(xiàn)在11例確診患者胸部CT掃描中10例均有不同程度肺部異常陰影(圖1～4)，1例患者首次檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，但3d后復(fù)查出現(xiàn)肺部陰影(圖5～6)。

圖1 左上肺近胸膜下見斑片狀淺淡純磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管影(長(zhǎng)箭頭)。圖2 右上肺一混雜磨玻璃影伴“小空泡征”(長(zhǎng)箭頭)。圖3 雙肺外帶見片狀磨玻璃密度，呈“鋪路石征”，其內(nèi)見細(xì)網(wǎng)格狀影改變，血管增粗、小葉間隔增厚(長(zhǎng)箭頭)及支氣管“充氣征”(短箭頭)。圖4 右肺下葉片狀實(shí)變影，境界模糊(長(zhǎng)箭頭)。圖5～6 男，36歲，首次胸部CT掃描未見明顯陽(yáng)性表現(xiàn)，3d后CT復(fù)查，見右肺下葉小斑片狀純磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管影(長(zhǎng)箭頭)。

2.2 確診新型冠狀病毒患者胸部CT影像表現(xiàn)(1)病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)病灶1例，2個(gè)病灶1例，兩肺多發(fā)9例。(2)病灶位置：左肺上葉8例、左肺下葉7例，右肺上葉4例，右肺中葉6例，右肺下葉7例，病灶大部分位胸膜下或肺裂旁。(3)病灶密度：所有確診患者均出現(xiàn)磨玻璃樣改變，其中5例為混雜磨玻璃影、7例病灶實(shí)變。(4)病灶其他表現(xiàn)：所有磨玻璃影內(nèi)均出現(xiàn)血管影增粗，8例出現(xiàn)支氣管“充氣征”，7例小葉間隔增厚，1例見小空泡征，均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積及縱隔肺門淋巴結(jié)增大。

3 討論

2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成此次全球疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”(2019-nCoV)。國(guó)家疾控中心已將該病納入甲類防控的乙類傳染病中。在已知的冠狀病毒中可引起普通感冒，也可以引起較嚴(yán)重疾病，如中東呼吸綜合征(MERS)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)等。而新型冠狀病毒是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1]。

有報(bào)道表明新型冠狀病毒能夠發(fā)生人與人之間的傳播[2]。發(fā)熱、乏力、干咳、氣促、呼吸困難等呼吸道癥狀，是人感染了冠狀病毒后常見臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[3]。目前對(duì)于新型冠狀病毒的治療沒有針對(duì)性的特效辦法，但許多癥狀是可以處理的，因此對(duì)該病的早期診斷，特別是對(duì)疾病的治療和切斷傳染源具有重要的意義。

病毒感染肺炎的病理過(guò)程決定了肺部病毒感染的CT征象，其嚴(yán)重程度在于病毒的毒性強(qiáng)弱，特別與致病機(jī)制及不同程度的組織病理學(xué)特征有關(guān)，例如彌漫性肺泡損傷、肺泡內(nèi)出血和間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[4-5]。病毒可導(dǎo)致下呼吸道感染的幾種病理形式，包括氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎。本研究結(jié)果中所有磨玻璃密度影中均出現(xiàn)血管影增粗，7例出現(xiàn)周圍間質(zhì)增厚，這是由于病毒在組織細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，因此在上皮和相鄰的間質(zhì)組織中可見最明顯的組織學(xué)變化。在病毒所致氣管支氣管炎中，氣道壁充血，管腔內(nèi)含有單核細(xì)胞浸潤(rùn)[6]。在累及肺實(shí)質(zhì)過(guò)程中，最初累及與末梢及呼吸細(xì)支氣管相鄰的肺，在組織學(xué)上表現(xiàn)出包括間質(zhì)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡縮小或塌陷，氣腔出血，水腫和纖維蛋白彌漫性肺泡損傷，Ⅱ型細(xì)胞增生及透明膜形成[7]，11例確診患者大部分病灶呈磨玻璃密度，其內(nèi)可見增粗的血管影，若呈細(xì)網(wǎng)格狀影改變，稱之為“鋪路 石征”。

此次爆發(fā)的新型冠狀病毒也是冠狀病毒家族中的一種，都是具外套膜的正鏈單股RNA病毒。已知能夠感染人類的冠狀病毒有6種，其中4種造成感染的癥狀輕微，如普通感冒等上呼吸道感染，而另外2種可引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)。SARS的影像學(xué)在大多數(shù)患者中，以下肺外周帶受累最常見，CT表現(xiàn)主要為磨玻璃影，隨后可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變，但淋巴結(jié)腫大及胸腔積液不常見[8-9]。MERS肺炎在CT圖像上主要表現(xiàn)為胸膜下及雙肺下葉廣泛的磨玻璃影和實(shí)變，雖然胸腔積液少見，但胸腔積液與預(yù)后不良和短期死亡率密切相關(guān)[10]。本研究收集的11例確診患者胸部CT表現(xiàn)中，以肺外帶胸膜下分布為主，呈現(xiàn)純磨玻璃影、混合磨玻璃影或?qū)嵶?，不伴有胸腔積液或縱隔淋巴結(jié)腫大，這與之前報(bào)道冠狀病毒感染肺炎的CT表現(xiàn)大致相符。雖然并非所有患者都具有典型表現(xiàn)，但同一種類的病毒具有相似的發(fā)病機(jī)制，大多數(shù)感染者的影像學(xué)表現(xiàn)還是在一定程度上具有相似性[11]，所以診斷新型冠狀病毒肺炎仍需密切結(jié)合流行病學(xué)史。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是最終確診新型冠狀病毒肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在如此嚴(yán)峻的疫情下也存在許多不足之處，如檢測(cè)試劑盒的不足、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，還受制于感染病程、取樣方法、判讀標(biāo)準(zhǔn)等等，而且核酸檢測(cè)雖然特異性高，但仍然存在一定的假陰性率。CT檢查成像速度快，綜合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)能較快的發(fā)現(xiàn)疑似患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，防止感染或潛在感染患者再一次的病毒蔓延，具有重要的疫情防控意義。本研究存在的局限性和不足，如研究樣本量較少，也未進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展及胸部CT變化，有待進(jìn)一步總結(jié)和研究。

綜上所述，胸部CT檢查在新型冠狀病毒的診斷和治療中有非常重要的作用。特別是胸部CT薄層掃描能早期發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒患者肺部異常，在該病的早期診斷和鑒別診斷中具有重要意義，也是新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)前判斷的重要依據(jù)。