任欣欣 馮秀莉 崔 丹 李 娜 劉朋沖 梁會朋

河北省胸科醫(yī)院結(jié)核一科 (河北 石家莊 050041)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)肺部感染的一種傳染性疾病，可通過呼吸道傳播。WTO統(tǒng)計每年新增結(jié)核病例數(shù)約有800萬～1000萬人，也是目前每年死亡人數(shù)最高的單一傳染病，因此結(jié)核病的診治是全世界重要的公共問題[1]。傳統(tǒng)抗酸檢測方式時間長，且特異度不高，研究表明新興X-pert MTB/RIF檢測適用多樣標(biāo)本，檢測速度更快、更敏感[2]。結(jié)核病患者主要表現(xiàn)為肺功能下降，學(xué)者研究患者機(jī)體免疫功能下降，CD4+、CD8+T細(xì)胞是機(jī)體主要免疫細(xì)胞，且CD4+T細(xì)胞對結(jié)核桿菌具有強(qiáng)烈的消除作用，目前臨床抗結(jié)核藥物種類多樣，利奈唑胺是一種惡唑烷酮類合成抗生素，于2000年經(jīng)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于結(jié)核病治療，且效果顯著。環(huán)絲氨酸是抗結(jié)核二線藥物，具有耐藥性低、增強(qiáng)結(jié)核桿菌殺滅作用，臨床多與其他抗結(jié)核藥物合用[3-4]。我院通過對比聯(lián)合兩種藥物與單一藥物對于患者肺功能、免疫細(xì)胞及痰結(jié)核桿菌殺滅效果，評價各方案的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入我院2017年9月至2019年7月收治的185例肺結(jié)核患者為研究對象，并依據(jù)用藥方案分為對照組(n=90)與觀察組(n=95)，兩組一般資料具有可比性，見表1。該研究通過我院倫理會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20170624)。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有明確結(jié)核病史，依照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(2008)》進(jìn)行診斷[5]；既往無上述研究藥物應(yīng)用；患者均簽署知情同意且完成治療后化驗、檢查及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腎腦血管疾病患者[6]；妊娠及哺乳期女性；合并其他肺部疾病及老年慢性肺部疾病患者；伴有癲癇及精神癥狀患者。

1.2 治療方法患者入院后均給予吸氧、祛痰、止咳等對癥治療及護(hù)理措施，調(diào)節(jié)患者呼吸受限即肺部感染癥狀，對照組患者給予單純利奈唑胺治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注利奈唑胺(Pfizer Pharmaceuticals LLC 批準(zhǔn)文號：H20090516)，500mg/次，每8h滴注一次，每日用量1500mg，14d為一個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服環(huán)絲氨酸膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司國藥準(zhǔn)字H20130063)，規(guī)格0.25g/粒，依照患者體重，小于50kg給予0.25g/次，2次/d，口服，大于50kg患者給予3次/d口服，用藥后觀察患者有無惡心、嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，并定期檢查患者肝腎功能，依據(jù)患者癥狀及時調(diào)整藥物用量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)：1)觀察兩組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)；包含用力肺活量(FVC)、第一秒呼氣容積占比(FEV1%)及FEV1/FVC。2)治療前及治療后兩個月患者痰結(jié)核桿菌數(shù)及陽性患者例數(shù)；依照抗酸染色及X-pert MTB/RIF[7]檢測對患者痰液標(biāo)本進(jìn)行測定，采用萋尼抗酸染色法[8]，染色液購自中國珠海貝索生物有限公司；依照痰涂片結(jié)核桿菌數(shù)目分為4+、3+、2 +、1+、1～8條/300個視野、陰性6各等級，前5個為陽性；Gene Xpert Mtb/RIF Cartridge檢測方式是通過對痰液標(biāo)本進(jìn)行處理后，取2mL加入至反應(yīng)盒，自動化處理后檢測系統(tǒng)窗口觀察結(jié)果，依照結(jié)核桿菌DNA拷貝高低分為高、中、低、極低和未檢出5級，前4級為陽性。3)抽取患者靜脈全血，分離血清，采用美國BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀進(jìn)行T細(xì)胞亞群計數(shù)分析。4)治療后臨床效果依照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]標(biāo)準(zhǔn)評價：痊愈，患者癥狀體征完全恢復(fù)；顯效，病情改善，精神狀態(tài)恢復(fù)；進(jìn)步，臨床癥狀緩解，精神狀態(tài)改善；無效用藥后病情無改善或惡化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法將數(shù)據(jù)資料納入到SPSS 20.0統(tǒng)計程序中處理，應(yīng)用EXCEL 2010核對數(shù)據(jù)，計量資料取t檢驗且用(±s)表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)兩組患者治療前呼吸功能指標(biāo)FVC、FEV1%、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)治療后兩組患者FVC均升高，呼吸功能均有改善，且觀察組患者治療后各呼吸功能升高顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者治療兩個月后痰結(jié)核桿菌結(jié)果及治療后陽性率觀察組患者治療兩個月后抗酸染色及Gene Xpert Mtb/RIF檢測結(jié)果痰結(jié)核桿菌數(shù)目低于對照組；Gene Xpert Mtb/RIF檢測陽性率高于抗酸染色結(jié)果(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后CD4+、CD8+T細(xì)胞免疫細(xì)胞水平兩組患者治療前CD4+、CD8+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+升高，CD8+T細(xì)胞降低，且觀察組各指標(biāo)改善顯著(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后CD4+、CD8+T細(xì)胞免疫細(xì)胞水平

2.4 兩組患者治療后臨床效果比較觀察組患者治療后有效率為89.5%(85/95)，顯著高于對照組[64.4%(58/90)，P＜0.05]，見表5。

表5 兩組患者治療后臨床效果比較

2.5 兩組患者治療前后的胸部CT對比觀察組患者治療后效果明顯優(yōu)于對照組。

2.6 典型病例分析典型病例影響分析結(jié)果見圖1～圖2。

圖1A 觀察組治療前胸部CT；圖1B 觀察組治療后胸部CT。圖2A 對照組治療前胸部CT；圖2B 對照組治療后胸部CT。

3 討論

結(jié)核通常感染破壞肺部及淋巴系統(tǒng)，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、腦、關(guān)節(jié)等也可受到感染，是臨床上一種超過艾滋病的致命傳染病之一[10-12]。目前對于結(jié)核患者治療以改善患者呼吸功能，抑制或殺滅體內(nèi)結(jié)核桿菌，減輕肺部及其他臟器損傷，提高機(jī)體免疫力等治療。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等是結(jié)核病常用藥物，但研究表明初治、復(fù)治結(jié)核患者耐結(jié)核(MDR-TB)發(fā)生率達(dá)10%左右，患者治療期間不規(guī)律服藥也使耐結(jié)核藥物患者逐年增多[13]。同時常規(guī)抗結(jié)核二線藥物治療時間長，副作用大，影響患者治療期間服藥依從性，不利于結(jié)核病治療[14-16]。利奈唑胺是目前結(jié)核病治療的常用藥物之一，具有對抗革蘭陽性菌活性高，組織穿透性強(qiáng)，可提高病變組織藥物濃度，抗結(jié)核效果顯著。環(huán)絲氨酸膠囊是一種D-丙氨酸類似物，也是一種耐抗結(jié)核藥物患者治療常選藥物，可殺滅體內(nèi)結(jié)核桿菌，但對于兩種藥物聯(lián)合使用報道較少。

結(jié)核桿菌的治療要依據(jù)患者排菌狀態(tài)及初治、復(fù)治時期來選擇合理治療藥物[17]。對于酸性環(huán)境及細(xì)胞內(nèi)堿性環(huán)境不同抗結(jié)核藥物效果不同，且結(jié)核病治療需規(guī)律、足量、早期用藥，才能徹底解決患者結(jié)核桿菌損傷，避免周圍人群感染。抗酸染色、Gene Xpert Mtb/RIF檢測及探針檢測是結(jié)核病診斷的常用方式，可估算患者標(biāo)本結(jié)核桿菌數(shù)目評定治療結(jié)果。利奈唑胺是人工合成唑烷酮類抗生素，最早應(yīng)用于呼吸道、消化道感染等疾病同，與其他藥物不同，該藥物對肽基轉(zhuǎn)移酶活性基本無影響，可抑制核糖體與50s亞基的mRNA 基因結(jié)合，阻止70s核糖體復(fù)合物形成，起到殺菌作用。學(xué)者研究表明利奈唑胺注射液吸收快、生物利用度達(dá)100%，腎臟代謝率30%，適用于腎功能不全患者治療[18]。另外，臨床尚無利奈唑胺耐藥性病例的報道[19]。結(jié)核病治療時間長，治愈率低，美國FDA批準(zhǔn)利奈唑胺每日用量1200mg，對于結(jié)核病使用至少12個月，如此長時間使用不免會出現(xiàn)患者依從性困難及藥物堆積副作用發(fā)生，臨床需聯(lián)合其他藥物使用。臨床報道應(yīng)用利奈唑胺不良反應(yīng)發(fā)生率40%～60%左右，多數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者需終止治療[20-22]。環(huán)絲氨酸膠囊以干擾結(jié)核桿菌細(xì)胞壁黏肽合成，破壞細(xì)胞完整性，繼而殺滅組織內(nèi)結(jié)核桿菌，同時研究表明環(huán)絲氨酸膠囊聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物使用可提高抗結(jié)核效果[23]。通過聯(lián)合兩種藥物治療結(jié)核病患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者治療兩個月后抗酸染色及Gene Xpert Mtb/RIF檢測結(jié)果痰結(jié)核桿菌數(shù)目低于對照組；Gene Xpert Mtb/RIF檢測陽性率高于抗酸染色結(jié)果(P＜0.05)；治療后兩組患者FVC均升高，呼吸功能均有改善，且觀察組患者治療后各呼吸功能升高顯著(P＜0.05)；表明聯(lián)合兩種藥物能提高對結(jié)核桿菌的殺滅，這與聯(lián)合用藥對于較低濃度結(jié)核桿菌同樣有殺滅作用，且患者產(chǎn)生耐藥性幾率降低，對于靜止期及快速增值期患者均有良好的抗菌作用，同時改善肺部炎癥，提高患者通氣功能，改善患者臨床癥狀。這與陳永宏等[24]研究環(huán)絲氨酸膠囊等聯(lián)合用藥可提高抗結(jié)核病效果一致。本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療前CD4+、CD8+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+升高，CD8+T細(xì)胞降低，且觀察組各指標(biāo)改善顯著(P＞0.05)；CD4+T細(xì)胞是殺滅結(jié)核桿菌的主要免疫細(xì)胞，CD4+、CD8+T細(xì)胞也是維持機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)主要細(xì)胞，研究表明CD4+、CD8+T細(xì)胞可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用[25-27]。通過刺激含有結(jié)核桿菌形成破壞自體的自由基，同時可產(chǎn)生INF-γ破壞結(jié)核桿菌，CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生的INF-γ可進(jìn)一步提高CD8+T細(xì)胞殺菌作用，INF-γ主要來源于CD4+T細(xì)胞，聯(lián)合藥物應(yīng)用通過調(diào)節(jié)機(jī)體CD4+、CD8+T細(xì)胞含量，提高CD4+/CD8+比例，增強(qiáng)抗菌效果。這與何畏 等[28]研究結(jié)核桿菌患者體內(nèi)CD8+T細(xì)胞含量降低一致。本研究中聯(lián)合兩種藥物治療對比單一利奈唑胺治療后：觀察組患者治療后有效率為89.5%(85/95)顯著高于對照組[64.4%(58/90)，P＜0.05]；表明聯(lián)合藥物應(yīng)用抗結(jié)核效果顯著提高，且本次研究患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸治療結(jié)核患者可通過改善患者機(jī)體免疫細(xì)胞含量提高抗菌效果，且聯(lián)合用藥機(jī)制不同，患者不易產(chǎn)生耐藥性，治療后患者痰標(biāo)本細(xì)菌含量及陽性率均降低，患者治療后效果優(yōu)于單一利奈唑胺治療。但本研究的不足之處在于，研究實驗時間過短，對后期患者復(fù)發(fā)情況等未進(jìn)行隨訪，可通過國內(nèi)大樣本、長時間回訪研究，為結(jié)核病臨床治療提供依據(jù)。