王衛(wèi)中 周銘輝 李丹丹

1.保定市兒童醫(yī)院放射科 (河北 保定 071000)2.保定市第三中心醫(yī)院藥劑科 (河北 保定 071000)

在臨床上，肺癌是較常見的惡性腫瘤，由于年齡的增長以及大氣污染，近年來肺癌發(fā)病率也不斷升高[1]。與其他惡性腫瘤類似，早期診斷和治療是提高肺癌患者生存率的重要因素。有文獻指出，局限性磨玻璃樣病變(GGO)與早期肺癌有較密切的關(guān)系，局限性GGO患者中惡性病變率可高達64%[2]。由于多排螺旋電子計算機X線斷層掃描CT(MSCT)的普及以及低劑量肺部電子計算機X線斷層掃描(CT)的應用，提高了GGO的檢出率。但GGO不是肺癌惡性病變的特異性征象，因此鑒別診斷GGO患者肺部良、惡性病變也十分重要。CT是臨床常用的影像學檢查方法，除檢出GGO外，還可通過肺部其他CT表現(xiàn)進行診斷。循環(huán)腫瘤細胞(CTC)檢測是一種液體活檢方式，有研究指出，其聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測可提高對非小細胞肺癌診斷能力[3]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鲂蟹尾緾T示GGO的118例患者臨床資料，以探究CT聯(lián)合CTC檢測對GGO患者早期肺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2018年12月間行肺部CT示GGO的118例患者臨床資料。納入標準：均為肺內(nèi)局限性GGO者；均經(jīng)CT、CTC檢查者；均已獲得病理學檢查結(jié)果；年齡＞18歲者；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準：臨床資料不完整者；散在GGO分布者；檢查前行放化療等抗癌治療者。118例患者中男女分別為56例、62例，年齡22～79歲、平均年齡(57.12±1.28)歲。

1.2 檢查方法所有患者均行CT、CTC檢查。CT檢查：均使用16層螺旋CT掃描儀(德國西門子公司生產(chǎn))，掃描范圍從肺尖到肺底，包括胸壁和腋窩，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流250mA、螺距0.984、層厚0.625、層間隔1mm，先行平掃，平掃后經(jīng)前臂靜脈注射碘比樂80～100mL，速率3mL/s，延遲45～55s后囑患者深吸氣進行全肺掃描，圖像傳輸至工作站進行圖像重建。CTC檢查：采集患者外周靜脈血，采用人外周血CTC檢測試劑盒(廣州藍吉生物技術(shù)有限公司)進行檢測。

1.3 評估方法及標準CT圖像分別由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行分析和診斷，意見不一致時應與第三位醫(yī)師討論并達成最終一致意見；CTC：CTC細胞≥5個或呈細胞團出現(xiàn)時定義為陽性；聯(lián)合檢查結(jié)果判定采用并聯(lián)，一項檢查結(jié)果為惡性即為惡性。

1.4 觀察指標評估CT、CTC及聯(lián)合檢查診斷GGO患者早期肺癌的效能，并繪制ROC曲線，觀察GGO患者早期肺癌的CT表現(xiàn)，見圖1。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，靈敏度、特異度、準確率對比采用Cochran Q檢驗，繪制ROC曲線，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果118例患者良性病變者32例、肺癌者86例。肺癌患者中65例為伏壁式生長、18例主型為腺泡、3例為實性伴粘液產(chǎn)生型。

2.2 不同檢查方法診斷GGO患者早期肺癌的效能聯(lián)合檢查的靈敏度大于CT、CTC(Q=14.000、6.000，P=0.000、0.014)，CTC檢查靈敏度大于CT(Q=8.000，P=0.005)；聯(lián)合檢查的特異度大于CT(Q=5.000，P=0.025)，聯(lián)合檢查的特異度與CTC對比差異無統(tǒng)計學意義(Q=1.000，P=0.317)，CTC檢查特異度大于CT(Q=4.000，P=0.046)；聯(lián)合檢查的準確率大于CT、CTC(Q=19.000、7.000，P=0.000、0.008)，CTC檢查準確率大于CT(Q=12.000，P=0.001)，見表1、表2。

表1 不同檢查方法診斷GGO患者早期肺癌的結(jié)果(例)

表2 不同檢查方法診斷GGO患者早期肺癌的效能(%)

2.3 不同檢查方法診斷的ROC曲線聯(lián)合檢查AUC大于CTC檢查和CT檢查(P＜0.05)，CTC檢查AUC大于CT檢查(P＜0.05)，見表3、圖1。

表3 不同檢查方法診斷的ROC曲線指標

圖1 不同檢查方法診斷的ROC曲線

3 討論

GGO在CT上表現(xiàn)為云霧樣影但不遮擋其他部位的磨玻璃樣陰影，根據(jù)其實性成分的不同可以分為單純GGO和混合密度GGO[4]。GGO是肺內(nèi)結(jié)節(jié)的一種特殊形式，目前普遍認為其有惡變率較高[5]，但局部纖維化、炎性病變、出血等病變也會出現(xiàn)GGO。已有部分研究評估CT、CTC等檢查方法對GGO患者早期肺癌的診斷價值，但對照研究和聯(lián)合檢查研究較少。袁煥初等[6]學者的研究指出，CT可通過CT值和GGO表現(xiàn)區(qū)別不同病變類型的GGO，但未說明具體診斷準確率。黎小花等[7]的研究顯示，高分辨率CT和CTC對GGO均有較高的診斷價值，且CT診斷效能低于CTC，兩者聯(lián)合檢查效能更高。

本研究結(jié)果顯示，各檢查方法中聯(lián)合檢查靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值各診斷效能指標均高于CTC和CT，且CTC各效能指標也高于CT。聯(lián)合檢查其各指標水平均在80以上，是效能良好的檢查方法。同時，經(jīng)統(tǒng)計學分析，聯(lián)合檢查靈敏度、準確率與CT、CTC間的差異存在統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合檢查特異度與CTC相近。對兩組數(shù)據(jù)繪制ROC曲線后也可觀察到，聯(lián)合檢查曲線位于CT和CTC曲線上，聯(lián)合檢查AUC為0.897，明顯高于CT檢查(AUC=0.737)和CTC檢查(AUC=0.846)。因此，三種檢驗方案中，聯(lián)合檢查效能最高，CTC檢查效能次之，CT檢查效能最低。但CT檢查可從分辨GGO實性改變、提供CT值等方向為診斷提供參考，且CT檢查較為便利、普及率較高，因此在早期肺癌篩查中應用價值更高。

感染、出血等良性疾病CT檢查時出現(xiàn)GGO，是由于氣體被液體所取代填充肺泡腔或部分填充終末氣質(zhì)管、肺泡內(nèi)上皮細胞增生、肺泡間質(zhì)增厚等原因所致[8]，與早期肺癌病理機制不同。MSCT可以從不同層面對患者病灶進行全方位掃描診斷，對患者的肺部輪廓以及病灶都能夠清晰地顯示，另外對對掃描數(shù)據(jù)進行重建，且MSCT具有分辨率高、掃描速度快等優(yōu)勢[9]。因此，CT可通過病灶大小、GGO中實性成分等進行良、惡性及侵襲性鑒別。除良性腫瘤外，感染、出血等形成的GGO多為液體填充，因此GGO中實性成分多為腫瘤浸潤、肺泡萎縮、肺泡壁破壞或其他纖維成分，因此實性成分多的混合型GGO惡性率相對高。有文獻指出，肺部腫瘤的常見征象如“空泡征”、“毛刺征”、“棘突征”及胸膜“凹陷征”與病灶的病情程度密切相關(guān)[10]。因此，CT也可通過觀察上述征象判斷病灶良惡性。但CT檢查在GGO早期肺癌篩查中也存在缺陷，對直徑較小的早期肺癌誤診率較高，且良、惡性鑒別診斷也受限于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。肺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，其發(fā)生發(fā)展過程中也會侵及循環(huán)系統(tǒng)。有文獻指出，其在形成影像學可探測的結(jié)節(jié)性病變時癌癥病灶的直徑一般大于1cm，此時患者外周血中已經(jīng)可以檢查到CTCs了[11]。這提示CTC較CT等影像學檢查在早期診斷肺癌中更有益，因此CTC聯(lián)合CT檢查可增加其靈敏性和特異度，對影像學檢測不出的非常早期的肺癌病變檢出更有利。但CTC檢查也存在部分誤診，其中包括大量的CTCs從原發(fā)腫瘤部位進入循環(huán)血液到達外周，通過毛細血管、淋巴結(jié)、臟器等過濾，再從靜脈回到心臟，在不斷循環(huán)過程中，最后只有少部分的CTCs存在[12]。故CTC檢查在臨床單獨應用仍存在限制，聯(lián)合CT檢查診斷效能更佳。

綜上所述，CT聯(lián)合CTC檢測對GGO患者早期肺癌診斷效能較好，有利于改善CT、CTC單獨檢查的效能。