羅立峰 田 豐 王俊鵬 曹萬英

1.銅川市人民醫(yī)院胸外科 (陜西 銅川 727000)2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科 (陜西 西安 710038)3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710038) 4.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (陜西 銅川 727000)

由內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征稱為肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]。PE作為第三位常見的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓，死亡率僅低于腫瘤和心肌梗死。目前，在臨床上，PE的診斷率很低，誤診率、漏診率高，未經(jīng)治療的PE死亡率在30%左右，但是在經(jīng)過明確地診斷和正確的治療之后，死亡率可降低至8%左右[2-3]。由此可見準(zhǔn)確地診斷和治療對(duì)患者的治療及預(yù)后影響較大，世界公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為肺動(dòng)脈造影術(shù)(DSA)，但是其有創(chuàng)傷性診斷的缺點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致有多種并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患者生命造成威脅[4]。隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)對(duì)診斷PE有著很好的敏感性和特異性，已在臨床上廣泛應(yīng)用。碘對(duì)比劑是CTA在進(jìn)行檢查時(shí)所必需的物品，但其使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)比劑腎病，而對(duì)比劑量的多少與其毒性大小直接掛鉤[5]。因此，本文旨在探討應(yīng)用低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈CTA成像檢查肺動(dòng)脈栓塞的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月至2019年7月收治的78例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料。所有患者均接受CTA檢查，根據(jù)對(duì)比劑量的不同分為常規(guī)組和低劑量組，各39例。常規(guī)組：男20例，女19例，年齡40～70歲，平均年齡(58.26±4.11)歲；低劑量組：男21例，女18例，年齡41～72歲，平均年齡(58.89±7.12)歲。兩組患者基本資料無差異(P＞0.05)可作數(shù)據(jù)比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)為肺動(dòng)脈栓塞患者，臨床表現(xiàn)與《肺動(dòng)脈栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》相符；患者均簽署知情同意書；無碘試劑過敏史；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；有其他嚴(yán)重疾病及肺部疾病患者。

1.2 MSCT檢查檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行CTA檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流230mA，掃描層厚為5mm，間距為5mm。體位選擇：選取仰臥位，雙手需舉過頭頂，需對(duì)患者雙膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，以免出現(xiàn)在掃描時(shí)肢體移動(dòng)。掃描時(shí)需屏氣，掃描范圍：從主動(dòng)脈弓上10mm到膈頂水平，以及頭側(cè)到足側(cè)。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型含碘對(duì)比劑，注射過程中注意對(duì)比劑有無滲漏，確保穿刺成功，根據(jù)對(duì)比劑量不同進(jìn)行注射。常規(guī)組80mL，低劑量組25mL，注射速度均為4mL/s。使用對(duì)比劑閾值追蹤觸發(fā)技術(shù)，在達(dá)到100HU時(shí)進(jìn)行自動(dòng)掃描。測(cè)量并記錄肺動(dòng)脈主干，左、右分支及左、右肺靜脈增強(qiáng)后的CT值。所得圖像均進(jìn)行多平面圖像重建和容積重組， 組圖像進(jìn)行處理并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估判斷。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者M(jìn)SCT圖像，對(duì)比兩組血管強(qiáng)化情況以及圖像質(zhì)量。圖像質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像質(zhì)量?jī)?yōu)：肺動(dòng)脈各分支都能見明顯強(qiáng)化，CT值：肺動(dòng)脈主干，左、右分支≥450HU，左、右肺靜脈＜150HU；主動(dòng)脈血管不顯影，肺靜脈血管強(qiáng)化程度明顯低于肺動(dòng)脈，上腔靜脈和右心房對(duì)比劑為正常濃度。(2)圖像質(zhì)量良：肺動(dòng)脈各分支都能見明顯強(qiáng)化，CT值：肺動(dòng)脈主干，左、右分支＞450HU，左、右肺靜脈＜200HU且≥150HU；主動(dòng)脈血管不顯影，肺靜脈血管強(qiáng)化程度明顯低于肺動(dòng)脈，上腔靜脈和右心房?jī)?nèi)對(duì)比劑濃度與正常值相比偏高。(3)圖像質(zhì)量一般：肺動(dòng)脈各分支血管強(qiáng)化，CT值：肺動(dòng)脈主干，左、右分支≥400HU，左、右肺靜脈＜250HU并≥200HU；主動(dòng)脈血管為輕度強(qiáng)化，肺靜脈血管強(qiáng)化程度略低于肺動(dòng)脈，上腔靜脈和右心房對(duì)比劑為高于正常值濃度。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 不同劑量血管強(qiáng)化情況比較不同劑量中肺主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化后CT值均符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，常規(guī)組強(qiáng)化后左肺靜脈、右肺靜脈CT值分別為256.19±51.34、268.33±49.86，高于低劑量組[105.11±43.12、126.12±31.25]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同劑量血管強(qiáng)化情況比較(±s)

表1 不同劑量血管強(qiáng)化情況比較(±s)

組別 例數(shù) 肺主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈左分支 肺動(dòng)脈右分支 左肺靜脈 右肺靜脈常規(guī)組 39 516.88±95.27 489.21±84.12 479.89±83.12 256.19±51.34 268.33±49.86低劑量組 39 519.33±81.59 493.56±92.88 473.32±81.22 105.11±43.12 126.12±31.25 t 0.122 0.216 0.353 14.072 15.092 P 0.903 0.829 0.725 0.000 0.000

2.2 不同劑量圖像質(zhì)量比較常規(guī)組圖像質(zhì)量總優(yōu)良率為87.17%(34/39)，低劑量組76.92%(30/39)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同劑量圖像質(zhì)量比較[n(%)]

2.3 MSCT圖像表現(xiàn)在MSCT上可見出現(xiàn)以下間接征象：“肺少血征”、“馬賽克征”、主肺動(dòng)脈擴(kuò)張、左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、血管斷面細(xì)小、缺支、有肺梗塞灶、胸膜出現(xiàn)改變等。

CTA可見：(1)“充盈缺損征”表現(xiàn)為中心部分充盈缺損，周圍有造影劑環(huán)繞，有掃描方向平行時(shí)出現(xiàn)“軌道征”與掃描方向垂直為“環(huán)征”；在偏心性或附壁性充盈缺損，栓子與管壁呈銳角；完全充盈缺損，動(dòng)脈呈截?cái)喱F(xiàn)象，遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支內(nèi)無造影劑。(2)新鮮血栓表現(xiàn)為中心凸出充盈缺損，血栓呈圓形凸出影，伴有“軌道征”、“漂浮征”等。(3)陳舊血栓為半月形凹陷充盈缺損，或附壁不規(guī)則，有10%鈣化出現(xiàn)。(4)多發(fā)性肺栓塞可見管腔“狹窄征”。

2.4 典型病例分析典型病例影像分析見圖1～圖6。

患者男，45歲，以“一過性意識(shí)喪失3h”代主訴入院。圖1～圖2 胸部平掃：雙肺未見明顯異常密度影，肺動(dòng)脈干及肺動(dòng)脈分支未見明顯異常密度影。圖3～圖6 肺動(dòng)脈CTA示：左右肺動(dòng)脈及分支多發(fā)中心性充盈缺損，部分呈偏心性，肺動(dòng)脈主干未見增寬，雙肺實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影。

3 討論

PE以50～60歲年齡階段常見，90%致死性PE多出現(xiàn)在50歲以上，20～39歲女性深靜脈血栓發(fā)病比同齡男性高出10倍，40歲以下有PE者多為基因缺陷所致[6]。絕大多數(shù)患者是由于下肢靜脈病引起PE，據(jù)統(tǒng)計(jì)，51%以上的下肢深靜脈血栓形成患者會(huì)出現(xiàn)PE[7]。選擇合適診斷方法可及時(shí)挽救患者生命[8]。DSA、超聲心電圖、肺通氣灌注核素掃描等多為臨床上診斷PE的手段，但由于一些技術(shù)和檢查范圍上的限制，對(duì)于PE的診斷準(zhǔn)確性不夠，而DSA的創(chuàng)傷性也導(dǎo)致其難以成為PE的常規(guī)檢查手段[9]。

MSCT中肺動(dòng)脈CTA檢查，有快速掃描、無創(chuàng)以及重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，MSCT比常規(guī)CT敏感性高，且具有更強(qiáng)大的后期圖像處理，肺動(dòng)脈CTA檢查可直觀地顯示肺動(dòng)脈栓塞部位及栓子形態(tài)大小，對(duì)于血管的分支和走向也能清晰地顯示。此外，在臨床上 ，肺動(dòng)脈CTA檢查對(duì)老年P(guān)E患者診斷有較高的敏感性、特異性，DSA的地位也逐漸被CTA所取代，成為PE檢查的首選方法[10-11]。對(duì)比劑的使用是MSCT掃描檢查中必不可少的，以對(duì)比劑在掃描時(shí)持續(xù)高強(qiáng)化狀態(tài)來達(dá)到檢查效果，但是對(duì)比劑的大量使用會(huì)產(chǎn)生腎損傷的毒副作用[12]。CT掃描所需要時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)比劑的用量多，而MSCT檢查掃描速度快，掃描時(shí)間的縮短，使其不需要大劑量的對(duì)比劑維持長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)化狀態(tài)，減弱了對(duì)比劑對(duì)患者的毒副作用[13]。在本研究中，使用低劑量的對(duì)比劑進(jìn)行掃描檢查，所得的血管強(qiáng)化CT值均符合PE檢查的理想圖像標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比劑濃度在各級(jí)肺動(dòng)脈腔內(nèi)較高，CT值強(qiáng)化后顯著增高，且顯影清晰，而肺靜脈不顯影或顯影較弱，強(qiáng)化程度低于肺動(dòng)脈，符合肺動(dòng)、靜脈影像區(qū)分的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，低劑量組在強(qiáng)化后左肺靜脈、右肺靜脈CT值低于常規(guī)組(P＜0.05)，提示在低劑量掃描中，對(duì)肺動(dòng)脈掃描結(jié)果無影響，并減少了肺靜脈的強(qiáng)化，更利于其與肺動(dòng)脈的影像進(jìn)行區(qū)分。上述說明CTA掃描中適當(dāng)?shù)販p少了對(duì)比劑的使用，還可保證圖像的滿意度，不影響各區(qū)域檢查結(jié)果的CT值[14]。且本研究結(jié)果顯示，在對(duì)兩組圖像質(zhì)量的比較中，低劑量組圖像與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示其所有圖像質(zhì)量理想。

綜上所述，低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈CTA成像對(duì)PE檢查可行性高，圖像質(zhì)量較佳，可有效區(qū)分肺動(dòng)、靜脈影像，值得臨床廣泛應(yīng)用。