張媛媛 張永林 孔 悅楊江華 侯清瀕 唐松梅

1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院 (山西 太原 030001)2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科 (山西 太原 030001)3.山西省心血管醫(yī)院影像科 (山西 太原 030024)4.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (山西 太原 030001)5.北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (北京 100044)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)發(fā)病的直接原因是不穩(wěn)定斑塊的破裂，促使血小板聚集、血栓形成，使冠脈狹窄程度及心肌缺血程度進(jìn)一步加重，炎癥在這一過程中發(fā)揮著重要作用。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示, 急性冠狀動脈綜合征患者10年內(nèi)死亡率為15.1%[1]。所以檢測斑塊的性質(zhì)及成分，判斷斑塊是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，與冠心病患者的預(yù)后情況有著極其重要的關(guān)系。研究表明，中性粒細(xì)胞易受多種因素的影響，如感染、應(yīng)激、脫水等，而NLR可以比較穩(wěn)定及客觀地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)[2]。D-二聚體是一種特異性標(biāo)志物，可以反映機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能的動態(tài)平衡，血液中D-二聚體升高代表血栓性疾病形成和血液高凝狀態(tài)。本文旨在探索NLR及D-二聚體水平與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，將其與冠脈CTA檢查結(jié)果結(jié)合起來，以期為冠心病患者的冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性提供早期有效預(yù)測。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組收集2017年6月至2019年6月期間因心前區(qū)不適就診于我院心內(nèi)科的72例患者為觀察組，其中女性37例，男性35例，平均年齡為(53.49±11.48)歲。并且同期收集35例體檢患者為對照組，對照組冠脈CTA檢查均未見明顯異常。根據(jù)病史將觀察組分為急性冠脈綜合征(ACS)組40例及穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組32例。根據(jù)冠脈CTA檢查結(jié)果將觀察組分為易損斑塊組、混合斑塊組、穩(wěn)定斑塊組。進(jìn)一步根據(jù)RI指數(shù)是否大于1將觀察組分為RI＞1和RI＜1兩組。觀察組與對照組均滿足本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行256排冠脈CTA檢查且所有犯罪血管均無大面積鈣化，以免影響觀察；年齡范圍20～75歲；經(jīng)我院倫理委員會審批同意，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病、全身炎癥性疾病、類固醇治療、腫瘤性疾病、嚴(yán)重心率失常、嚴(yán)重肝腎疾病、血液病、冠脈變異等患者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用256層螺旋CT(revolution CT，GE)機(jī)器進(jìn)行掃描，對比劑選用碘帕醇[37g(Ⅰ)/100mL，上海博萊科信宜]，使用雙桶注射器以4～5mL/s的速率經(jīng)肘正中靜脈先后注射對比劑60mL及生理鹽水40mL。并于感興趣區(qū)CT值達(dá)到60HU時觸發(fā)掃描，掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.7工作站進(jìn)行冠脈血管重建。

1.2.2 影像指標(biāo)的測定 根據(jù)犯罪血管處斑塊的CT值將其分為：易損斑塊，CT值＜60HU；混合斑塊，CT值范圍為60～129HU；鈣化斑塊，CT值≥130HU。RI(重構(gòu)指數(shù))是斑塊最大截面處的血管直徑與斑塊近端血管直徑+斑塊遠(yuǎn)端血管直徑/2的比值[3]。

1.3 D-二聚體含量測定所有患者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下經(jīng)肘靜脈采血，采用全自動血細(xì)胞分析儀(希森美康，XN-9000)檢測中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對值，采用全自動凝血分析儀(ACLTOP 700)測定D-二聚體含量，并計(jì)算NLR。NLR為中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組及SAP組不同類型斑塊分布情況與SAP組相比，ACS組的易損斑塊顯著升高，鈣化斑塊顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；混合斑塊的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 ACS組與SAP組不同類型斑塊分布情況(例)

2.2 ACS組、SAP組、對照組NLR及D-二聚體水平的比較NLR及D-二聚體水平均為ACS組＞SAP組＞對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 ACS組、SAP組、對照組NLR及D-二聚體水平的比較

2.3 不同性質(zhì)斑塊組NLR及D-二聚體的比較NLR及D-二聚體水平均為易損斑塊組＞混合斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組＞對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同性質(zhì)斑塊的NLR和D-二聚體的比較

2.4 RI與NLR及D-二聚體的關(guān)系RI＞1組的NLR及D-二聚體水平均較RI＜1組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 RI與NLR及D-二聚體的關(guān)系

3 討論

斑塊性質(zhì)檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”是血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)，但是由于其檢查費(fèi)用較高且為有創(chuàng)性檢查，常規(guī)推廣受限。近年來隨著CT機(jī)器的不斷革新，在心血管的方面的應(yīng)用日漸成熟，有研究表明多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)作為一種無創(chuàng)性檢查方法，不僅可以清晰地顯示冠脈的狹窄程度及解剖結(jié)構(gòu)，還可以有效辨別斑塊成分，顯示斑塊形態(tài)，對斑塊穩(wěn)定性的診斷與IVUS有良好的相關(guān)性[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組與SAP組斑塊分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中ACS組易損斑塊分布高于SAP組，鈣化斑塊分布低于SAP組，表明MSCT在斑塊穩(wěn)定性檢測中具有重要臨床價值，可以提示患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查及治療。

WBC計(jì)數(shù)是一種被廣泛使用的炎性標(biāo)志物，可以作為心血管事件死亡率及動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子[5]，在血管損傷、斑塊破裂及血栓形成中起重要作用。NLR是WBC計(jì)數(shù)中最有價值的炎性指標(biāo)，與多種心血管疾病的預(yù)后密切相關(guān)[6]。Wada等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NLR是冠心病(CAD)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后長期心臟不良事件預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。徐娜等[8]通過對1433例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死(AMI)合并多支血管病變(MVD)的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，NLR不僅是AMI合并MVD患者遠(yuǎn)期全因死亡和不良心腦血管事件(MACCE)的獨(dú)立預(yù)測因子，而且與hsCRP顯著相關(guān)。與以往研究相同，本研究發(fā)現(xiàn)，NLR與冠心病患者冠脈斑塊穩(wěn)定程度相關(guān)，NLR升高表示冠脈斑塊的穩(wěn)定性降低。其機(jī)制可能為：(1)中性粒細(xì)胞可以通過分泌釋放大量的炎癥介質(zhì)、超氧化自由基、蛋白酶(如彈性蛋白酶、絲氨酸酶)等，加重炎性反應(yīng)，從而使斑塊的穩(wěn)定性受損[9-11]。(2)淋巴細(xì)胞減少是急性應(yīng)激反應(yīng)中常見的表現(xiàn)[12]，在ACS過程中，神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活會誘導(dǎo)皮質(zhì)醇的釋放，進(jìn)而介導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡[13]。因此，將中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞結(jié)合起來，可以更加客觀地顯示機(jī)體的病理生理狀態(tài)。

血栓形成亦是ACS的發(fā)生發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)。研究表明，發(fā)生ACS后，在多種因素的作用下血管內(nèi)膜發(fā)生損害，血小板被激活，血液中的促凝物質(zhì)及抗凝物質(zhì)的釋放均增多，使患者體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為患者凝血系統(tǒng)亢進(jìn)，促進(jìn)血栓形成，同時高凝狀態(tài)會引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使D-二聚體水平升高[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體濃度按照不同分組類型分別表現(xiàn)為ACS組＞SAP組＞對照組，易損斑塊組＞混合斑塊組＞穩(wěn)定斑塊組，表明高濃度的D-二聚體可以作為斑塊不穩(wěn)定性增加的間接指標(biāo)。

RI(重構(gòu)指數(shù))是指冠狀動脈斑塊可使冠狀動脈管腔發(fā)生改變，當(dāng)管腔大于原始管腔時即為正向重構(gòu)，小于原始管腔時則為負(fù)向重構(gòu)，這種改變與多種因素相關(guān)，包括斑塊的脂質(zhì)含量、炎性細(xì)胞浸潤程度、吸煙、高血壓、糖尿病等[16]。研究表明內(nèi)皮功能障礙、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及炎性細(xì)胞浸潤等可導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生正向重構(gòu)，而穩(wěn)定型心絞痛主要則發(fā)生負(fù)性重構(gòu)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)RI＞1組的D-二聚體及NLR較RI＜1組高，表明高水平的NLR及D-二聚體主要發(fā)生正向重構(gòu)，進(jìn)一步提示隨著NLR及D-二聚體水平的增高，斑塊的不穩(wěn)定性亦增高。

綜上所述，256層CT可以準(zhǔn)確地判定斑塊的性質(zhì)，對于檢測冠脈斑塊穩(wěn)定程度是一種較為理想的無創(chuàng)性檢查方法，將冠脈CTA與NLR、D-二聚體檢測聯(lián)合起來，可以對冠脈斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行早期預(yù)測。