桂 丹 余 鎏

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院放射科 (重慶 405400)

縱隔淋巴瘤是發(fā)生在縱隔內(nèi)的淋巴瘤病變，惡性程度較高。根據(jù)淋巴瘤的來源，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性縱隔淋巴瘤。其中，原發(fā)性縱隔淋巴瘤約占縱隔腫瘤的10%～20%，在病理學(xué)類型上可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)。繼發(fā)性縱隔淋巴瘤主要是全身系統(tǒng)淋巴瘤累及縱隔所致[1-2]?？v隔淋巴瘤初期無明顯癥狀甚至表現(xiàn)正常，隨后患者會出現(xiàn)胸悶氣促以及發(fā)熱等全身癥狀，此時患者體內(nèi)淋巴瘤發(fā)展迅速甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況，對臨床治療造成困難以及患者預(yù)后都會受到影響[2-3]。因此縱隔淋巴瘤的早期診斷對輔助臨床醫(yī)生治療和改善患者預(yù)后有著重要的臨床價值[4]。目前臨床實(shí)踐中，對縱隔淋巴瘤的鑒別診斷主要采用的影像學(xué)方法包括X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)以及對活檢組織進(jìn)行病理學(xué)確診[5]。其中X線雖然具有操作簡單快捷、價格低廉的優(yōu)勢，但對于病灶的形狀、邊緣、累及范圍等表現(xiàn)并不清晰，無法成為臨床上有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT掃描圖像相較于X線更為清晰，對病變部位的邊緣和周圍組織的關(guān)系能進(jìn)行清楚分辨和判斷，同時也能夠?qū)M織穿刺活檢進(jìn)行指導(dǎo)，是臨床上重要的鑒別標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。本研究通過回顧性整理68例縱隔淋巴瘤患者的一般臨床資料、影像學(xué)和病理學(xué)資料，分析縱隔淋巴瘤的CT診斷特征以及發(fā)生壞死的相關(guān)性因素，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年6月于我院確診為縱隔淋巴瘤患者68例，所有患者均行CT掃描以及增強(qiáng)掃描，并在CT配合下行穿刺后病理活檢或手術(shù)活檢。根據(jù)活檢結(jié)果，將68例患者分為壞死組39例和非壞死組29例?；颊吲R床表現(xiàn)為胸骨后隱痛不適18例，氣促、面部浮腫23例，胸悶39例，均有發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并心臟以及肝腎功能等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；未合并免疫缺陷綜合征患者；未合并其它系統(tǒng)惡性腫瘤患者；確診前3月未接受激素和免疫抑制治療患者。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與方法 采用GE LightSpeed型64排螺旋CT掃描機(jī)，參數(shù)設(shè)置為：電壓120kV、管電流200mA、螺距0.560∶1，層厚、層間隔均為10mm。所有患者采取仰臥體位，由胸廓入口掃描至雙肺后肋隔角。并行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器，經(jīng)由肘正中靜脈注入碘海醇，流率2～4mL/s，分別在注藥后15s、35s進(jìn)行肺動脈期和靜脈期掃描。最后將所有原始數(shù)據(jù)掃描傳輸至工作站行MPR重建，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師共同閱片且意見一致后下醫(yī)囑。

1.2.2 評估內(nèi)容 分析原始薄層圖像重點(diǎn)觀察病變的位置、大小、邊緣、累及縱隔的范圍、信號密度(是否有低密度無強(qiáng)化區(qū)和無強(qiáng)化區(qū)的分布)以及強(qiáng)化程度。強(qiáng)化程度計(jì)算為：CT平掃病灶內(nèi)實(shí)性成分與增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)實(shí)性成分，兩者CT值之差的絕對值。穿刺組織由我院病理科醫(yī)師進(jìn)行分析診斷，主要包括穿刺組織的病理類型以及是否出現(xiàn)壞死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示。組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度和特異性采用ROC曲線分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縱隔淋巴瘤CT表現(xiàn)68例縱隔淋巴瘤患者的CT表現(xiàn)中，前縱隔淋巴瘤13例，中縱隔淋巴瘤1例，后縱隔淋巴瘤4例，跨區(qū)生長淋巴瘤50例。腫塊大小3.6cm×4.8cm～11.4cm×12.1cm，43例呈現(xiàn)多個結(jié)節(jié)融合成團(tuán)。CT平掃表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)腫塊，呈分葉狀或波浪紋狀，38例密度均勻。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分，41例呈現(xiàn)輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度10～25HU。

2.2 影響縱隔淋巴瘤壞死的單因素分析單因素分析顯示，病理類型、病灶最大徑、強(qiáng)化平均CT值與縱隔淋巴瘤壞死均有關(guān)(P＜0.05)，與性別、年齡、累計(jì)縱隔范圍無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 影響縱隔淋巴瘤壞死的單因素分析[n(%)]

2.3 影響縱隔淋巴瘤壞死的Cox多因素分析Cox多因素分析顯示，病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值是影響縱隔淋巴瘤壞死的獨(dú)立因素(P＜0.05)，見表2。)

表2 影響縱隔淋巴瘤壞死的Cox多因素分析

2.4 病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值對縱隔淋巴瘤壞死的影響分析病灶最大徑影響縱隔淋巴瘤壞死的曲線下面積為0.726(95%CI：0.565～0.875)，強(qiáng)化平均CT值影響縱隔淋巴瘤壞死的曲線下面積為0.744(95%CI：0.593～0.896)，見圖1。

圖1 病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值對縱隔淋巴瘤壞死影響的ROC曲線

2.5 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖2～圖9。

圖2～3 左前縱隔淋巴瘤，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，可見片狀壞死無強(qiáng)化區(qū)。圖4～5 中縱隔淋巴瘤，增強(qiáng)輕重均勻性強(qiáng)化，未見明顯壞死區(qū)。圖6～7 后縱隔淋巴瘤，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。圖8～9 跨前中縱隔淋巴瘤，增強(qiáng)輕中度均勻強(qiáng)化，未見明顯壞死區(qū)。

3 討論

縱隔淋巴瘤患者早期多數(shù)臨床癥狀隱匿，后期起病急，多由病灶壓迫周圍組織引起，常有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽以及乏力等癥狀出現(xiàn)[8-9]?？v隔淋巴瘤出現(xiàn)壞死時與其他胸部腫瘤在位置、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀等方面有一定相似，但對于縱隔淋巴瘤的治療方法以及患者預(yù)后卻完全不同，所以縱隔淋巴瘤的鑒別診斷以及特征對于臨床有著重要的意義[10-11]。

本研究68例縱隔淋巴瘤患者的CT表現(xiàn)中，50(73.53%)例患者表現(xiàn)為跨區(qū)生長的縱隔腫塊和13(19.12%)例局限于左或右前縱隔腫塊，可見縱隔淋巴瘤以多發(fā)病變?yōu)橹鱗12]。腫塊體積較大，形態(tài)多不規(guī)則常呈分葉狀或波浪紋狀，分布于大血管間隙，而胸腺瘤病變部位以對周圍大血管產(chǎn)生推移性改變?yōu)?主[13]。大部分縱隔淋巴瘤腫塊表現(xiàn)為多個淋巴結(jié)節(jié)全部或部分融合。有研究證實(shí)，這是縱隔淋巴瘤區(qū)別于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的重要特征[14]。CT平掃時多數(shù)密度均勻，增強(qiáng)掃描時呈現(xiàn)輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度多＜25HU。胸腺瘤則常表現(xiàn)為不均勻性強(qiáng)化且強(qiáng)化幅度＞30HU[15-16]。CT對于縱隔淋巴瘤與其他胸部疾病在觀察病變部位大小、形態(tài)、位置、密度、強(qiáng)化幅度以及與周圍組織關(guān)系等有一定的特征性，可同時結(jié)合病理診斷結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。

張文浩等[17]研究認(rèn)為，縱隔淋巴瘤在病灶最大截面積＞25cm2以及增強(qiáng)幅度＞20HU時容易出現(xiàn)壞死。本研究結(jié)果顯示，縱隔淋巴瘤的病理類型、病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值與其發(fā)生壞死均有關(guān)，且病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值是影響縱隔淋巴瘤壞死的獨(dú)立因素。其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤更容易發(fā)生壞死，占壞死組的43.59%，這可能是與其病理學(xué)特性相關(guān)。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是強(qiáng)侵襲性的淋巴瘤，其發(fā)生進(jìn)展迅速并隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)擴(kuò)散，由于其生長速度過快腫瘤體積增長迅速，導(dǎo)致腫瘤常從病灶中心出現(xiàn)缺血壞死[18-19]。ROC曲線分析影響縱隔淋巴瘤壞死的獨(dú)立因素，病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值的曲線下面積分別為0.726、0.744，體現(xiàn)出兩者對于鑒別判斷縱隔淋巴瘤壞死有重要的參考價值。

綜上所述，CT對縱隔淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率高，是臨床診斷鑒別縱隔淋巴瘤的重要手段。病灶最大徑和強(qiáng)化平均CT值對縱隔淋巴瘤壞死的影響有重要的臨床意義。但由于本研究存在樣本量較少的局限因素，還需進(jìn)一步增加樣本量以助于佐證結(jié)論減少誤差。