唐亞琴 卿仁強(qiáng),* 楊 松朱 薇 樊芮娜

1.廣安市人民醫(yī)院放射科 (四川 廣安 638000)2.廣安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 (四川 廣安 638000)3.四川省腫瘤醫(yī)院放射科 (四川 成都 610000)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是一種臨床常見的肝臟惡性腫瘤，多發(fā)于40～50歲的東南沿海地區(qū)男性[1]，其病因目前尚未完全闡明，但目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為發(fā)病機(jī)制多與病毒性肝炎、肝硬化以及黃曲霉毒素等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)[2-3]。目前臨床上往往以超聲檢查、多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查作為其早期診斷手段之一[4]，但針對直徑＜1.0cm的微小癌灶檢出效果有限，同時動態(tài)掃描的準(zhǔn)確性還易受到碘對比劑的影響[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一種可應(yīng)用于全身各系統(tǒng)的斷層成像技術(shù)，具有分辨率高、信息量大、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)[6]。除常規(guī)腫瘤學(xué)標(biāo)志物外，血清載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)等指標(biāo)也可用于PHC的診斷[7-8]。但單一檢測方法或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)的檢測具有一定的局限性，大多學(xué)者建議多項(xiàng)檢測聯(lián)合進(jìn)行診斷更具有學(xué)科的前沿性，對于PHC的早期診斷有重要作用。基于此，本研究旨在通過探討MRI聯(lián)合血清ApoB、γ-GT水平檢測在PHC診斷中的應(yīng)用效果，為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例資料選取2018年1月至2019年3月住院治療的肝病患者101例，包括PHC患者(43例)和良性肝病患者(58例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[9]或《慢性乙型肝炎防治指南》[10]中相關(guān)定義，且為首診患者；具有MRI的適應(yīng)證；原發(fā)性肝癌患者均接受手術(shù)治療，且進(jìn)行病理學(xué)檢查確診；年齡18周歲以上；依從性好，配合各項(xiàng)檢查；入組患者均自愿參與，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液性疾病、免疫功能異常、內(nèi)分泌疾病以及其他器官惡性腫瘤病史；心、腎、胰腺等重癥疾?。痪癞惓；虬d癇病史；感染性疾病；既往PHC及肝臟良性疾病史；哺乳期以及妊娠期婦女。PHC組男32例，女11例；年齡38～75歲，平均年齡(56.25±8.76)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.38±2.35)kg/m2。良性肝病組男35例，女23例；年齡34～79歲，平均年齡(57.62±9.25)歲；體質(zhì)指數(shù)(24.21±2.84)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 掃描前需禁食8h以上，入室后取仰臥位，頭部先進(jìn)，采用3.0T磁共振系統(tǒng)(德國西門子股份公司生產(chǎn))進(jìn)行多通道表秒相控拉陣線圈掃描，掃描范圍為膈頂至髂前上棘，掃描厚度為10mm，層距為2.0mm，行常規(guī)T1WI、T2WI平掃后，靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業(yè)有限公司，每瓶15mL，國藥準(zhǔn)字H10950272)0.2mL/kg，注射速率為2.5mL/s，分別于注射后20s、65s、180s時進(jìn)行動脈期、門脈期以及延遲期掃描。

1.2.2 血清ApoB、γ-GT檢測 分別于治療前采集患者空腹靜脈血5mL，室溫下靜置2h，以3500r/min的速率進(jìn)行離心15min，取出上清液分裝于凍存管中并在-80℃冰箱中進(jìn)行保存，經(jīng)全自動生化分析儀(日立7600系列)檢測血清ApoB、γ-GT的含量。

1.3 觀察指標(biāo)1)檢查結(jié)束后，由3名具有高級職稱的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析并作出診斷，要求影像學(xué)醫(yī)師事先對研究內(nèi)容并不知情，當(dāng)意見不統(tǒng)一時采取少數(shù)服從多數(shù)的原則，將掃描數(shù)據(jù)傳至西門子后處理工作站，勾選病灶感興趣區(qū)，測量組織容積灌注參數(shù)，包括病灶處轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)Ktrans值、速率常數(shù)Kep和血管外細(xì)胞外間隙體積百分比(Ve)；2)比較各組患者的血清ApoB、γ-GT水平，分析其在原發(fā)性肝癌中的表達(dá)特征；3)繪制受試者工作特性曲線(receiver operator characteristic curve，ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，評估MRI參數(shù)聯(lián)合血清ApoB、γ-GT的診斷效能；4)以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算MRI檢查、血清ApoB、γ-GT水平對PHC患者的診斷效能指標(biāo)(符合率、靈敏度、特異度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或率表示，用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線描述MRI檢測參數(shù)和血清ApoB、γ-GT對于PHC患者的診斷價值，并采用Z檢驗(yàn)比較各指標(biāo)AUC，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI灌注參數(shù)的比較與良性肝病組比較，PHC組病灶處Ktrans、Kep和Ve值升高(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI灌注參數(shù)的比較

2.2 兩組患者血清ApoB和γ-GT水平的比較與良性肝病組比較，PHC組血清ApoB水平降低，γ-GT水平升高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血清ApoB和γ-GT水平比較

2.3 MRI參數(shù)和血清ApoB和γ-GT聯(lián)合診斷PHC的ROC分析ROC曲線(圖1)分析顯示，動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI灌注參數(shù)Ktrans(≥0.32min-1)、Kep(≥1.21min-1)、Ve值(≥0.39%)和血清ApoB(≤0.98g/L)、γ-GT(≥60.94 U/L)對PHC診斷的AUC分別為0.77(95%CI為0.680～0.870)、0.617(95%CI為0.508～0.726)、0.748(95%CI為0.652～0.844)、0.670(95%CI為0.566～0.775)、0.734(95%CI為0.632～0.836)，聯(lián)合檢測AUC為0.860(95%CI為0.778～0.943)，分別高于單一檢測AUC(P＜0.05)。

圖1 MRI參數(shù)和血清ApoB和γ-GT聯(lián)合診斷PHC的ROC分析

2.4 PHC患者的MRI影像學(xué)特征PHC患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)如圖2。某PHC患者57歲，男性，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低。

圖2 PHC患者M(jìn)RI影像學(xué)特征。圖2A：T1WI呈稍低信號；圖2B：T2WI呈稍高信號；圖2C：增強(qiáng)動脈期明顯強(qiáng)化；圖2D：靜脈期強(qiáng)化減低。

2.5 MRI、血清ApoB和γ-GT聯(lián)合對PHC診斷效能的比較以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI、血清ApoB和γ-GT及聯(lián)合檢測符合率分別為78.22%、65.35%、72.28%和79.21%，與單一檢測比較，聯(lián)合檢測符合率、靈敏度均有提高，見表3。

表3 MRI、血清ApoB和γ-GT聯(lián)合對PHC診斷效能的比較[%(n)]

3 討 論

隨著我國物質(zhì)條件的改善以及生活水平的提高，PHC的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其主要以肝區(qū)持續(xù)性疼痛為首發(fā)癥狀，早期伴有不同程度的乏力、消瘦、腹脹、食欲減退等癥狀，晚期會出現(xiàn)皮下出血、腹水、下肢水腫等癥狀，致死率較高[11]。目前臨床針對PHC多采用超聲、MSCT等影像學(xué)手段進(jìn)行診斷，但超聲無法準(zhǔn)確分辨良性以及惡性腫瘤，MSCT難以發(fā)現(xiàn)直徑＜1.0cm的腫瘤，因而準(zhǔn)確性較差，易產(chǎn)生一定的誤診及漏診[12-13]。

MRI是一種近年來興起的無創(chuàng)檢查手段，不僅圖像分辨率較高，還能有效鑒別良、惡性肝內(nèi)占位病變，顯著提高診斷準(zhǔn)確率，目前已被廣泛應(yīng)用于PHC的鑒別診斷之中。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MRI能充分展示PHC病灶的強(qiáng)化特征，具有較高診斷效 能[14]。本研究中PHC組病灶處Ktrans、Kep和Ve值均高于良性肝病組，這是由于PHC患者癌組織血管壁通透性增高，血流速度也加快，引起Ktrans升高，對比劑滲透入血管外細(xì)胞外間隙的量增多，而且腫瘤細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞密度增大會使得血管外細(xì)胞外容積減少，從而引起Ve值升高，而Kep的升高提示Ktrans升高的幅度更大。同時，PHC患者ApoB水平低于良性肝病者，這是由于血清ApoB的合成以及降解主要在肝臟中進(jìn)行，由于PHC患者多伴有不同程度的肝硬化等基礎(chǔ)肝病，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞會顯著減少，導(dǎo)致ApoB合成受阻，因而導(dǎo)致其血清ApoB水平會下降。另外，γ-GT在PHC患者中水平升高，這與既往研究相符[15]。ROC分析顯示，聯(lián)合上述動態(tài)增強(qiáng)掃描MRI灌注參數(shù)、血清ApoB和γ-GT水平對PHC具有較高的診斷價值，進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合檢測在疾病診斷中的良好應(yīng)用性。

另外，本研究以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI聯(lián)合血清ApoB、γ-GT水平檢測診斷PHC的符合率、靈敏度均有所提高，這是由于血清ApoB、γ-GT能彌補(bǔ)MRI對于早期PHC以及極微小病灶檢出率不足。柯昌征等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肝臟MRI聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測的診斷準(zhǔn)確率與“金標(biāo)準(zhǔn)”存在較高的一致性，結(jié)論與本研究結(jié)果一致。肝臟是雙重供血器官，但本研究采用的是單輸入型的藥物代謝血流動力學(xué)模型，盡管PHC主要為肝動脈供血，但單輸入模型還是與試劑情況有所差異，現(xiàn)有雙輸入模型檢測結(jié)果不穩(wěn)定，后續(xù)期待開發(fā)有穩(wěn)定的雙輸入模型以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，MRI、血清ApoB、γ-GT對PHC的診斷價值較高，三者聯(lián)合可進(jìn)一步提高診斷效能，能為臨床PHC早期的診斷以及篩查提供有效依據(jù)。