孫 超 殷鳳朝 陳 延 劉洪久

石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科 (河北 石家莊 050000)

腎細(xì)胞癌是最常見的腎惡性腫瘤，在40歲以上的人群中高發(fā)，其中男性患病比例高于女性[1-2]。腎細(xì)胞癌主要來源于腎小管上皮細(xì)胞，腎下極、腎上極是其易發(fā)部位，腎細(xì)胞癌患者典型臨床特征為全程無痛性血尿，但因分型的差異，例如病灶直徑等于或小于3cm的小腎細(xì)胞癌患者無明顯臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)一步采用輔助檢查進(jìn)行檢查、確診[3-4]。目前臨床對于腎細(xì)胞癌的檢出常用檢查方法為影像學(xué)，本研究收集了64例腎細(xì)胞癌患者臨床資料，包括多種少見及新分類亞型，對應(yīng)新的病理分型，觀察并分析了MRI、CT影像學(xué)表現(xiàn)，為提高診斷準(zhǔn)確率提供相關(guān)可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年1月至2019年1月收治的腎細(xì)胞癌患者64例，其中女性患者26例，男性患者38例；年齡26～77歲，平均年齡(55.96±4.16)歲。36例患者均以肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，雙下肢無力者14例，不明原因腹痛5例，無明顯不適而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并無其他嚴(yán)重疾??；肝腎功能正常；影像學(xué)資料和病理資料完整；具有較好的依從性；患者簽署知情同意書；進(jìn)行MRI、MSCT檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或并發(fā)肝、腎衰竭疾病患者；受到外傷引發(fā)劇烈疼痛者；溝通障礙或存在精神疾病者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查儀器采用采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT，檢查患者身上是否有金屬飾物，如果有需要患者將其全部取下，以免影響掃描結(jié)果?；颊咂教捎趻呙璐玻氪卜绞剑合茸愫箢^，掃描范圍：中下腹，參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流220mA，掃描層厚5mm，準(zhǔn)直16×0.75mm，矩陣512×512，平掃完成之后采用高壓注射器，于患者正中肘靜脈注射優(yōu)維顯(300mg(Ⅰ)/mL)，注射速度3～5mL/s，20～30s腎皮髓質(zhì)期掃描，60s左右開始實(shí)質(zhì)期掃描，120s后行排泄期掃描。1.2.2 MRI檢查 使用德國Siemens 1.5T MR掃描儀，TSE序列，放置體部多通道相控陣列線圈，受檢者排空大小便，檢查前1h飲400mL水，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，仰臥位，行自旋回波 T1WI、T2WI序列常規(guī)橫、冠、矢狀位及T1WI抑脂序列掃描，TR 145ms，TE 4.1ms，掃描層厚5mm，DWI取b值為700s/mm2掃描，于患者正中肘靜脈注射釓噴酸葡胺(0.2mL/kg)行三期橫斷位T1WI增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析及觀察指標(biāo)掃描完成后，所有患者M(jìn)SCT及MRI圖像均由兩名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，得出結(jié)果均經(jīng)2位資深醫(yī)師進(jìn)行共同討論，當(dāng)醫(yī)師持不同意見時(shí)，最終結(jié)論以共同討論結(jié)果為準(zhǔn)。觀察不同亞型腎細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)，包括病灶位置、直徑、密度及信號特點(diǎn)、強(qiáng)化方式、局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64例腎細(xì)胞癌患者臨床資料情況以2004年版《世界衛(wèi)生組織分類泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤》為基礎(chǔ)，本研究依據(jù)2016年版[5]，進(jìn)行了病理分型，64例患者中，透明細(xì)胞癌37例(57.81%)，嫌色細(xì)胞癌15例(23.43%)，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例(9.37%)，肉瘤樣腎癌2例(3.12%)，黏液性小管狀和梭形腎細(xì)胞癌1例(1.56%)，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌1例(1.56%)，雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腎癌2例(3.12%)。

2.2 不同病理亞型腎細(xì)胞癌MRI及MSCT影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 透明細(xì)胞癌 37例透明細(xì)胞癌患者病灶區(qū)域大小存在差異性，MSCT平掃中多數(shù)患者呈現(xiàn)等密度影，強(qiáng)化不均勻(圖1～2)。MRI掃描T1WI序列中，多數(shù)患者表現(xiàn)為等信號，僅7例患者表現(xiàn)為稍低信號；于T2WI序列上，呈現(xiàn)稍高信號者15例，等信號者12例；37例患者均在DWI序列中出現(xiàn)不均勻等高信號，早期強(qiáng)化均勻，中晚期呈現(xiàn)逐漸降低。

圖1～2 MSCT平掃可見患者右腎實(shí)性腫塊，呈等密度影。增強(qiáng)后，腫瘤強(qiáng)化不均勻。術(shù)后病理結(jié)果回示：(右腎)透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、腎周脂肪未見侵犯、侵犯腎竇脂肪及脈管壁、輸尿管斷端及血管斷端。圖3～4 MSCT平掃可見患者右腎實(shí)性腫塊，密度不均勻。增強(qiáng)后可見腫塊呈均勻強(qiáng)化。病理結(jié)果：乳頭狀腎細(xì)胞癌，局灶為透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman分級Ⅱ-Ⅲ級

2.2.2 嫌色細(xì)胞癌 MSCT平掃中，15例嫌色細(xì)胞癌CT值23～35HU，動態(tài)增強(qiáng)皮髓交界期平均CT值為44HU，實(shí)質(zhì)期平均CT值為54HU。于MRI圖像中，T1WI序列中，嫌色細(xì)胞癌為稍低信號，T2WI為稍高信號，中心輪輻瘢痕者6例，瘢痕T1WI為低信號，T2WI為明顯高信號，強(qiáng)化均勻。2.2.3 乳頭狀腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌在MSCT呈等密度，增強(qiáng)后呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化(圖3～4)，出現(xiàn)囊變者2例，鈣化3例，未見腎靜脈和下腔靜脈癌栓見。T1WI上呈稍低信號，T2WI為稍高信號，增強(qiáng)過程中持續(xù)性較均勻強(qiáng)化，少數(shù)患者后期可見假包膜征。

2.2.4 雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腎癌 CT平掃呈等、稍低密度，皮髓質(zhì)期CT值56HU，病灶內(nèi)可見明顯血管樣強(qiáng)化，強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化區(qū)域呈現(xiàn)稍高密度。

2.2.5 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌 病灶位于右腎，病灶最大直徑4.25cm，外觀呈現(xiàn)類圓形，邊緣模糊，平掃等、稍高密度，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯。

2.2.6 黏液性小管狀和梭形腎細(xì)胞癌 MSCT平掃密度均勻，CT值20HU，病灶內(nèi)未見明顯鈣化，增強(qiáng)方式為進(jìn)行性輕-中度強(qiáng)化，未見腎靜脈受侵。T1WI呈稍低信號，T2WI稍高信號，于DWI序列中病灶區(qū)域出現(xiàn)環(huán)形高信號，增強(qiáng)掃描后出現(xiàn)延遲性輕度強(qiáng)化。

2.2.7 肉瘤樣腎癌 1例MSCT平掃肉瘤樣腎癌呈等、稍高密度，三期增強(qiáng)掃描中，強(qiáng)化特征為不均勻強(qiáng)化。T1WI序列為等信號，T2WI稍高信號，可見以“條帶樣”強(qiáng)化。

3 討論

腎細(xì)胞癌起源于腎實(shí)質(zhì)部原小管上皮系統(tǒng)，其發(fā)病率約占腎惡性腫瘤的80%～90%，事實(shí)上，起源于泌尿小管不同部位的亞型也屬于腎細(xì)胞癌[6]。在既往流行病學(xué)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌發(fā)病率存在地區(qū)差異性，發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高于落后地區(qū)，21世紀(jì)初我國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心資料顯示我國腎細(xì)胞癌發(fā)病率和死亡率表現(xiàn)為上升趨勢，其中男性患者比例高于女性[7-8]。從預(yù)后生存率統(tǒng)計(jì)分析中可知腎細(xì)胞癌發(fā)生副瘤綜合征的比例高達(dá)37.8%[9]，高血壓、貧血、肝功能異常等體征的出現(xiàn)影響患者現(xiàn)生活質(zhì)量水平，對于無明顯臨床表現(xiàn)者，就診后預(yù)后多數(shù)較差。雖然目前通過臨床表現(xiàn)可對患者進(jìn)行初步診斷，但醫(yī)生無法憑經(jīng)驗(yàn)無法進(jìn)行有效確診，需要輔助影像學(xué)檢查[10]。

腎細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)來源于其病理疾病，不同病理類型其影像學(xué)征象有一定區(qū)別。臨床對于腎細(xì)胞癌的分類較為細(xì)致，以2004年版《世界衛(wèi)生組織分類泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤》為基礎(chǔ)，本研究依據(jù)2016年版進(jìn)行了病理分型，其區(qū)別在于2016年版加入了加入了5種腎細(xì)胞癌亞型以及4種尚未充分認(rèn)識(臨時(shí)命名)的腎腫瘤類型[11-12]。在64例腎細(xì)胞癌患者中，透明細(xì)胞癌占比最高，為57.81%，其次為嫌色細(xì)胞癌23.43%、乳頭狀腎細(xì)胞癌9.37%。透明細(xì)胞癌多發(fā)生于腎皮質(zhì)，手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)患者常合并囊變、壞死及鈣化，MSCT平掃中病灶區(qū)為等密度影，強(qiáng)化不均勻，MRI早期強(qiáng)化均勻，中晚期呈現(xiàn)逐漸降低，這為典型“速升速降”的表現(xiàn)，其產(chǎn)生原因與癌細(xì)胞侵犯管壁造成管腔變窄，增強(qiáng)對比劑灌注降低有關(guān)[13]。嫌色細(xì)胞癌患者臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，但預(yù)后生存率較高，因兩者均可發(fā)現(xiàn)出血、鈣化，影像學(xué)診斷中格外需要與透明細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷，嫌色細(xì)胞癌增強(qiáng)皮髓交界期平均CT值為44HU，至實(shí)質(zhì)期CT值逐漸上升，于MRI圖像中還可見中心輪輻瘢痕，腫瘤體積越大者出現(xiàn)輪輻瘢痕率越高，可根據(jù)該征象進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)可做增強(qiáng)曲線進(jìn)行對比，例如乳頭狀腎細(xì)胞癌對比劑進(jìn)入腎間質(zhì)中少，對比劑流速緩慢，影像學(xué)強(qiáng)化程度則表現(xiàn)不明顯，但持續(xù)時(shí)間長于其他亞型[14]。

肉瘤樣腎癌、黏液性小管狀和梭形腎細(xì)胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌及雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腎癌均為臨床罕見亞型，MRI及MSCT平掃無法提供鑒別診斷信息，主要依靠增強(qiáng)掃描，姜宏寧等[15]認(rèn)為，黏液性小管狀及梭形腎細(xì)胞癌強(qiáng)化方式與血管瘤類似，都呈現(xiàn)為“先周邊，后中央”特點(diǎn)，與本研究DWI序列中病灶區(qū)域出現(xiàn)環(huán)形高信號強(qiáng)化方式相似，但因臨床病理研究較少，無法深入探討其具體形成原因。Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的需要聯(lián)合臨床資料進(jìn)行診斷，此亞型多發(fā)生于青少年，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)TFE3融合蛋白，因腫瘤的生長速度過快，MSCT特征主要為鈣化、壞死率高。既往研究認(rèn)為雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腎癌是腎癌的一種惰性亞型，在具備嗜酸細(xì)胞腺瘤的基礎(chǔ)上也存在嫌色細(xì)胞癌組織學(xué)形態(tài)，目前有研究提出該亞型預(yù)后較佳，因腫瘤內(nèi)后壁存在血管分布，病灶內(nèi)于增強(qiáng)掃描中可見明顯血管樣強(qiáng)化。

綜上所述，腎細(xì)胞癌亞型多，且各類亞型病理學(xué)特點(diǎn)較為多樣化，采用MRI及MSCT掃描可有效顯示不同病理亞型腎細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)，可為臨床準(zhǔn)確診斷提高可靠影像學(xué)資料。