謝錦蘭

廣西梧州市工人醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院)磁共振室 (廣西 梧州 543000)

剖宮產(chǎn)切口憩室(cesarean section incision diverticulum，CSD)是一種子宮切口瘢痕缺陷疾病[1]，機(jī)制是剖宮產(chǎn)后子宮切口由于愈合缺陷導(dǎo)致切口處與宮腔相通的一個凹陷，會引起性交后出血、經(jīng)期延長，甚至導(dǎo)致不孕[2]。有文獻(xiàn)報道，未經(jīng)處理剖宮產(chǎn)后子宮憩室再次妊娠后常發(fā)生子宮破裂、切口妊娠大出血，極不利于母嬰安全[3]。目前關(guān)于CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，選擇合理的輔助檢查方法是提高剖宮產(chǎn)后子宮憩室準(zhǔn)確率、減少再次妊娠子宮破裂風(fēng)險的有效途徑。陰道超聲是檢查宮腔類疾病重要方法[4]，具有較好的靈敏度、特異度。磁共振成像(MRI)能對深子宮肌壁的厚度進(jìn)行測量，且測量結(jié)果及圖像不受陰道影響，但對CSD的診斷價值尚未完全明確。因此本文選取醫(yī)院2013年至2019年10月收治的疑似CSD患者作為研究對象，分析超聲聯(lián)合MRI對剖宮產(chǎn)后子宮憩室的診斷價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2013年至2019年10月收治的疑似CSD患者40例，年齡21～39歲，平均年齡(31.57±2.84)歲，體重57～89kg，平均體重(68.59±4.74)kg。剖宮產(chǎn)術(shù)前經(jīng)期5～9d，平均術(shù)前經(jīng)期(6.98±1.07)d，術(shù)后經(jīng)期10～29d，平均術(shù)后經(jīng)期(16.97±4.59)d。初次生產(chǎn)24例，再次生產(chǎn)16例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于剖宮產(chǎn)后子宮憩室相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受CSD術(shù)治療的患者；知情同意；自愿參加；對造影劑不過敏患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性宮頸類疾病患者；腹腔或盆腔嚴(yán)重感染患者；精神性疾病患者；認(rèn)知功能障礙患者；惡性腫瘤患者；免疫功能嚴(yán)重紊亂患者；ICU患者；妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法患者先接受陰道超聲檢查，選擇日本日立HITACHI Avis L陰道彩超及配套的探頭。檢查前指導(dǎo)患者排空膀胱并選擇膀胱截石位，經(jīng)陰道置入超聲探頭，探頭頻率設(shè)置為4～8MHz，行常規(guī)縱切、橫切面檢查，觀察子宮下段回聲情況、子宮大小、宮內(nèi)積液、CSD大小、形態(tài)及異常聲像等，分析引起CSD原因。MRI檢查：采用美國GE的3.0T磁共振檢查儀，8通道體部線圈。仰臥位足先進(jìn)，進(jìn)行常規(guī)掃描，橫軸位完成T1、T2掃描，層厚=5mm，間隔設(shè)定=2mm。矢狀位進(jìn)行T2掃描，層厚=4mm，間隔設(shè)定=1mm。然后開始矢狀位T2CUBE序列掃描，層厚=3.2mm，間隔=1.6mm。注射對比劑后進(jìn)行T1增強掃描。測量CSD大小、深度。

宮腔鏡檢查：所有患者接受宮腔鏡檢查，指導(dǎo)患者排空膀胱，將宮腔鏡經(jīng)陰道置入，仔細(xì)觀察患者子宮情況，包括子宮憩室位置、寬度等。

1.3 圖像處理所得圖像由2名診斷專業(yè)人員采用雙盲法進(jìn)行閱片，以宮腔鏡檢查結(jié)果作為CSD參考標(biāo)準(zhǔn)。將影像結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本文所有研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 28.00軟件處理，年齡、體重、月經(jīng)天數(shù)、CSD長度、深度、寬度、肌層厚度以(±s)形式表示，采用F檢驗；陽性率、陰性率、敏感度、特異度等使用(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI診斷CSD陽性、陰性情況比較經(jīng)宮腔鏡檢查40例患者中有36例患者為CSD，4例誤診。超聲、MRI、聯(lián)合診斷CSD陽性率、陰性率差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。陽性率由高到低依次是聯(lián)合診斷、MRI、超聲，陰性率由高到低依次是超聲、MRI、聯(lián)合診斷，見表1。

表1 超聲、MRI診斷CSD陽性、陰性情況比較[n(%)]

2.2 超聲、MRI獲取CSD長度、深度、寬度、肌層厚度比較超聲、MRI、聯(lián)合診斷獲取CSD長度、深度、寬度、子宮肌層厚度差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 超聲、MRI獲取CSD長度、深度、寬度、肌層厚度比較(±s, mm)

表2 超聲、MRI獲取CSD長度、深度、寬度、肌層厚度比較(±s, mm)

方法 n CSD長度 CSD深度 CSD寬度 子宮肌層厚度超聲 31 7.54±1.69 11.76±1.66 8.87±1.15 2.51±0.21 MRI 34 9.57±1.51 16.58±1.62 7.21±1.12 2.58±0.29聯(lián)合診斷 36 9.87±1.56 15.87±1.63 7.84±1.16 2.81±0.24 F 32.591 56.287 26.597 36.207 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 超聲、MRI診斷CSD敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較超聲、MRI、聯(lián)合診斷敏感度、特異度差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值由高到低依次是聯(lián)合診斷、MRI、超聲，見表3。

表3 超聲、MRI診斷CSD敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較(%)

2.4 特征分析陰道超聲特征：31例CSD患者主要表現(xiàn)為子宮壁下段剖宮產(chǎn)切口處凸向肌層或漿膜層暗區(qū)，長度5～12mm，寬度3～6mm，其中23例與宮腔相通。10例患者子宮下段瘢痕處可見類三角形狀缺損，有較薄肌壁及內(nèi)膜。陰道超聲顯示暗區(qū)內(nèi)及周圍未見明顯的血流信號，邊界清晰，見圖1。

MRI特征：34例患者CSD形態(tài)較明確，分別為半圓形或半橢圓性、三角形，其中31例患者均出現(xiàn)異常子宮出血。無出血患者的CSD形態(tài)為半圓形。CSD位置在子宮下段、子宮峽部、宮頸內(nèi)口。具體見圖2～圖3。

圖1 子宮瘢痕部位見憩室，表現(xiàn)為液性暗區(qū)。圖2 子宮下段瘢痕憩室呈囊袋狀突起。圖3 子宮下段瘢痕憩室呈小囊狀突起。

3 討論

最近幾年我國剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致CSD發(fā)病率上升[6]。CSD病變主要在子宮下段，其次是宮頸上段。其病灶部位主要受到原剖宮產(chǎn)切口部位、臨產(chǎn)、宮頸口擴(kuò)張、縮短等因素影響[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后容易形成CSD主要原因有以下幾點：⑴子宮內(nèi)膜切口異位現(xiàn)象，子宮壓力增加，從而導(dǎo)致宮頸破裂，進(jìn)而形成CSD[8]。⑵宮頸邊緣薄且長，宮體邊緣較厚且短。剖宮產(chǎn)切口在子宮下段時會出現(xiàn)切口兩端厚度不一致[9]，從而導(dǎo)致收縮力不同，進(jìn)而引發(fā)CSD。⑶子宮切口感染導(dǎo)致切口愈合不良，形成CSD。目前關(guān)于CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，臨床建議排除內(nèi)分泌因素后仔細(xì)分析病因[10]，從而選擇合理的輔助檢查方法。陰道超聲是檢查CSD常用方法。于曉蘭等[11]使用陰道超聲檢查CSD患者發(fā)現(xiàn)，其中50%的患者病位在子宮下段，形態(tài)為三角形缺損狀。傅柳陶等[12]發(fā)現(xiàn)CSD超聲圖像有“斷裂現(xiàn)象”，即漿膜層表面連續(xù)但肌層不連續(xù)。陳珊珊等[13]認(rèn)為引導(dǎo)超聲在診斷CSD形態(tài)及部位上有價值，但診斷結(jié)果容易受陰道血流、囊腫物的影響，容易出現(xiàn)假陽性、假陰性。MRI與傳統(tǒng)診斷方法如子宮輸卵管造影術(shù)、陰道超聲相比在獲取CSD深度、寬度、形態(tài)大小上的效果較好。張潔等[14]發(fā)現(xiàn)，MRI能夠直觀顯示CSD大小，且圖像效果較好，有利于臨床診斷。另有研究結(jié)果證實，MRI圖像不受子宮收縮、陰道血流的影響，有利于診斷及鑒別CSD。

本研究結(jié)果顯示，超聲聯(lián)合MRI診斷CSD陽性率最高，超聲聯(lián)合MRI能明顯提升CSD準(zhǔn)確性，有利于減少誤診及漏診。超聲聯(lián)合MRI獲取CSD長度、深度、寬度、子宮肌層厚度情況較佳，這與MRI注射對比劑導(dǎo)致CSD長度、深度、寬度、肌層厚度顯像更加清晰有關(guān)。超聲聯(lián)合MRI診斷在明確CSD病因上更有價值。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的敏感度、特異度陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值最高，說明超聲聯(lián)合MRI在診斷CSD上有較高的臨床應(yīng)用價值。這可能與超聲在CSD患者月經(jīng)期間的診斷難度較大而MRI診斷不受月經(jīng)影響有關(guān)。MRI增強造影會提高CSD顯示率，從而提高CSD檢查的有效性，減少誤診及漏診。

綜上所述，超聲聯(lián)合3.0T磁共振不僅能較好地獲取剖宮產(chǎn)后子宮憩室深度、寬度等，還能明顯提升剖宮產(chǎn)后子宮憩室診斷價值，減少誤診、漏診率，有利于臨床治療。