李 倩 賈紅娥 常 貝 邱 云

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (陜西 延安 716000)2.吳起縣醫(yī)院超聲科 (陜西 延安 716000)3.西安高新醫(yī)院超聲科 (陜西 西安 710000)

卵巢癌死亡率占各類婦科腫瘤的首位，但該腫瘤早期無明顯特征性癥狀，較易被忽視，70%左右的患者入院時則已發(fā)展為中晚期，腫瘤擴散到盆腹腔，增加臨床治療難度[1]?，F(xiàn)臨床針對卵巢腫瘤的治療方法較多，以手術(shù)聯(lián)合化療為主，而不同分期對擬定治療方案及判斷預(yù)后的指導(dǎo)均有重要意義。影像學(xué)診斷卵巢腫瘤的技術(shù)中電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及常規(guī)超聲的使用較為廣泛，其中多層螺旋CT掃描范圍廣，可清楚觀察到患者腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于臨床早期篩查[2]。而隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲造影(three-dimensional contrast-enhanced use of B-mode ultrasound，3D-CEUS)的使用亦得到一定認可，兩種診斷方式各有優(yōu)勢[3]?；诖?，本研究通過回顧性分析80例疑似卵巢腫瘤患者的臨床資料，以探究兩種診斷方式在卵巢腫塊定性診斷及治療方案指導(dǎo)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2019年12月間收治80例疑為卵巢腫瘤患者臨床資料。

納入標準：所有患者均獲得病理結(jié)果，術(shù)前均行3D-CEUS及多層螺旋CT檢查；有腹部腫塊、下腹沉墜、有囊性感、腹脹、便秘等臨床表現(xiàn)；該研究已經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者對研究知情，并簽署知情同意書；術(shù)前未接受其他輔助治療者。排除標準：伴有其他良惡性腫瘤者；臨床資料不完整者；術(shù)前未記錄清掃淋巴結(jié)編號。80例患者年齡45歲～76歲，平均年齡(51.24±6.57)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術(shù)前行3D-CEUS及多層螺旋CT檢查，接受檢查前1d晚上囑咐患者飲食清淡，禁食10h，并飲用純凈水充盈膀胱。多層螺旋CT：采用西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Defintion AS64型64層螺旋CT機，設(shè)置參數(shù)：電壓120kV，電流250～350mAs，矩陣為512×512，層厚及層間距均為5.0mm，患者采取仰臥位，平掃和全盆腔掃描，增強掃描采用100ml的造影劑以3mL/s的速度進行。3D-CEUS：采取仰臥位，通過GE Voluson E8(美國GE公司)彩超儀器，探頭頻率為8～15MHz，進行盆腔掃查，先在二維圖像下觀察其腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化情況、腫塊邊界等，隨后使用彩色多普勒超聲技術(shù)，觀察其局部血流狀態(tài)及信號分布，將圖像中血流信號最為豐富的區(qū)域作為觀察區(qū)，由肘前靜脈注射造影劑2.5mL，再注射生理鹽水5mL，開啟動態(tài)超聲造影模式，觀并記錄10min內(nèi)造影劑形成的微泡在病灶局部的走形與增強方式等情況，每10s采集1次圖像。

1.2.2 圖像分析方法 由兩名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師及放射科醫(yī)師對3D-CEUS及多層螺旋CT檢查圖像給予分析，根據(jù)腫瘤大小、囊性病變與否、侵入周圍器官組織情況等信息綜合評估其良惡性，聯(lián)合檢查結(jié)果中一名醫(yī)師判定為惡性則為惡性，量化分析通過儀器自帶的時間-強度曲線實現(xiàn)，計算其相關(guān)參數(shù)[達到時間(arrival time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)、增強強度(enhancedIntensity，EI)]。

1.3 病理分期參考2018年美國癌癥聯(lián)合委員會聯(lián)合國際抗癌聯(lián)盟(American Joint Committeeon Cancer-International Union Against Cancer，AJCC-UICC)發(fā)布的評估方案[4]，具體如下：(1)原位癌，僅存在于上皮內(nèi)，提示0期；(2)病灶僅存在于黏膜下，提示Ⅰ期；(3)固有肌層已被侵犯，提示Ⅱ期；(4)肌層和漿膜層已被穿過，或無腹膜的結(jié)直腸旁組織已被侵犯，但尚無轉(zhuǎn)移，提示Ⅲ期；(5)穿透腹膜臟層已被穿透，且已向遠處轉(zhuǎn)移，提示Ⅳ期。其中Ⅰ期為早期，Ⅱ期-Ⅲ期為中期，Ⅳ期為晚期。

1.4 觀察指標以病理檢查結(jié)果為“金標準”，比較3D-CEUS和多層螺旋CT分別診斷及聯(lián)合診斷對良惡性卵巢腫瘤的應(yīng)用價值，計算靈敏度、特異度、準確率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，記錄其影像學(xué)表現(xiàn)，并通過測定良性腫瘤組與惡性腫瘤組在該影像學(xué)檢查中的相關(guān)參數(shù)(AT、TTP、EI)，評估其與卵巢癌分期的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法計量數(shù)據(jù)用(±s)表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計學(xué)有意義的結(jié)果進一步采用SNK-q檢驗；相關(guān)性采用Spearman分析法，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-CEUS和多層螺旋CT檢查結(jié)果比較病理檢查結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤51例，良性腫瘤29例。3D-CEUS結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤49例，良性腫瘤31例，多層螺旋CT結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤49例，良性腫瘤31例，見表1。3D-CEUS及多層螺旋CT診斷卵巢腫瘤的靈敏度、特異度、準確率、陰性和陽性預(yù)測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準確率、陰性和陽性預(yù)測值均明顯高于單獨3D-CEUS及單獨多層螺旋CT檢查(P＜0.05)，見表2。

表1 3D-CEUS和多層螺旋CT診斷良、惡性卵巢腫瘤結(jié)果(n)

表2 兩種影像學(xué)檢查的靈敏度、特異度、準確率和陽性陰性預(yù)測值(%)

2.2 3D-CEUS檢查結(jié)果31例患者其良性腫瘤多為實性成分，圖像可見豐富的血流信號，血管走形較為規(guī)整，腫瘤內(nèi)部無造影，而以囊性為主要成分的病灶，其血流信號多不顯示(圖1)，造影可見囊壁不等增厚；49例患者惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，以實性為主的病灶內(nèi)部回聲不均勻，以囊性為主的病灶可見乳頭狀光帶(圖2)。

圖1 女性，35歲，病理確診為卵巢纖維上皮瘤，腫塊實質(zhì)性回聲表現(xiàn)為低回聲，囊性無回聲區(qū)內(nèi)存在細小的低回聲分隔，血流顯像提示腫瘤內(nèi)部血流不豐富，實性成分存在廣泛鈣化。圖2 女性，56歲，病理確診為卵巢惡性腫瘤，病灶內(nèi)部回聲雜亂，包塊中含有大量乳頭狀結(jié)構(gòu)。圖3 女性，42歲，病理確診為卵巢惡性腫瘤，CT檢查可見右側(cè)卵巢黏液性囊腺癌，其囊壁增厚3mm。圖4 女性，47歲，病理確診為卵巢顆粒細胞瘤，CT平掃呈等密度，內(nèi)部密度較均勻，腫瘤分界清楚，增強掃描見腫塊血供豐富，呈不均勻明顯強化。

2.3 多層螺旋CT檢查結(jié)果31例患者其良性腫瘤形態(tài)多為圓形或類圓形，與周圍組織分離界限較清，以囊性多見，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，增強掃描可無強化，其中腫塊較大的病灶存在低密度壞死區(qū)。49例患者惡性腫瘤邊緣呈現(xiàn)“分葉征”，以實性為主，掃描增強后腫瘤邊緣有明顯強化，囊性成分增強后無明顯強化，其囊壁可不同程度增厚(圖3)，腫瘤血管增粗7例，鈣化病灶出現(xiàn)19例，因受到擠壓周圍臟器出現(xiàn)移位(圖4)。

2.4 3D-CEUS檢查相關(guān)參數(shù)指標比較病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，惡性腫瘤中Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期21例，Ⅳ期11例，經(jīng)檢查，早期組、中期組及晚期組患者組間AT、TTP、EI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 3D-CEUS檢查相關(guān)參數(shù)指標比較

2.5 相關(guān)性分析經(jīng)Spearman等級相關(guān)分析，AT、TTP與臨床分期具有負相關(guān)性(r=-0.526，-0.537，P＜0.05)，而EI與臨床分期具有正相關(guān)性(r=0.759，P＜0.05)。

3 討論

卵巢腫瘤在臨床上可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，考慮其早期特征不明顯，患者入院后多已發(fā)展為中晚期，而惡性卵巢腫瘤臨床公認致死率最高，危及其生命安全[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠較好地提高患者遠期生存率。在過去10年里，臨床診斷卵巢腫瘤主要通過超聲成像或CT技術(shù)進行診斷，其中超聲檢查在評價腫瘤縱斷面及橫斷面方面具有理想優(yōu)勢，但既往研究認為，常規(guī)超聲檢查中，腸道氣體的干擾以及超聲波的強度均會對影響卵巢腫瘤顯示，導(dǎo)致誤診或漏診等情況，且二維超聲對腫塊冠狀斷面的評估較為困難，因此臨床推廣具有一定的局限性[6]。而多層螺旋CT檢查受機體影響較小，不僅可以將腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和鈣化程度清晰地顯示出來，還可以反映腫瘤侵犯周圍組織情況，在臨床鑒別診斷卵巢良、惡性腫瘤具有理想應(yīng)用價值，且相對常規(guī)CT而言，多層螺旋CT索取的連續(xù)容量數(shù)據(jù)更多，進而提高病灶部位的診斷準確率，但該技術(shù)使用過程中會產(chǎn)生一定的偽影，且存在電離輻射，同樣具有一定局限[7-8]。

基于此背景，臨床為尋找科學(xué)合理的鑒別診斷方法已成為研究重點。本研究采取近年來發(fā)展較為迅速的3D-CEUS技術(shù)聯(lián)合CT的方式，以提高臨床診斷效能的同時，有利于為手術(shù)方法、區(qū)域、治療方案提高可靠數(shù)據(jù)支撐。本研究結(jié)果顯示，兩種技術(shù)分別檢查其診斷效能相當，均明顯差于聯(lián)合組，與劉舜輝等[9]的研究結(jié)果一致，分析原因，可能是因為聯(lián)合診斷將兩種診斷技術(shù)的優(yōu)點相結(jié)合，一方面發(fā)揮多層螺旋CT定位準確，可提供腫瘤囊實性特征，并通過增強掃描對感興趣區(qū)域內(nèi)的腫瘤血供狀態(tài)與強化程度等細微變化進行分析的優(yōu)勢，另一方面3D-CEUS技術(shù)結(jié)合三維超聲與超聲造影技術(shù)，不僅可全方位反應(yīng)腫塊形態(tài)，還可通過造影劑評估血管走形、形態(tài)等，進而提高臨床診斷準確率?？紤]惡性腫瘤其血流豐富，新生血管較多，且管壁缺乏平滑肌，造影劑可在短時間內(nèi)進入病灶區(qū)域，并呈現(xiàn)不規(guī)則走形，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)[10]。此外，聯(lián)合診斷后依舊存在誤診例數(shù)，考慮可能是因為卵巢腫瘤聲像圖過于復(fù)雜，常呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、邊緣不規(guī)則、并伴有一定鈣化，較易被誤診為惡性腫瘤，又或者惡性腫瘤早期未向周邊擴散，已被誤診為良性，臨床需結(jié)合其他生化指標等共同診斷，以提高準確率。

卵巢腫瘤大多都位處盆腔深部，因此患者早期所表現(xiàn)出的癥狀不具有明顯特異性，而晚期卵巢癌5年內(nèi)生存率僅有15%，且不同分期臨床治療方案不同，良性腫瘤預(yù)后較好。若能盡早發(fā)現(xiàn)，可采用單純手術(shù)治療即可恢復(fù)，而惡性腫瘤中診斷為Ⅰ期、Ⅱ期者則可在腹腔鏡下全面分期手術(shù)下進行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點，為針對中晚期惡性腫瘤患者，單純手術(shù)無法有效控制其病情發(fā)展，不僅應(yīng)考慮術(shù)前是否具有高危因素，還需結(jié)合化療進行多學(xué)科綜合治療，基于此，臨床分期對治療方案的選擇尤為重要[11-12]。本研究結(jié)果顯示，三維超聲技術(shù)不能直接對腫瘤進行分期診斷，但可通過相關(guān)參數(shù)進行病情嚴重程度評估，具有一定相關(guān)性。

綜上所述，3D-CEUS技術(shù)聯(lián)合多層螺旋CT在卵巢腫瘤良惡性診斷中均具有一定價值，且還可通過測量AT、TT、EI等值輔助判斷其惡性程度，有利于臨床制定最佳治療方案。